Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema?

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Renata Carrilho Garrau
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1 Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema? Mara Figueiredo Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Pfizer vacinas, Bayer, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Conselho Científico da Comissão Infecção Respiratória e Micose da SBPT Presidente da SCPCT Data da última modificação 10 Abril de riscos de prolongamento do intervalo QT -> arritmia ventricular associado a torsades de pointes Desaconselhando O uso de azitromicina em pacientes com conhecido fatores de risco : prolongamento do intervalo QT, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, ou utilização de certos agentes antiarrítmicos, incluindo classe IA (quinidina e procainamida) e classe III ( amiodarona, e sotalol) - medicamentos que podem prolongar o intervalo QT. Cautela 1

.. Ação Pró Arrítmica dos Macrolídeos Avaliar evento adverso cardíaco por uso de Azitromicina Estudo de coorte histórica Populacão:

2 Macrolídeos x risco cardíaco 1.Revisão Literatura : Alerta 1. Importância do tema para a Pneumologia 3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real ) A Origem... Ação Pró Arrítmica dos Macrolídeos Avaliar evento adverso cardíaco por uso de Azitromicina Estudo de coorte histórica Populacão: Tennessee Medicaid (30 to 74 anos) ( ) População doente Prescrições: 1.Azitromicina (347,795) SIM 2.Sem uso de Antibióticos ( control ) 3.Amoxacilina ( ) 4.Ciprofloxacina (264,626) 5.Levofloxacina (193,906) SIM 2

Incidência cumulativa de morte ( Causa de Morte ) Azitromicina 5 d x Sem ATB x amoxicilina Ray WA et al.

N Engl J Med 2012;366:1881-1890 Incidência cumulativa Morte Cardiovascular x morte qualquer causa Uso azitromicina x

Durante 5 dias de terapia com azitromicina, houve um pequeno aumento absoluto no número de mortes cardiovasculares

3 Incidência cumulativa de morte ( Causa de Morte ) Azitromicina 5 d x Sem ATB x amoxicilina Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366: Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366: Incidência cumulativa Morte Cardiovascular x morte qualquer causa Uso azitromicina x amoxicilina durante um período de 10 dias. Durante 5 dias de terapia com azitromicina, houve um pequeno aumento absoluto no número de mortes cardiovasculares Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366: Excesso de morte cardiovascular azitromicina x amoxicilina. (Cardiovascular Risk Score) O que foi mais pronunciado entre os pacientes com alto risco de base da doença cardiovascular! Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366:

Estudo de coorte histórica População Dinamarquesa ) ( Sistema Civil de

Penicilina V = 7,364,292. 3. Controle = 7,084,184 N Engl J Med.

May 2, 2013 Risco de morte por causas cardiovasculares Uso de Azitromicina x

associada com um risco aumentado de morte por doenças circulatórias em uma

4 Estudo de coorte histórica População Dinamarquesa ) ( Sistema Civil de Prescrições) 18 to 64 anos (1997 and 2010 ) 1. Azitromicina = 1,102, Penicilina V = 7,364, Controle = 7,084,184 N Engl J Med.Volume 368(18): May 2, 2013 Risco de morte por causas cardiovasculares Uso de Azitromicina x Sem Antibiótico x Uso de Penicilina V Utilização de azitromicina não foi associada com um risco aumentado de morte por doenças circulatórias em uma população geral de jovens e adultos de meia idade. Svanström H et al. N Engl J Med 2013;368: Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema? 4

Mortes cardiovasculares x Azitromicina 85,2 Óbitos em 1.

5 Mortes cardiovasculares x Azitromicina 85,2 Óbitos em cursos Populacão especial-medicaid US 15,4 Óbitos em 1 milhão cursos Populacão geral Dinamarquesa Real dimensão do problema Vai depender da populacão... Primeira metanálise avaliando o risco de eventos cardiovasculares relacionado ao uso de Azitromicina ( 12 estudos randomizados - incluindo DPOC uso prolongado) (95% confidence interval [CI], ; P =.097) Dados não significantes, para óbitos ou hospitalizações por eventos cardíacos, Azitromicina x nao usar a droga. Am Health Drug Benefits. 2014;7(6): Macrolídeos x risco cardíaco 1. Revisão de literatura 1. Importância do tema para a Pneumologia 3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real ) 5

Residencia Hospitalar UTI Antibiótico 1 VO

Vasopressores Intubação Custos Invasividade

Azitromicina 1.Menor mortalidade 90 dias 2.

6 Panbronquiolite Fibrose Cistica Asma Macrolídeos Bronquiectasias MNT Bronquiolite pós Tx DPOC Cuidados -Pneumonia Adquirida na Comunidade Local Residencia Hospitalar UTI Antibiótico 1 VO 1 ou 2 IV.VO 2 IV Fluido / vascular Gases Oral IV 02 suplementar / VNI IV + Vasopressores Intubação Custos Invasividade Macrolideos são indicados em Diretrizes Nacionais e Internacionais! Idosos com Pneumonia Internados Uso de Azitromicina 1.Menor mortalidade 90 dias 2.Pequeno aumento no Risco de IAM pacientes -118 hospitais ( Coorte retrospectiva ) JAMA. 2014;311(21): doi: /jama

Infarto Agudo do Miocárdio em pacientes hospitalizados com PAC

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:000 000 Levo e Azitro

Fam Med 2014;12:121-127. doi: 10.1370/afm.1601.

7 Infarto Agudo do Miocárdio em pacientes hospitalizados com PAC Ramirez J et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47: Levo e Azitro >Amoxa5 d Azitroapos 5 dias =Amoxa Levo ate 10 dias> Amoxa Ann Fam Med 2014;12: doi: /afm Copyright 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd Uso de Macrolídeo prevenindo exacerbaçõesdpoc 7

N Engl J Med 2011;365:689-698 Eventos cardíacos descritos Macrolideo em exacerbaçoes -Bqt Não referido

8 Redução de exacerbações SIM Não significantes evento descritos ( QT prolongado ) Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365: Eventos cardíacos descritos Macrolideo em exacerbaçoes -Bqt Não referido evento cardíaco Não referido evento cardíaco Redução de exacerbações...sim Nao houve diferença significativa de eventos adversos Volume 19, Issue 3, pages , April

Macrolídeos x risco cardíaco 1. Revisão de literatura 1.

Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo.

1180, May 15, 2014 Risco Uso concomitante: Quinidina Disopiramida

Haloperidol Inibidores recaptação serotonina Outros Macrolideos e

9 Macrolídeos x risco cardíaco 1. Revisão de literatura 1. Importância do tema para a Pneumologia 3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real ) Am J Respir Crit Care Med Vol 189, Iss 10, pp , May 15, 2014 Risco Uso concomitante: Quinidina Disopiramida Amiodarona Dofetilide Procainamida Fenotiazidicos Risperidona Haloperidol Inibidores recaptação serotonina Outros Macrolideos e Quinolonas American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 189, N 10, May

de0,46s para homens e 0,47s para mulheres... Risco É seguro para a maioria da população ( 1 em cada 100.

10 Avaliando O ECG de pacientes... Importante em população de Risco Risco Normal= 0,34 a 0,44s ( 8 a 11 espaços de 0,04s) Com limites máximos de0,46s para homens e 0,47s para mulheres... Risco É seguro para a maioria da população ( 1 em cada apenas-dinamarca ) Conhecer Coexistência de fatores Problema não é exclusivo Classe e outras classses Escolha consciente O problema é a curto prazo, porém monitorizar a longo prazo é sensato. 10

11 Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema? Conclusões: 1. A preocupação é apenas justificada em pacientes com doença de base ou fatores propiciadores de arritmias cardíacas ( Ex. QT prolongado... ) 2. Em população normal menos que 1 a cada podem ter risco 3. Fluoroquinolonas tem risco semelhante 4. A complicação é relatada nos primeiros 5 dias de uso ( Efeito tóxico agudo) 5. Avaliação em uso de doenças crônicas foi considerada segura na população (Indicar quando necessário, coletar história de dç cardiovasculares, ECG antes de iniciar e após inicio ) 11

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