Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse

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Manuel Cruz
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1 Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse Participações nos últimos 5 anos: Investigador de estudos patrocinados pelas empresas Novartis e Boehringer Ingelheim; Palestrante de eventos patrocinados pelas empresas Roche, GSK, Novartis e Abbvie; Consultor de reuniões das empresas Novartis, Abbvie, Roche, Jansen, Glenmark e Vertex; Participante de eventos científicos nacionais e internacionais com auxílio financeiro das empresas Roche, Novartis, Vertex e Abbvie.

2 Tiotrópio em crianças asmáticas Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho Unidade de Pneumologia Pediátrica ICr HCFMUSP Clínica de Especialidades Pediátricas e Centro de Pesquisa Experimental - HIAE

3 Definição de asma A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e na intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório. / workshop report /2017

4 Manifestação principal da asma Falta de ar episódica, geralmente acompanhada de tosse: Determinada por obstrução da passagem do ar com redução de fluxos expiratórios, aprisionamento aéreo etc. Broncoconstrição (broncoespasmo) papel CENTRAL Redução da passagem de ar Edema da parede

5 Broncoconstrição Broncodilatação Nardini et al. Multidisc Resp Med 2014

6 Mecanismos colinérgicos nas vias aéreas

7 Mecanismos colinérgicos nas vias aéreas Qual o anticolinérgico ideal no tratamento da asma? Muito efeito em receptores M3 Pouco efeito em receptores M2 Meia-vida longa Administrável por via respiratória Moulton BC & Fryer AD, British J Pharmacol 2011

Anticolinérgicos na asma Experiências antigas com atropina Brometo de Ipratrópio usado em DPOC desde a década de 80 Uso reconhecido e recomendado em exacerbações de asma (moderadas e graves) em

8 Anticolinérgicos na asma Experiências antigas com atropina Brometo de Ipratrópio usado em DPOC desde a década de 80 Uso reconhecido e recomendado em exacerbações de asma (moderadas e graves) em crianças e adolescentes, em associação ao salbutamol. Não é recomendado como terapia de manutenção diária da asma Rodrigo GJ & Castro-Rodriguez JA, Thorax 2005 Griffiths B et al, Cochrane Database Syst Rev 2013

9 Tiotrópio x Outros anticolinérgicos Barnes, PJ Chest 2000 Moulton BC & Fryer AD, British J Pharmacol 2011

10 Tiotrópio na asma de adultos Dois ensaios replicados Estudos tipo RCT incluindo 912 pacientes de 15 países; Asmáticos, idade média 53 anos, VEF1 médio 62% predito; Em uso de CE+LABA e pelo menos 1 exacerbação grave no último ano. Kerstjens HAM et al, N Engl J Med 2012

11 Redução de 21% no risco de exacerbação grave (HR 0,79; p=0,03) Kerstjens HAM et al, N Engl J Med 2012

12 Tiotrópio na asma de adultos 2103 pacientes de 14 paises Estudos replicados tipo RCT Pacientes com asma sintomatica mesmo em uso de CE inalado em dose média VEF1 entre 60-90% Idade média: 43 anos 4 grupos: Tiotropio 5mcg Tiotropio 2,5mcg Salmeterol Placebo Lancet Resp Med 2015

13 Tiotrópio na asma de adultos efeito similar ao salmeterol Kerstjens HAM et al, Lancet Resp Med 2015

Tiotrópio na asma pediátrica Ensaio RC crossover incompleto Incluídos 105 adolescentes de 12-17 anos Asma persistente moderada em

14 Tiotrópio na asma pediátrica Ensaio RC crossover incompleto Incluídos 105 adolescentes de anos Asma persistente moderada em uso de dose média de CE inalado 4 grupos: Tiotrópio 5mcg Tiotrópio 2,5mcg Tiotrópio 1,25mcg Placebo Vogelberg C et al, Respir Med 2014

15 Tiotrópio na asma pediátrica qual a dose? Vogelberg C et al, Respir Med 2014

16 Tiotrópio na asma pediátrica qual a dose? Vogelberg C et al, Respir Med 2014

17 Tiotrópio na asma pediátrica qual a dose? Boa tolerância e segurança sem eventos adversos significativos Vogelberg C et al, Respir Med 2014

18 Tiotrópio na asma pediátrica eficácia no longo prazo? Ensaio RC em adolescentes (12-17 anos) com asma 398 pacientes incluídos 376 completaram 1 ano de tratamento Asma não controlada com CE inal com ou sem associação de LABA ou montelukast (30% usando LABA antes do estudo) VEF1 entre 60 e 90% e reposta a BD + na espirometria Hamelmann E et al, J Allergy Clin Immunol 2016

19 Tiotrópio na asma pediátrica eficácia no longo prazo? Hamelmann E et al, J Allergy Clin Immunol 2016

20 Tiotrópio na asma pediátrica eficácia no longo prazo? Hamelmann E et al, J Allergy Clin Immunol 2016

21 Tiotrópio na asma pediátrica eficácia no longo prazo? Hamelmann E et al, J Allergy Clin Immunol 2016

22 Tiotrópio na asma pediátrica idade escolar? 401 crianças de 6 a 11 anos ensaio RC Asma grave sintomática em uso de 2 ou mais medicamentos de controle Szefler SJ et al, J Allergy Clin Immunol 2017

23 Tiotrópio na asma pediátrica idade escolar? Szefler SJ et al, J Allergy Clin Immunol 2017

24 Tiotrópio na asma pediátrica idade escolar? Szefler SJ et al, J Allergy Clin Immunol 2017

25 Tiotrópio na asma pediátrica pré-escolares?? Estudo exploratório de 12 semanas, RC 32 Centros de 11 paises (Europa, Asia, America do Norte) Crianças com idade entre 1 e 5 anos com sintomas de asma persistente há pelo menos 6 meses em uso de CE inalado Lancet Respir Med 2018

26 Tiotrópio na asma pediátrica pré-escolares?? Desfecho: tempo para a 1ª exacerbação ou piora da asma Vrijlandt EJL et al, Lancet Respir Med 2018

27 Tiotrópio na asma pediátrica pré-escolares?? Perfil de segurança excelente Dispositivo de mola Respimat névoa fina Saída mais lenta Vrijlandt EJL et al, Lancet Respir Med 2018 Amirav I et al. BMJ Open 2014

Onde entra o tiotrópio no manejo da asma?

PROFILÁTICO Outras opções de profilaxia ALÍVIO STEP 2 Baixa dose de CE inalado Antagonista de receptor de

+ teofilina*) Beta 2 -agonista de curta duração (SABA) ou baixa dose de CE inal/formoterol de demanda Dose

28 Onde entra o tiotrópio no manejo da asma? Farmacoterapia baseada em degraus (steps) Crianças 6 anos, adolescentes e adultos STEP 5 STEP 4 ESCOLHA DE PROFILÁTICO Outras opções de profilaxia ALÍVIO STEP 2 Baixa dose de CE inalado Antagonista de receptor de leucotriene (LTRA) Baixa dose de teofilina* STEP 3 Baixa dose CE inalado +LABA** CE inal média/alta dose + LTRA (ou + teofilina*) Beta 2 -agonista de curta duração (SABA) ou baixa dose de CE inal/formoterol de demanda Dose média/alta CE inal + LABA Adic. tiotrópio* CE inal alta dose + LTRA (or + teofilina*) Encaminhar para tratamento adicional ex: Tiotrópio,* anti-ige, anti-il5* Adic baixa dose CE oral / workshop report /2019

29 Manejo da asma em crianças Menos pode ser mais: Em pré-escolares o diagnóstico de asma pode ser difícil; Papel de vírus respiratórios e questões de mecânica de vias aéreas podem ser mais relevantes do que tratamento antiinflamatório; Recomendações de terapias que se somam: aumento do custo e, com queda da adesão e desânimo dos pais; Custo do tiotrópio: cerca de R$ 300 por mês.

30 Tiotrópio na asma pediátrica: experiência pessoal 1º paciente: 17 anos, fem, asma grave lábil CE+LABA dose alta, uso de omalizumabe 3 anos atualmente em uso de mepolizumabe. VEF1 na casa de 75%. Internações MUITO frequentes. Bipap em casa.

31 Tiotrópio na asma pediátrica: experiência pessoal 2º paciente: 8 anos, masc, asma grave com controle insatisfatório usando CE+LABA dose alta, muito atópico, em SLIT, tentativa pré-omalizumabe

32 Tiotrópio na asma pediátrica: experiência pessoal 3º paciente: 3 anos, masc, displasia broncopulmonar gravíssima e dependente de Vmec, em desmame. CE+LABA dose média. Muita instabilidade de vias aéreas.

33 Mensagens finais Tiotrópio é um anti-colinérgico moderno, com excelente perfil farmacológico (posológico) e de segurança; Dispositivo de entrega da droga inovador e muito interessante para a faixa etária pediátrica; Uso de tiotrópio em pacientes com asma grave: evidências de eficácia e segurança em diversas faixas etárias; Evidências de eficácia na população pediátrica acima de 6 anos de idade; Parece ser seguro mesmo em pré-escolares mais estudos são necessários. vicres@usp.br

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