Efeitos sistêmicos da DPOC. VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica

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1 VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2007 DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica Irma de Godoy Profa Ajunta de Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP DPOC é doença respiratória prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível Obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos (tabagismo) Acomete primariamente os pulmões e está associada com manifestações sistêmicas importantes ATS/ERS e SBPT, 2004 Efeitos sistêmicos da DPOC Alterações musculares Efeitos cardiovasculares Obstrução ao fluxo aéreo Anormalidades nutricionais Efeitos no metabolismo ósseo 1

2 Mecanismos prováveis Tabagismo Genética Medicamentos Inflamação Sistêmica DPOC Hipóxia tecidual Sedentarismo Sintomas DPOC Mecanismos da disfunção muscular INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ALTERAÇÕES MUSCULARES TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO SEDENTARISMO DESNUTRIÇÃO INFLAMAÇÃO SISTÊMICA HIPÓXIA EXTRESSE OXIDATIVO CORTICOTERAPIA HORMÔNIOS ANABÓLICOS QUALIDADE DE VIDA Gosker, Am J Clin Nut 2000 Inflamação sistêmica Leucócitos Gan, Thorax

3 Inflamação sistêmica TNF alfa Gan, Thorax 2004 Inflamação sistêmica PCReativa Gan, Thorax 2004 PCR versus sobrevida Cano, Chest

4 Anormalidades nutricionais Perda de peso: 25-40% dos pacientes com VEF 1 <50% 10-15% dos pacientes com doença leve a moderada IMC < kg/m 2 : % dos pacientes IMMC < 16 kg/m 2 (homens) e 15 kg/m 2 (mulheres): 25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV Agusti, Proc Am Thor Soc 2005 Anker, Clinical Nutrition 2006 Anormalidades nutricionais 50 % de Indivíduos com depleção de MMC e IMC <21kg/m Saudáveis DPOC I DPOC II DPOC III DPOC IV MMC "IMC" Sanchez F, 2007 Anormalidades nutricionais IMC e mortalidade por DPOC 2132 pacientes com DPOC Landbo, Am J Respir Crit Care Med

5 Anormalidades nutricionais DPOC grave IMC < 25 DPOC grave IMC > 25 DPOC moderada DPOC ausente ou leve Mortalidade DPOC +/ pacientes com DPOC Seguimento de 5 anos Prescott et al. Eur Respir J 2002 Anormalidades nutricionais ANTADIR 4088 pacientes hipoxêmicos IMC e Hospitalização Chest 2003; 123(5): Avaliação Nutricional Bioimpedância Peso, resistência e reactância Fórmulas específicas para portadores de DPOC Kyle, Eur Respir J

6 Massa magra do corpo Bioimpedância Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito Massa magra do corpo 86 DPOC Seguimento de 6 anos VARIÁVEL RR IC 95% P Idade 1,06 1,00-1,12 0,037 Sexo (F/M) 3,52 1,27-9,78 0,016 FFMI (kg/m 2 ) 0,65 0,44-0,96 0,030 Slinde, Respiratory Med 2005 Massa magra localizada MMII ASTMI Não DPOC ASTMI - DPOC Área secção transversa TC Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629 6

7 Área de secção transversa de MMII 142 pacientes com DPOC Acompanhados em média 41 ± 16 meses ASTMI versus mortalidade Marquis, Am J Respir Crit Care Med 2002 Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m] 2 ) Avaliação de Pregas cutâneas e da circunfência do braço e cálculo da área muscular do braço Área muscular do braço 96 DPOC Seguimento de 3 anos AMB versus mortalidade Soler-Cataluña,Chest

8 Alterações nutricionais Recomendações: A evidência de benefício da suplementação alimentar é limitada, há necessidade de novos estudos controlados Combinada com atividade física e com estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes Clinical Nutrition 2006;25: >2kg/2sem mortalidade suporte nutricional em 203 pacientes isolado associado a esteróides anabólicos Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Intervenção: tipos Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energético O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições Clinical Nutrition 2006;25:

9 Diminuição de massa magra do corpo Terapia medicamentosa : broncodilatadores e evitar corticosteróide sistêmico Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo, melhora capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos Treinamentos de força muscular e agentes ergogênicos Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular Prevalência alta Fatores de risco comuns Tabagismo Idade mais avançada Sedentarismo VEF 1 Risco IAM Inflamação sistêmica Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005 DPOC e Doença cardiovascular Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, obesidade e tabagismo Para cada 10% de descréscimo no VEF 1 o risco de mortalidade cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% nos pacientes com DPOC leve/ moderada DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença coronariana que devido a insuficiência respiratória Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência respiratória Curkendall, Eur J Epidem 2006 Sin, Proc Am Thor Soc

10 Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular 33% câncer de pulmão 22% doença cardiovascular 7.8% causas respiratórias Anthonisen, Ann Int Med 2005 Cardiovascular: 27% Rabe, N Engl J Med, 2007 DPOC e Doença cardiovascular Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de doença coronariana após dois anos Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos que cessaram o tabagismo U.S. Department of Health and Humans Services. Publ

11 Efeitos da idade e do tabagismo no declínio do VEF 1 VEF 1 (l) Declínio do VEF 1 Mortalidade de causa cardíaca Idade Anos Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005 Doença cardiovascular PCR e VEF 1 risco cardiovascular Sin, Circulation 2003 Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e corticosteróide inalado Caso Controle RR RR ajustado N Cortic. (12 m) 214 (57,7) 1000 (54,3) 1 (ref. grupo) 1 (ref. grupo) Cortic. + (12 m) 50 µg-day (5,1) 123 (6,3) 0,74 (0,44-1,24) 0,82 (0,48-1,42) µg-day (12,7) 322 (17,6) 0,68 (0,48-0,97) 0,68 (0,47-0,99) µg-day (10,5) 199 (10,6) 0,92 (0,63-1,34) 0,84 (0,55-1,29) >500 µg-day (14,0) 220 (11,3) 1,15 (0,81-1,63) 1,07 (0,71-1,60) Risco 32% < IAM Huiart, ERJ

12 DPOC e alterações ósseas Não há grandes estudos epidemiológicos que investigaram esta associação em pacientes com DPOC em diferentes estádios da doença Entretanto os dados disponíveis mostram que: 35 a 72% têm osteopenia 36 a 60% têm osteoporose DPOC e alterações ósseas normal osteopenia osteoporose Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004 DPOC e alterações ósseas Causas de osteoporose: Tabagismo Deficiência de vitamina D Depleção nutricional Sedentarismo Uso de corticosteróides Hipogonadismo Biskobing, Chest

13 DPOC e alterações ósseas Recomendações Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco: Uso de altas doses de CI ou oral Mulheres menopausadas ou com anemorréia Homens com hipogonadismo Risco de fratura BMI< 22 kg/m 2 Repetir densitometria cada 12 meses Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-indicações Biskobing, Chest 2002 Manifestações sistêmicas O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e das suas conseqüência progrediu Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos ainda não estão totalmente esclarecidos Terapias delineadas para abordagem de algumas das complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes Manifestações sistêmicas Conclusões DPOC está associada com efeitos sistêmicos significativos que acometem vários tecidos e sistemas extra-pulmonares O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve contemplar a abordagem e tratamento destas complicações 13