Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica

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1 Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica José R. Jardim Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Dispnéia : principal sintoma Reabilitação pulmonar Definição Reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas que estão sintomáticos e frequentemente tem suas atividades da vida diária diminuídas. Integrada ao tratamento individualizado do paciente, a reabilitação pulmonar é delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar participação, reduzir custos dos cuidados a saúde, por meio da estabilização ou reversão das manifestaçoes sistêmicas da doença. ATS/ERS 26

2 Guías de prática clínica de ACCP-AACVPR CHEST Mayo 27 Revisão sistemática da literatura: 1996 a 24 Painel revisou tabelas de evidência Atualização de recomendações prévias e novas áreas de investigação Ries et al CHEST 27; 131:1S-39S Ries et al CHEST 27; 131:1S-39S Recomendação 1 Um programa de exercício da musculatura dos MMII é um componente mandatório da reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC Grau de recomendação : 1A Ries et al CHEST 27; 131:1S-39S

3 Efeitos do treinamento de MMII 1 CSA µm Controles DPOC pré DPOC pós 25 Type I Type IIa Type IIb Med Sci Sports Exerc 1998; 3: Efeitos do treinamento Ventilação V E PRE Tempo POST Lactato J Appl Physiol 1987;62: Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18 AJRCCM 1995;152:25-13 Como Treinar? Modalidade: esteira/ciclo Freqüência: 3 vezes por semana (mínimo) Duração: 4 minutos Reabilitação Pulmonar UNIFESP Intensidade: carga baseada no teste incremental de MMII

4 Recomendação 2 A reabilitação pulmonar melhora o sintoma dispnéia nos pacientes con DPOC Grau de recomendação: 1A Efeito na dispnéia treinamento x broncodilatadores x oxigênio Dispnéia (Borg) Intensa Pouco intensa Moderada Leve Muito leve Nenhuma basal broncodilatador Tempo de endurance (minutos) oxigenoterapia exercício AJRCCM 1999; 159 (5): Recomendação 8 Seis a doze semanas de reabilitação pulmonar produz benefícios em vários objetivos que diminuem gradualmente em 12 a 18 meses Grau de recomendação: 1A

5 Recomendação 3 A reabilitação respiratoria melhora a qualidade de vida relacionada com a saúde em pacientes com DPOC Grau de recomendação: 1A Rehabilitation Program - COPD 3 months / 3 days a week n = 23 yr = 68 FEV 1 = light to severe Training = anaerobic threshold or 8 % HRmax Physical capacity Physical capacity Quality of life Quality of life 4 ( 17 % ) 11 ( 48 % ) 7 ( 3 % ) Any improvement: 22 / 23 = 95.7 % Salerno et al Recomendação 13 A adição de um componente de treinamento de força a un programa de reabilitação pulmonar aumenta a força e a massa muscular Grau de recomendação : 1A

6 Treinamento: força vs aeróbio Area seccional do músculo Quadríceps Peitoral maior AJRCCM 1999; 159: Grande dorsal p <,5 pre x pos treinamento p >,5 treinamento aeróbio x aeróbio + força AERÓBIO AERÓBIO + FORÇA Recomendação 12 Tanto o treinamento de baixa como alta intensidade produzem beneficios clínicos em pacientes com DPOC Grau de recomendação : 1A

7 Recomendação 11 Treinamento com exercício de alta intensidade de extremidades inferiores produz maiores beneficios fisiológicos que treinamento a baixa intensidade em pacientes con EPOC Grado de recomendación : 1B Treinamento alta carga Treinamento baixa carga Lactato VE VO 2 VCO 2 VE/ VO 2 FC Lactato VE VO 2 VCO 2 VE/ VO 2 FC -1-2 # # # - 3 Pré x pós # Alta carga x baixa carga Am Rev Respir Dis 1991; 14: 9-18 Recomendação 15 Treinamento de resistencia de extremidades superiores é benéfico em pacientes com DPOC e deve incluir-se em programas de reabilitação pulmonar Grau de recomendação : 1A

8 VO 2máx (%) durante AVD 6 5 Normais DPOC % do VO 2máx Repouso inicial Varrer Apagar lousa Elevar potes Trocar Repouso lâmpadas final Velloso, Jardim et al Chest 23 Recomendação 16 Não há evidência científica que apoie o uso rotineiro de treinamento da musculatura inspiratória como um componente essencial da reabilitación pulmonar Grau de recomendação : 1B Recomendação 17 A educação deve ser um componente integral da reabilitação pulmonar. A educação deve incluir informação sobre automanejo e prevenção e tratamento de exacerbações Grau de recomendação : 1B

9 Reabilitação Pulmonar Aulas Teóricas Evidência 1B DPOC Exercício Medicamentos Fisioterapia Respiratória Técnicas de Conservação de Energia Nutrição Tabagismo Oxigenoterapia Relaxamento/stress Recomendação 24 A reabilitação pulmonar é benéfica para pacientes com enfermidades respiratórias crônicas não EPOC Grau de recomendação: 1B CANDIDATOS Reabilitação Pulmonar Perfil dos pacientes Ano 21(UNIFESP) DPOC ASMA BRONQUIECTASIAS ENFERMIDADES NEUROLOGICAS ENF. DA CAIXA TORÁCICA FIBROSE CÍSTICA PREOPERATORIO CANCER DE PULMAO FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA 7,2 % 16% 6,5 % 3,6 %,7 % 66% DPOC BQTS FPI Asma ENF. CAIXA TOR. Outros

10 Recomendação 2 Oxigênio suplementar deve ser usado durante treinamento em hipoxemia grave induzida por exercicio Graú de recomendação : 1C Teste da caminhada de 6 min Metros 5 45 p <,1 p =,1 p =, Média (EP) 3 P+Ar BD+Ar P+O 2 BD+O 2 Teste da caminhada de 6 min Metros 5 45 p <,1 p =,1 p =,3 4 4 m 35 Média (EP) 3 P+Ar BD+Ar P+O 2 BD+O 2

11 Metros Teste da caminhada de 6 min p <,1 5 p =,1 p =, m 35 3 Média (EP) P+Ar BD+Ar P+O 2 BD+O 2 Recomendações 2B Diminui hospitalização Atendimento psico-social Ventilação não invasiva Recomendações 2C Uso rotineiro de anabolizantes Estratégias a longo prazo para manutenção Uso de oxigênio sem hipoxemia

12 6 months of oral anabolic steroids in undernourished COPD patients Ferreira, Jardim et al Chest 98, 114, Lean Body Mass (kg) 36 A Fat Mass (%) anabolic steroid control weeks weeks Recomendação 6 Há evidência insuficiente para determinar que a reabilitação pulmonar melhore a sobrevida em pacientes com DPOC Não há recomendação Chance de morte Para cada aumento de um ponto no Índice BODE, há um aumento de chance de morte : Todas causas : 1,34 Causas respiratórias : 1,62.

13 REABILITAÇÃO PULMONAR Benefícios na mortalidade? Indice de BODE 25% dos pacientes = - 2 pontos 5% dos pacientes = - 1 ponto 25% dos pacientes = ponto 5% dos pacientes = +2 pontos 3% dos pacientes = + 1 ponto Cote e Celli Eur Respir J 25; 26:63 Mas, e no mundo real? Reabilitação : Não há suficiente Centros! - Inglaterra : < 1% dos pacientes (15 centros) - Brasil : 8 centros; se 3 turnos com 4 pacientes, programas de 3 meses, só pacientes graves (56mil) =,2%!!!!! Conclusões Visão crítica da reabilitação Evidências sobre a sua efetividade como exercício, melhora na qualidade de vida, diminuição da dispnéia Ainda falatam evidências sobre apoio psicosocial, sobrevida, anabolizantes, educação Não há centros suficientes : mudar filosofia

14 Novidades? A reabilitação durante a internação Distância caminhada em 6 minutos ( m) Treinamento na exacerbação Hospital Dia Dia Controle 1 1 Treinamento na exacerbação curto e longo prazo Em casa p <,5 VEF1 = 35% Mês Mês Mês Mês Tempo Kirsten Resp Med 2; 94:1184

15 Puente et al. Lung 26;184;1-1