04/06/2012 II N=868 III N=551 IV N=144 I N=223

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1 XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Prevenção do risco cardiovascular da DPOC Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP Depressão SAHOS ACV Alterações Cognitivas Neoplasias Hipertensão Arterial Hipertensão Pulmonar Síndrome Metabólica Disfunção Muscular TEP Diabetes Cardiopatia Isquêmica Insuficiência Cardíaca DRGE Anemia Poliglobulia Caquexia Disfunção Sexual Osteoporose Comorbilidades por Etapa GOLD Todas as comorbidades Comorbidades cardiovasculares I N=223 II N=868 III N=551 IV N=144 2,2 ± 1,7 2,1 ± 1,7 1,9 ± 1,5 2,1 ± 1,6,8 ±,9,9 ± 1, 1, ± 1,1,9 ± 1,1 A maioriados pac. comdpoc da atençãoprimáriatem comorbidades Metadedas comorbidadesestá associadaa risco cardiovascular. (Estudo ECLIPSE) Jones et al. Respiratory Medicine 211 1

2 Causasde morte na DPOC (índice por1. pessoas-anos anos) Normal Restritivo GOLD GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3/ DPOC DCV Câncer pulm. Outra Mannino et al, Resp Med, 26; 1: Risco Cardiovascular Fatores associados FATORES MECÂNICOS Hiperinsuflação Pulmonar Redução enchimento diastólico ( ICC ) FATORES INFLAMATÓRIOS Síndrome metabólica Sindrome coronariana SEDENTARISMO Precoce Fator de risco associado Hiperinsuflaçãoe e repercussões cardíacas Redução enchimento diastólico Hipoxemia Redução de Atividades 2

3 Maior enfisema Menor enchimento diastólico Menor débito cardíaco Sobreposição entre DPOC e Insuficiência Cardíaca ICC DPOC 25 a 35 % Rutten FH. Eur J Heart Fail 26;8:76-11 Sobrevida na DPOC: Valor da CI/CPT Segmentode 5 anos 1,,8 Cumulative Survival,6,4 Log rank p<.1 IC/TLC>.25 CI/CPT >25%,2 IC/TLC<.25 o Censored CI/CPT < 25%, Casanova et.al. Am J Respir Crit care Med. 25: 171:591 3

4 DPOC Doença Inflamatória Sistêmica Inflamação Pulmonar A inflamaçãoe o riscocardiovascular cardiovascular na DPOC Inflamação Pulmonar Crônica Aguda TNF-α Proteína C Reativa Instabilidade Autonômica Arritmias IL-6 Fibrinogênio GM-CSF Neutrófilos Aterosclerose Progressiva Coagulação Inflamação GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos Rennard. Proc Am Thorac Soc. 25;2:94-1. Aterosclerose na DPOC Estria graxa Lesão intermediária Desestabilização da placa Ruptura de placa IL 1 IL6 IL18 MCP-1 TNFα ICAM svcam sseletinas PCR Lp-PLA2 IL18 oxldl Lp-PLA2 MPO MMPs PCR Fibrinogenio P-seletinas Homocisteina PCR 4

5 Aterosclerose subclínica Velocidade de pulsação aortica (mm/sec) P<.1 Rigidez arterial em pacientes com DPOC COPD DPOC Patients (n=75) Control Controles Subjects (n=42) Sabit R, et al. Am J RespirCritCare Med. 27;175:1259 Correlação entre rigidez da parede arterial ( velocidade da onda de pulso PWV) e grau de enfisema Pulse Wave Velocity (m/s) r=.48 P<.5 Meaum et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 21;21: Emphysema Severity (Pixel Index 91) 5

6 ACh BK Ca 2+ SNP DPOC Inflamação sistêmica Estresse Oxidativo Endotelio [Ca 2+ ] enos Relaxamento sgc NO Músculo Liso cgmp GTP A redução da resposta vasodilatadora redução do óxido e ação de fatores advindos do estresse oxidativo Exacerbações repetidas diminuem a probabilidade de sobreviver 1. Probabilidade de sobreviver Sem exacerbação P< exacerbações P= exacerbações Tempo (meses) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 25;64:

7 A DPOC Aumento do Sedentarismo Passos por dia 12, 1, 8, 6, 4, 2, BC I II III IV Estágio de GOLD Watz et al. Eur Respir J 29 DPOC e Síndrome Metabólica Tabagismo Sedentarismo Alterações vasculares Síndrome metabólica Inflamação Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona 7

8 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidades Todos os Pts (n=78) DPOC/ Diabetes asma (n = 117) (n = 76) DVP (n = 51) Amiodarona (n = 192) FC <7 bpm (n = 91) Tolerado Não tolerado Krun et al. ACC FEV/ 2 8

9 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona EstudoUPLIFT -TIOTRÓPIO 6 mil pacientes-4 anos Estudo Uplift (tiotrópio 4 anos): Incidência de EAS n=2986 Controle n=36 Risco Relativo (Tio/Con) 95% CI Eventos Cardíacos ,.98 * Angina , 2.26 Fibrilação atrial , 1.33 Insuficiência cardíaca , 1.87 ICC ,.96 * Doença coronariana , 1.1 Infarto do miocárido ,.99 * Eventos Respiratórios ,.92 * Bronquite , 1.98 Exacerbação de DPOC ,.94 * Dispnéia ,.94 * Pneumonia , 1.11 Insuficiência respiratória ,.92 * N Engl J Med 28; 359:

10 O tiotrópio na melhorada tolerância ao exercício/ reabilitação Endurance (min) % Reabilitação * * 5.35 min (32%) 6.6 min (42%) *P< Semanas de tratamento Placebo Casaburi et al. Chest 25;127:89-17 Trial Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona BroncodilataçãoSustentadade 24h com Uma VezaoDia VEF1 24 h após medicação Dia 1 Sem. 2 Sem. 12 Sem. 26 Fogarty AJRRCM 29: 179: A4547 1

11 uma vez ao dia reduz exacerbações da DPOC em 52 semanas de tratamento Buhl et al AJRCCM 29; 179: A6185 ESTUDO INABLE HIPÓTESES está associado com melhora do tempo de endurance Melhora da capacidade de exercício Melhor resultado da reabilitação melhora a Capacidade Inspiratória no final do exercício Melhora da complacência dinâmica Redução da Hiperinsuflação promove broncodilatação Redução da Dispnéia Melhora na qualidade de vida INABLE-1: Melhorado tempo de endurance Placebo 3 µg 12 Exercise endurance time (mins) *** * Day 1 Week 3 O Donnell et al. (ATS poster) 21 (Study B2311) 11

12 INABLE-1: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA NO FINAL DO EXERCÍCIO Placebo 3 µg Capacidade Inspiratória final exercício L) ml * 28 ml ** Dia 1 semana 3 O Donnell et al. (ATS poster) 21 (Study B2311) INABLE-1: broncodilatação(vef1) *** Placebo 3 µg.2 ***.25 *** VEF1 de Repouso Dia 1 pós-dose Sem. 3 pré-dose Sem 3 pós-dose ***p<.1 O Donnell et al. (ATS poster) 21 (Study B2311) Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona 12

13 EstudoTORCH -SALMETEROL / FLUTICASONA 6 mil pacientes-3 anos Número médio de exacerbações/ano,8 REDUCCIÓN DE 43%,64*,52*,46* Placebo SALM FP SFC Tratamento Melhora do escore total do SGRQ (unidades) Placebo Tempo (semanas) SFC VEF1(mL) Redução da Probabilidade de óbito (%) REDUção DE 17,5% com SFC HR,825 p=,52 Placebo SFC Tempo até o óbito (semanas) Redução da Taxa de Progressão da DPOC Tempo (semanas) SFC Placebo Calverley PMA, et al. NEJM 27; 356(8): Celli, BR. et al. AJRCCM. 178: , 28 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona reduziu o nível de marcadores inflamatórios em amostras de escarro Leucócitos totais IL-8 Elastase Neutrofílica Placebo % alteração do número de luecócitos p=.23 % alteração dos mediadores inflamatórios p=.44 p=.28-4 Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 27;62;

14 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Salmeterol/ Fluticasona Reabilitação e estilode vida % mudançano tempo de % mudança na intensidade Caminhada diária Na caminhada diária meses 6 meses 3 meses 6 meses Reabilitação Capacidade física (TC6min/FQ) Sintomas durante AVD Autonomia Pitta et al. Chest 28; 134: Aumento da Sobrevida Cotes e Celli Eur Respir J 25; 26: 63 14

15 Conclusões A DPOC está associada à elevação do risco cardiovascular Estão associados à redução do risco : broncodilatação,antiinflamação, atividade física e reabilitação Cardiodeltive beta-blockers in patients with reactiveairway disease: a mata-analysis. Effects of treatment after use of β2-agonists on FEV1 for continued treatment studies.pp =P >PP =. Salpeter S R et al. Ann Intern Med 22;137: