I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

Transcrição

1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 05/09/2012 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE

2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 05/09/2012 Condutas Médica em Coagulopatias Trombóticas Dra. Rosângela A. Ribeiro 2

3 Objetivos Revisão: Tratamento de tromboembolismo venoso (TEV). Discussão: Novas opções terapêuticas em tromboprofilaxia. 3

4 Fatores Relacionados ao TEV Fatores fisiológicos Fatores patológicos Adquiridos Hereditários Outros/causa desconhecida Gravidez Puerpério Idade avançada trauma, imobilização prolongada, doenças inflamatórias, fraturas, uso of AO, TRH, quimioterápicos; doenças tais como câncer, síndrome nefrótica, PTT, HPN, PIH, ICC, doenças mieloproliferativas, SAF, doença falciforme Deficiências da PS, PC, AT, FV Leiden, mutação G20210A da protrombina, homocistinúria, disfibrinogenemia 25%-30% 25%-30% Hiperhomocisteinemia aumento de FVIII, RPCa na ausência de FV Leiden, niveis elevados de FIX, XI e TAFI 4 Fonte: Rezende & Bastos, 2006

5 Tromboembolismo venoso Principais manifestações clínicas: TVP e EP a mortes por ano nos EUA( Up date maio 2011) Causa mais comum de óbito (passível de prevenção) em pacientes hospitalizados nos EUA ( Education Book- EHA,2012) Acomete 1.43:1000 habitantes por ano (Anderson, 1991; Naess et al, 2007) 0.93:1000 para TVP 0.50:1000 para TEP TEP causa de 16% das mortes em pacientes hospitalisados (Up date maio 2011) 5

6 Recorrência após suspensão da anticoagulação - Fator de risco não reversível Cancer > 15% no 1º ano - Fator de risco reversivel Maior (cirurgia) < a 3% no 1 ano Menor (lesão) de partes moles MM II ~ 5% - Espontâneo TVP proximal e EP 8 a 10% no 1 ano 25% em 4 anos 50% em 10 anos 6 Baglin T., et al. Lancet,2003; Prandoni P., et al. Hematologic,2007; Kearon C., et al. Chest,2008; Eichinger S. et al. J.Thromb. Haemost, 2009.

7 Trombofilia e TEV recorrente Leiden Thrombophilia Study (LETS) OBJETIVO: estimar taxa de recorrência de TEV após primeiro evento trombótico e seus determinantes. Prospectivo. 474 pacientes anos, sem câncer Maior Recorrência: -Nos primeiros 2 anos x maior em homens que mulheres - Se evento idiopático - Mulheres em uso de ACO -Mutações protrombóticas têm pequeno papel na recorrência -Fatores clínicos são mais importantes que laboratoriais para determinação da duração da terapia. -Testes para trombofilia não suportam, por si só, recomendação para profilaxia 7 Christiansen et al, JAMA, 2005

8 Grau de recomendação GRAU DE RECOMENDAÇÃO QUALIDADE DA EVIDÊNCIA IMPLICAÇÕES 1A Forte Alta maioria dos pctes 1B Forte Moderada = anterior, estudos futuros poderão mudar conduta 1C Forte Baixa ou muito baixa = anterior, provavelmente estudos mudarão conduta 2A Fraco Alta A melhor conduta pode diferir entre pctes e populações 2B Fraco Moderada = anterior, estudos futuros poderão mudar conduta 2C Fraco Baixa ou muito baixa Outras alternativas podem ser igualmente aceitas 8 Guyatt GH et al Chest 2012

9 Prevenção do Tromboembolismo venoso -RECOMENDAÇÕES: -Protocolo em hospitais (Grau 1A) -Não é recomendado profilaxia somente com aspirina (Grau 1A) -Uso de métodos mecânicos para pacientes com alto risco hemorragico (Grau 1A); -Uso de métodos mecânicos (2C) + anticoagulação (1B) para pacientes com alto risco trombótico na ausencia de alto risco hemorragico -Avaliar risco de TEV em todos os pacientes admitidos para hospitalização (Grau 1A) 9 Chest 2012

10 Risco de TEV em Pacientes Cirúrgicos Baixo: - Pequena cirurgia com < 40 anos de idade, sem fatores de risco. Moderado: - Qualquer cirurgia entre anos sem fatores de risco ou grande cirurgia em paciente com < 40 anos sem fatores de risco ou Pequena cirurgia com fatores de risco Alto: - Grande cirurgia com pacientes com > 60 anos de idade, sem fatores de risco. ou paciente com anos com fatores de risco adicionais. Muito Alto: - Grande cirurgia em paciente com mais de 40 anos com antescedente de TEV, com doenças malignas ou trombofilia ou cirurgia ortopédica eletiva de MMII, cabeça do femur, trauma mútiplo ou lesão de medula espinhal. 10 Geerts, 2004

11 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIA GERAL: -HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux (Grau 1B) CIRURGIAS GINECOLÓGICAS OU EM GDES PROCEDIMENTOS UROLOGICOS ABERTOS: -HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux -Compressão pneumática intermitente (Grau 2C) 11 Chest 2012

12 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIAS ELETIVAS: -ARTROPLASTIA DE QUADRIL E JOELHO: (GRAU 1B) HBPM Fondaparinux Apixaban Dabigatran Rivaraxaban Baixas HNF Antagonista da Vit. K (INR: 2,0 a 3,0) CPI (1C) 12 Chest 2012

13 Recomendações de Prevenção do TEV CIRURGIAS ELETIVAS: -Fratura de Quadril: (Grau 1B) Fondaparinux HBPM HNF baixas doses CPI (1C) -Tromboprofilaxia por no mínimo 10 a 14 dias (Grau 1A) 13 Chest 2012

14 Recomendações de Prevenção do TEV -Grandes traumas e lesão de coluna espinhal: HBPM HNF baixas doses Fondaparinux -Pacientes hospitalizados com doença clínica aguda: HBPM HNF baixas doses Fondaparinux 14 Chest 2012

15 Diagnóstico de Trombofilia Trombose Documentada Diagnóstico Idade < 50 anos História Familiar Local incomum Espontânea Recorrência Heparina Neoplasia Trauma ou Cirurgia imobilizações Doenças agudas Viagens prolongadas Gravidez e Puerpério Hormônios AVK AT III Proteína C Proteína S Fator V Q 506 Fator II AT III Fator V Q 506 Fator II Homocisteinemia Neoplasia Anti-Fosfolípide Doenças Sistêmicas Estudo Familiar Proteína C Proteína S 15

16 Tratamento TVP Confirmada HBPM HNF EV ou SC FONDAPARINUX curta duração mínimo 5 dias retirar INR 2,0 2 medidas em 24h + Varfarina 1 o dia de tratamento 10 mg/dia VO (1º e 2º dia) Fondaparinux SC (7,5 mg/d) 5mg/d (<50Kg) 10mg/d (>100Kg) Suspeita TVP: tto enquanto aguarda exames (1A) Buller HR et al, Ann Intern Med, Kearon C et al, Chest

17 Tratamento da TVP confirmada HEPARINA VIA BOLLUS MANUTENÇÃO CONTROLE COLETA HNF EV 80 UI/kg 5000 UI 18 UI/kg/h 1000 UI/h* TTPA Rel:1,5-2,5 Anti-Xa 0,3-0,7 UI/mL 6 h HNF Dose Ajustada SC UI/kg 250 UI/kg 2xd TTPA Rel:1,5-2,5 Anti-Xa 0,3-0,7 UI/mL 6 h HNF Dose-Fixa SC 333 UI/kg 250 UI/kg 2xd Não - HBPM SC Enoxaparina Dalteparina Nadroparina 2mg/kg/d 200 UI/kg/d 170 UIAXa/kg Anti-Xa IRA, gravidez extremos idade, obeso 4 horas após 2ª Dose 17 * Se dose >1667U/h realizar antixa, manter dose se no mínimo 0.35 U/mL

18 Heparinas Complicações - Sangramento Sulfato ou cloridrato de protamina 1 mg para 100 UI HNF 1 mg para 100 UI anti-xa HBPM (1mg enoxaparina) (neutralização: 60% da dose) -HNF: neutraliza dose das duas últimas 2 horas -HBPM: neutralizar se < 8 h da dose 18

19 Heparinas Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) -Incidência: 2-5% dos pacientes -Redução > 50% das plaquetas (contagem inicial) -Após 5º dia de tratamento. -Monitorização contagem de plaquetas: antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia -Exposição prévia a heparina (100 dias): Trombocitopenia precoce. 19 Warkentin et al, Chest 2012

20 Heparinas Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Tratamento com inibidores do FXa Fondaparinux / Danaparóide Tratamento com inibidores direto da trombina Lepirudina (r- hirudina) Introduzir varfarina após normalização da plaqueta Não expor paciente a heparina novamente Greer. Blood Fausett et al Am J Obstet Gynecol 2001

21 Tratamento e Prevenção da TEV Trombose venosa superficial extensa -HBPM Dose profilática ou intermediaria (4 semanas) -HNF Dose intermediaria (4 semanas) Chest,

22 Tratamento da TEP 22

23 Tratamento EP Trombólise Hemodinamicamente instável (1B) Hemodinamicamente estável (2B) pcte com dispnéia e saturação O2 marcadores cardíacos (troponina, BNP) disfunção ventricular D (ecocardiograma) alargamento do ventrículo D (CT) PEITHO ( ): ACO ACO+trombólise? Contra-indicações: dça intracraniana, cirurgia grande recente, trauma, HA incontrolada 23

24 Tratamento EP Outras terapias Em centros especializados Indicação: Trombectomia por catéter (fragmentação do trombo, com ou sem trombolítico) Trombectomia cirúrgica (com CEC) alto risco de sangramento (2C) não há tempo para terapia trombolítica fazer efeito (2C) 24

25 Tratamento TEV Filtro de Veia Cava Não uso de FVC rotineiramente (1A) Uso em TVP proximal se risco elevado de sangramento (1C) Iniciar ACO assim que possível (1C) 25

26 Duração da ACO TEV 0 3m Fator de risco reversível Cirurgia >, hospitalização, imobilização há 1º mês do TEV risco recorrência 3%/ano Cirurgia <, hospitalização, imobilização há > 1 m e < 3 m do TEV, gravidez, terapia hormonal, viagem >8h Risco recorrência 5%/ano 26 Kearon C J Thromb Haemost 2009

27 Duração ACO TEV 0 3m Fator de risco reversível Fator de risco irreversível Câncer risco recorrência 15%/ano 27 Kearon C J Thromb Haemost 2009

28 Duração da ACO TEV 0 3m Fator de risco reversível TEV Espontâneo? Até 25% TVP Distal ACO 3 meses > 75% TVP proximal e EP ACO tempo? 28 Kearon C J Thromb Haemost 2009

29 Varfarina- Intensidade da ACO INR 2,0 3,0 por todo tratamento (1B) INR 1,5 1,9, após 3 meses de tratamento, qdo monitorização não adequada (1A) Não recomendado INR 3,1 4,0 (1A) 29 Crowther MA et al NEJM 2003 Kearon C et al.,1999; 2003; 2008; Chest, 2012

30 Monotorização ACO INR: após 2 a ou 3 a dose em paciente hospitalizado (2C), maior intervalo para não hospitalizado (5 dias). INR estável: a cada 12 semanas (2C) Auto-monitorização: > controle ACO< eventos adversos 30 Heneghen C et al Lancet 2006 Ansell J et al Chest 2012

31 Variabilidade ACO Fatores Clínicos Fatores clínicos, demográficos e ambientais: ~ 30% variabilidade resposta anticoagulante Principais: idade, peso (área de superfície corporal, IMC), interação medicamentosa, indicação da anticoagulação. Fatores genéticos: enzimas do metabolismo da vitamina K e do AVK. 31 Ansell J et al Chest 2012

32 ACO INR: 4,0 a 10,0 sem sangramento Suspender o ACO INR > 10 sem sangramento Vit. K oral Paciente com sangramento Vit. K EV e CCP 32 Heneghen C et al Lancet 2006 Ansell J et al Chest 2012

33 Risco Recorrência Baixo durante ACO Aumenta quando ACO for interropida, independente da duração Não há diferença entre recorrência após 3 ou 6-12m de ACO Pinede L et al Circulation 2001 Agnelli G et al Ann Intern Med 2003 Campbell IA et al Br Med J

34 D-Dímero Produto de degradação da fibrina; Normaliza-se entre 15 a 20 dias após o evento; Valor depende da idade, eleva-se com idade; Níveis < 500 ng/l exclui TEP com 90-95% de acurácia; Inespecífico na presença de inflamação, câncer; Alto valor preditivo negativo Exclui TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica. 34 Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009

35 Dímeros D Indefinições Intervalo entre fim da ACO e coleta do Dímeros D? Definição de Dímeros D normal? 35 Palareti G et al NEJM 2006

36 Longa duração ACO: Fatores a favor Fatores a favor ACO perene TEV espontâneo prévio DD + após parar ACO Embolia Pulmonar HP persistente Sexo masculino SPT estabelecida Trombofilia hereditária ou adquirida Obstrução venosa residual Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência fatal Alto risco de recorrência fatal Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência 36 Kearon C J Thromb Haemost 2009

37 Longa duração ACO: Fatores Contra Fatores contra ACO perene: História de sangramento sem causa reversível Insuficiência renal ou hepática Terapia antiplaquetária AVCI não-cardioembólico ACO não controlada Idade > 75 anos quando TEV detectado Paciente deseja parar ACO Alto risco de sangramento Alto risco de sangramento Alto risco de sangramento Alto risco de sangramento Alto risco de sangramento Alto risco de sangramento Preferência do paciente 37 Kearon C J Thromb Haemost 2009

38 Anticoagulação Oral Prolongada RISCO RECORRENCIA ( D-DÍMERO ) ALTERNATIVAS BAIXAR A DOSE ACO E (NOVOS ANTICOAGULANTES) CONSIDERAR AVALIAR AS PREFERÊNCIAS DO PACIENTE ( OCUPAÇÃO (ESTILO DE VIDA, RISCO DE SANGRAMENTO 38

39 Anticoagulação Prolongada Considerações Considerar suspensão da anticoagulação após 3 meses de terapia: - Idade > 75 anos; - Cr > 1,2 mg/dl; - Anemia; - Sangramentos Recentes; - HAS não controlada. 39

40 ANTICOAGULAÇÃO ORAL The successful use of [anticoagulation]... Depends on an essential triad: a vigilant physician, a cooperative patient, and readily available, reliable laboratory. 40 Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144:

41 TROMBOEMBOLISMO: USO DE NOVOS FÁRMACOS Terapêutica Antitrombótica Antitrombínicos Fondaparin (5-Sacarideo) HNF HBPM Bivalirudina Hirudina Argatroban Dabigatran AT AT Fator Xa Fator Tecidual Cascata da coagulação Plasmática Protrombina Trombina Fibrinogênio Rivaroxaban Apixaban Aspirina Antiplaquetários Tromboxane A2 Colágeno ADP Ativação de GPIIb/IIIa Agregação Plaquetária Fibrina Ticlopidina Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Inibidores GPIIb/IIIa 41 Trombo

42 Fondaparinux Inibidor de Fator Xa-SC -Pentassacarideo sintético -Vida média (17 a 21h) -Biodisponibilidade aprox. 100% -Não interage com F4 plaquetário -Não reage com antic. anti-heparina -Eliminação renal -Não Eleva TAP e TTPa -Pode causar trombocitopenia Bauer, KA.et al., NEJM,

43 Fondaparinux Inibidor de Fator Xa-SC Indicação: PREVENÇÃO TEV 6-8 h após cirurgias Dose: 2,5 mg TRATAMENTO DO TEV Dose: 5,0 mg 1x dia (< 50 kg) 7,5 mg 1x dia ( kg) 10mg 1x dia (>100 kg) 43 Buller HR. et al, Ann. Intern. Med.,2004

44 Rivaroxaban Inibidor Fator Xa- VO Meia vida (T1/2): 5 a 9 horas Não interage com F4 plaquetário Indicação: -Profilaxia de TEV em cirur. ortop. de risco Dose: 10 mg -Fibrilação atrial Dose: 20 mg Eriksson BI et al. N Engl J Med,2008 Kakkar AK, et al. Lancet, 2008 Lassen MR, et al. N Engl J Med, 2008 Turpie AG, et al. Lancet, 2009 Manesh R. Patel, et al. N Engl J Med,

45 Dabigatran Inibidor direto da Trombina- VO Excreção Renal: 80% Meia vida horas Não interage com F4 plaquetário Indicação: -Profilaxia TVP em cirurg. ortop. de risco (200 mg 1xdia) -Fibrilação Atrial ( mg 2xdia) - Síndromes coronarianas agudas (em estudo) Mannucci PM, Franchini M. Ann med Eriksson BI. et al, Lancet, Eriksson BI. et al,throm. Haemost,2011 Connolly SJ. et al, N Engl J Med,

46 BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO TROMBOSE HEMORRAGIA 46

47 Obrigada!