NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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1 NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E? Carlos Mestre cmm.master@hotmail.com

2 DEFINIÇÃO A Insuficiência Cardíaca (IC) é: Uma síndrome clínica Ocorre devido a uma anomalia hereditária ou adquirida da estrutura cardíaca e/ou da sua função Caracterizada por sintomas clínicos (dispneia e fadiga) e sinais (edema e fervores) Leva a internamentos hospitalares frequentes, diminuição da qualidade de vida e uma expectativa de vida mais curta.

3 EPIDEMIOLOGIA A IC é um problema crescente em todo o mundo, com mais de 20 milhões de pessoas afectadas A prevalência geral da IC na população adulta nos países desenvolvidos é de 2% Aumenta com a idade, afectando 6-10% das pessoas com mais de 65 anos. Em Portugal varia entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e 16% acima dos 80 anos (EPICA)

4 CLASSIFICAÇÃO De acordo com a Função do Ventrículo Esquerdo (VE): IC com FE deprimida (IC sistólica) -- FE 40% IC com FE preservada (IC diastólica) Estudos epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente metade dos doentes que desenvolvem IC têm uma FE normal ou preservada (FE %)

5 CLASSIFICAÇÃO Classificação New York Heart Association Classe Funcional Classe I Classe II Classe III Classe IV Características Doente com doença cardíaca mas sem limitação da actividade física Doente com doença cardíaca e com ligeira limitação da actividade física Doente com doença cardíaca e com moderada limitação da actividade física. Sem sintomas em repouso Doente com doença cardíaca e com grave limitação da actividade física. Com sintomas em repouso

6 CLASSIFICAÇÃO Baseada na Progressão da Doença Estadio A B C Características Pessoas em risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença estrutural perceptível ou sintomas Doentes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à IC Doentes com lesão estrutural cardíaca e sintomas actuais ou pregressos de IC D Doentes com sintomas refractários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas ou cuidados paliativos

7 PROGNÓSTICO Apesar de muitos avanços na avaliação e gestão da IC, o desenvolvimento de IC sintomática ainda está associada a mau prognóstico Estudos de base comunitária indicam que: 30-40% dos doentes morrem dentro de 1 ano após o diagnóstico 60-70% morrem dentro de 5 anos A mortalidade ocorre principalmente por: Agravamento da IC Morte súbita (provavelmente devido a arritmia ventricular)

8 O QUE SE PODE FAZER? Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária Prevenção Quaternária

9 PREVENÇÃO PRIMÁRIA Protecção da saúde por meio de intervenções pessoais e comunitárias Reduzir a Incidência da doença, controlando as causas e os factores de risco

10 ETIOLOGIA IC IC com com FE FE preservada preservada Hipertrofia patológica Primária (Cardiomiopatia Hipertrófica) Secundária (Hipertensão) Envelhecimento Cardiomiopatia Restritiva Doenças infiltrativas (Amiloidose, Sarcoidose) Doenças de Armazenamento (Hemocromatose) Fibrose Doenças Endomiocárdicas

11 ETIOLOGIA Doença Arterial Coronária * Sobrecarga Crónica de Pressão * Hipertensão Valvulopatia Obstrutiva Sobrecarga Crónica de Volume Valvulopatia Regurgitante Shunt intracardíaco (esquerdo-direito) ou extracardíaco Cardiomiopatia Dilatada Não Isquémica Lesão induzida por drogas/tóxicos * Doença de Chagas IC com depressão da FE ( 40%)

12 ETIOLOGIA As condições que levam a um débito cardíaco elevado raramente são responsáveis pelo desenvolvimento de IC num coração normal Anemia Crónica Hipertiroidismo Shunt Arteriovenoso Sistémico Doenças nutricionais (beriberi) No entanto, na presença de doença cardíaca estrutural subjacente, estas condições podem levar a IC

13 ETIOLOGIA Nos países industrializados, a Doença Arterial Coronária (DAC) tornou-se a causa predominante em homens e mulheres e é responsável por 60-75% dos casos de IC A Hipertensão Arterial contribui para o desenvolvimento de IC em 75% dos doentes, incluindo a maioria dos doentes com DAC Em 20-30% dos casos de IC com FE deprimida, a base etiológica exacta não é conhecida

14 PREVENÇÃO PRIMÁRIA Factores de Risco Tabagismo (evicção) Álcool [No máximo 2 copos no Homem (20g/dia) e 1 copo na mulher (10g/dia)] Diabetes (Hb A1c 6,5% ou Individualizado) Dislipidémia (de acordo com o risco CV) Obesidade (IMC 25 Kg/m2; Obesidade central: homens-94cm e mulheres 80cm)

15 PREVENÇÃO PRIMÁRIA Factores de Risco Hipertensão Arterial (Geral 140/90 mmhg) Sedentarismo (Adultos saudáveis 2.5 a 5 h/semana exercicio físico aeróbio moderado ou 1 a 2,5 h/semana de exercício intenso) Doença valvular (Referenciação precoce para eventual tratamento antes do desenvolvimento de IC) Consumo de Substâncias Ilícitas (Evicção) Consumo de Sódio ( 5g/dia)

16 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Detecção e tratamento precoce das doenças Diagnóstico Tratamento

17 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diagnóstico de IC IC com FE reduzida requer 3 condições: 1. Sintomas típicos de IC 2. Sinais típicos de IC 3. FE do VE reduzida ( 40%) IC com FE preservada requer 4 condições: 1. Sintomas típicos de IC 2. Sinais típicos de IC 3. FE do VE normal ou apenas ligeiramente reduzida e VE não dilatado 4. Doença cardíaca estrutural relevante (hipertrofia do VE) e/ou disfunção diastólica

18 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diagnóstico de IC ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC) Ecocardiograma transtorácico (Classe I, Nível C) Avaliar estrutura e função cardíaca ECG com 12 derivações (Classe I, Nível C) Completamente normal torna improvável a IC sistólica

19 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diagnóstico de IC ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC) Análises sanguíneas (Classe I, Nível C) Hemograma Ionograma e Cálcio Ureia, Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada Enzimas hepáticas e Bilirrubinas Ferritina Função tiroideia

20 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diagnóstico de IC ECD em ambulatório Radiografia do Torax (Classe IIa, Nível C) Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro) Pode identificar congestão pulmonar/edema e cardiomegália Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C) Permite ponderar causas alternativas de dispneia Nível baixo torna a IC muito improvável (NT-proBNP < 125 pg/ml ou BNP < 35 pg/ml)

21 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Fisipatologia da IC Evento Index - Diminuição da capacidade contráctil Compensação a curto prazo Sintomas + Activação do SNS e SRAA Remodeling Progressão da doença a médio/ longo prazo

22 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC FE reduzida FE preservada Objectivos: Aliviar os sintomas e os sinais Evitar o internamento Melhorar a sobrevida

23 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Todos os doentes com IC sintomática (Classe II-IV da NYHA) FE 40% (Classe I, Nível A) ß-Bloqueante + IECA (ou ARA) FE 35% Antagonista dos Receptores de Mineralocorticóides (ARM) (Classe I, Nível A) Reduz o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura

24 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Antagonistas dos receptores da Angiotensina (ARA) (Classe I, Nível A) 1) Intolerância ao IECA (+B-Bloqueante +ARM) (ou) 2) Intolerância ao ARM (+B-Bloqueante +IECA) Reduz o risco de hospitalização por IC (1;2) e morte prematura (1)

25 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Ivabradina (1) (Classe IIa, Nível B) Ritmo sinusal FE 35% Frequência cardíaca em repouso 70 b.p.m. Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada (B-Bloqueante + IECA + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC

26 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Ivabradina (2) (Classe IIb, Nível C) Ritmo sinusal FE 35% Frequência cardíaca em repouso 70 b.p.m. Sem tolerância ao B-Bloqueante (+ IECA + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC

27 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Digoxina (1) (Classe IIb, Nível B) Ritmo sinusal Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada (B-Bloqueante + IECA + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC

28 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Digoxina (2) (Classe IIb, Nível B) Ritmo sinusal Sem tolerância ao B-Bloqueante (+ IECA + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC

29 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (1) (Classe IIb, Nível B) FE 45% e VE dilatado (ou FE 35%) Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada (B-Bloqueante + IECA + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura

30 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE reduzida Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA) Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (2) (Classe IIb, Nível B) FE 45% e VE dilatado (ou FE 35%) Em alternativa do IECA ou ARA se não tolerados (+B-Bloqueante + ARM) Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura

31 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diuréticos Tratamento da IC com FE reduzida Não está comprovado que os diuréticos reduzem a mortalidade ou o nº de internamentos Aliviam a dispneia e o edema e constituem um tratamento fundamental na IC O objectivo é obter e manter a euvolemia (o peso seco do doente) com a menor dose possível Diuréticos de ança geralmente são preferíveis às tiazidas na IC com FE reduzida

32 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Tratamento da IC com FE preservada Até à data nenhum tratamento melhorou comprovadamente o prognóstico destes doentes Os diuréticos são utilizados para aliviar a dispneia e o edema Deve-se tratar/controlar a etiologia da IC e as comorbilidades

33 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Evitar ou reduzir as complicações, incluindo as sequelas, incapacidades e a morte precoce 1. Promoção da adesão terapêutica 2. Controlo dos factores de risco 3. Tratamento das Comorbilidades 4. Fármacos não recomendados 5. Imunizações 6. Ensino de competências 7. Adaptação Funcional Fundamental haver uma boa comunicação entre os Cuidados de Saúde Primários e Secundários

34 PREVENÇÃO TERCIÁRIA 1. Esclarecer o doente em relação à sua doença, prognóstico, terapêutica disponível e possíveis efeitos secundários 2. Envolver a família Promoção da Adesão Terapêutica 3. Negociar o plano terapêutico com o doente 4. Fazer prescrições tão simples quanto possível 5. Dar instruções claras acerca do regime de tratamento, oral e por escrito

35 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Promoção da Adesão Terapêutica 6. O regime de tratamento dever ter em consideração os horários do indivíduo 7. Facilitar a acessibilidade, presencial ou por telefone 8. Salientar a importância da adesão em cada visita 9. Adaptar a frequência das visitas às necessidades de adesão do doente 10. Promover a participação activa do doente na sua terapêutica através da auto-monitorização da doença

36 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Controlo dos Factores de Risco Tabagismo Álcool (*) Diabetes Dislipidemia Obesidade Hipertensão Arterial Sedentarismo (Actividade física aerobica moderada, a intensa moderada a 3 vezes por semana e 30 minutos por sessão) Consumo de Sódio ( 3g/dia)

37 PREVENÇÃO TERCIÁRIA DPOC Tratamento das Comorbilidades Está associada a um pior status funcional e é um factor independente de pior prognóstico Os B-bloqueantes são contra-indicados na Asma, mas não em doentes com DPOC Devem ser utilizados os cárdio-selectivos (Bisoprolol, Carvedilol ou Nebivolol) Os corticoides orais podem causar retenção de sódio e água, levando potencialmente a um agravamento da IC, mas tal não parece ser um problema com os corticoides inalados

38 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Disfunção Eréctil Tratamento das Comorbilidades Os Inibidores da fosfodiesterase V não estão contra-indicados, excepto em doentes que tomam nitratos. Estudos de curto prazo demonstraram que estes agentes têm um padrão hemodinâmico favorável em doentes com IC-FER Há, no entanto, relatos de agravamento da obstrução de saída do VE em doentes com cardiomiopatia hipertrófica, o que pode ser uma preocupação em alguns doentes com IC-FEP

39 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Depressão Tratamento das Comorbilidades A depressão é comum e está associada a pior estado clínico e mau prognóstico na IC Pode contribuir para uma baixa adesão terapêutica e isolamento social A intervenção psicossocial e o tratamento farmacológico podem ser úteis nestes casos Os ISRS são considerados seguros, enquanto que os antidepressivos tricíclicos não são, pois podem causar hipotensão, agravamento da IC e arritmias

40 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Tratamento das Comorbilidades Hiperplasia Benigna da Prostata Os Bloqueadores α-adrenérgicos podem causar hipotensão e retenção de água e sódio, podendo não ser seguros na IC sistólica Os inibidores da 5-alfa redutase são geralmente preferidos A obstrução prostática deve ser descartada em homens com deterioração da função renal

41 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Fármacos não recomendados Glitazonas (Classe III, Nivel A) ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B) AINEs (Classe III, Nivel B) Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)

42 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Imunizações Vacina da gripe: anualmente Vacina Pneumocócica: Prevenar13 1x em idade adulta Pneumo23 5 em 5 anos Synflorix 2x em idade adulta Programa Nacional de Vacinação actualizado

43 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Ensino de competências 1. Vigiar e reconhecer sinais e sintomas 2. Registar o peso diário e reconhecer ganhos de peso repentinos 3. Saber como e quando contactar um profissional de saúde 4. Usar terapêutica diurética flexível, caso seja apropriado e recomendado, depois de ensinado o doente e de fornecidas as instruções detalhadas

44 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Adaptação Funcional Ajudar o doente a adaptar-se à nova realidade: Casa Trabalho Actividades diárias Actividade sexual Lazer e Passatempos Família

45 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA É a prevenção de intervenções médicas desnecessárias Prevenir a iatrogenia Prevenir a prevenção desapropriada Evitar o excesso de intervencionismo médico Detectar o individuo em risco de sobremedicação Tem de ser individualizada caso a caso

46 QUANDO REFERÊNCIAR Critérios para a Consulta de IC do HDS Disfunção sistólica do VE com FE 35% Ausência de Comorbilidades graves (ex: neoplasia) Ausência de causas de IC corrigiveis (ex: estenose aórtica grave, doença coronária)

47 QUANDO REFERÊNCIAR Outros critérios a considerar Referenciação IC sintomática e Bloqueio de ramo esquerdo (podem beneficiar de CRT) Classe Funcional III ou IV apesar de terapêutica optimizada Etiologia de IC desconhecida após estudo IC e Hipotensão arterial sintomática, Insuficiência renal e/ou Hiponatrémia

48 CONCLUSÃO A IC é uma sindroma com uma prevalência crescente em todo o mundo Nos países ocidentais a principal etiologia é a DAC sendo importante o controlo dos seus factores de risco A avaliação funcional (NYHA) tem valor prognóstico e na escolha da terapêutica Existe tratamento médico para a IC com FE reduzida que reduz os sintomas, internamentos por IC e aumenta a sobrevida Todos os tipos de prevenção são importantes na gestão dos doentes com IC, tendo os CSP um papel fundamental

49 BIBLIOGRAFIA European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012); European Heart Journal (2012) 33, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; European Heart Journal (2012) 33, Heart Failure and Cor Pulmonale. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, Chapter 234 Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010; 16:e1-e194 Ceia F, Insuficiência Cardíaca Crónica na segunda década do séc. XXI.Revista Factores de Risco, Nº29 ABR-JUN 2013 Pág Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, Gouveia-Oliveira A, on behalf of the EPICA Investigators. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002; 4:

50 NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E? Carlos Mestre

51 Anexos

52 ANEXOS

53 ANEXOS

54 ANEXOS

55 ANEXOS

56 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Diagnóstico de IC ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC) Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C) Excluir causas alternativas de dispneia Nível baixo torna a IC é muito improvável Radiografia do Torax(Classe IIa, Nível C) Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro) Pode identificar também congestão pulmonar/edema Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda

57 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Fármacos não recomendados Benefício não comprovado Estatinas (excepto se DAC) Anticoagulantes (excepto se FA) Malefício comprovado Glitazonas (Classe III, Nivel A) ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B) AINEs (Classe III, Nivel B) Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)

58 PREVENÇÃO TERCIÁRIA Tratamento das Comorbilidades 1. Podem interferir com os tratamentos para a IC (ex. IECA e disfunção renal) 2. Os fármacos usados no tratamento das comorbilidades podem causar agravamento da IC (ex. AINEs) 3. Os fármacos usados para tratar a IC e os usados no tratamento das comorbilidades podem interagir (Ex. B-bloqueantes e B- agonistas para tratamento de DPOC e Asma)