Interferência dos anticoagulantes alvo específicos nos testes laboratoriais da hemostasia
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- Osvaldo Leal Estrela
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1 Interferência dos anticoagulantes alvo específicos nos testes laboratoriais da hemostasia Maria Carolina Tostes Pintão Assessora médica de hematologia/hemostasia Grupo Fleury
2 Declaração de Conflito de Interesse Não há conflitos de interesse a declarar
3 Anticoagulantes orais alvo específicos Lippi e Favaloro, Clin Chem Lab 2015
4 Drogas anticoagulantes IDEAL AVK HBPM Alvo específicos Administração oral Início rápido de ação Eficácia Menor risco hemorrágico Poucos efeitos colaterais Monitorização desnecessária /? Dose resposta previsível Teste padrão para avaliação Pouca interação alimentos/ drogas Meia vida curta Antídoto disponível Baixo custo Custeado pelo SUS + + +/- -
5 Anticoagulantes orais alvo específicos Vantagens Desvantagens Eficácia não inferior à terapia padrão Administração oral Ação em 2 h Desnecessária monitorização Pouca interação com drogas e alimentos Custo ($) Indisponível através do SUS Disponibilidade de antídotos Impossibilidade de monitorização Adesão ao tratamento
6 Anticoagulantes orais alvo específicos Vantagens Desvantagens Eficácia não inferior à terapia padrão Administração oral Ação em 2 h Desnecessária monitorização Pouca interação com drogas e alimentos Custo ($) Indisponível através do SUS Disponibilidade de antídotos Impossibilidade de monitorização Adesão ao tratamento Extremos da idade, insuficiência renal/hepática, obesidade, procedimentos, sangramento espontâneo ou trauma, etc.
7 Anticoagulantes orais - características Parâmetro Warfarina Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Alvo VKORC1 Fator IIa Fator Xa FatorXa Bioaviabilidade >95% 6.5% >80% 50% Pró-droga não sim não não Pico de ação 4-5 dias 2 horas horas 3-4 horas Meia-vida horas horas 5-9 horas 9-13 idosos Clearance Metabolismo hepático 80% renal 20% fecal 67% renal 33% fecal 8-13 horas 25% renal 75% fecal Monitoramento INR Não necessário Não necessário Não necessário Bauer, ASH 2013
8 Anticoagulantes orais - características Parâmetro Warfarina Dabigatran (Pradaxa ) Interação medicamentosa CYP 2C9, 3A4, 1A2 diversas Rivaroxaban (Xarelto ) P-gp + e - CYP 3A4 e P-gp + e - Amiodarona, verapamil, quinidina (+); rifampicina (-) Inibidores: cetoconazol/itrac onazol, inibidores de protease (HIV) Indutores: carbamazepina, fenitoina, rifampicina. Dialise? Não Sim Não Não Apixaban (Eliquis ) Antidoto Vitamina K Não há Não há Não há CYP 3A4 e P-gp + e - Inibidores: cetoconazol/itraco nazol, inibidores de protease (HIV) Indutores: carbamazepina, fenitoina, rifampicina. Bauer, ASH 2013
9 Testes laboratoriais de coagulação HMWC PK FXII FXIIa Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) FXI FXIa FIX FIXa FVIIIa FX FXa FT+FVIIa Tempo protrombina (TP) FVa FII (protrombina) FIIa (trombina) Tempo de trombina (TT) Fibrinogênio Fibrina
10 Testes laboratoriais de coagulação HMWC FXII PK FXIIa Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) FXI Antagonistas do fator Xa RIVAROXABAN APIXABAN FXIa FIX FIXa FVIIIa FX FVa FXa FT+FVIIa Tempo protrombina (TP) Antagonistas do fator IIa DABIGATRAN FII (protrombina) FIIa (trombina) Fibrinogênio Fibrina Tempo de trombina (TT)
11 van Ryn, Thromb Haemost, 2010 Sensibilidade aos tempos globais - dabigatran Tempo de protrombina TTPa Tempo de trombina
12 Kubitza, Clin Pharmacol Ther 2005 Sensibilidade aos tempos globais - rivaroxaban Tempo de protrombina Anti-Xa
13 Adaptado de: Eriksson, Annu Rev Med, 2011 Farmacocinética interferência do horário de coleta Parâmetro Warfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Bioaviabilidade 100% 6.5% 80% 80% Pico de ação 4-5 dias 2 horas 1-3 horas 1-3 horas Meia-vida horas horas 9-15 horas 9-14 horas Clearance diversos 100% renal 65% renal 25% renal
14 Douxfils J. BioMed Res Int, 2015 Interferência do reagente no resultado do teste TTPa e dabigatran TP e rivaroxaban TP e apixaban
15 Testes específicos dabigatran Hemoclot Ensaio comercial Diluição amostra (1:8 a 1:20 sensibilidade TT) Dose fixa de trombina Curva de calibração Ecarin (coagulação com) Meizotrombina precursor trombina com menor sensibilidade aos inibidores Ecarin (veneno cobra) Echis colorata Protrombina Meizotrombina Inibidor de trombina Fibrinogênio Fibrina Ensaio coagulométrico ou cromogênico Aprovados na comunidade europeia Em análise FDA Ainda não liberados pela ANVISA van Ryn, Thromb Haemost, 2010 Adaptado de: Favaloro, Pathology 2011
16 Testes específicos Rivaroxaban/Apixaban*: anti-xa Ensaios com diferentes substratos cromogênicos Sensíveis a presença do rivaroxaban ( concentrações) Variabilidade dos métodos é eliminada quando os resultados são corrigidos em função resultado calibrador *apixaban ainda não disponível comercialmente Harenberg, Semin Thromb Haemost 2012
17 Testes globais em diferentes centros - dabigatran centros italianos 635 pacientes 1270 dosagens Dabigatran, Rivaroxaban e Apixaban Testa et al, J Thromb Haemost 2016
18 Dosagem dos anticoagulantes por LC/MS anterior à dose 2 horas 4 horas ECA ng/ml Hemoclot ng/ml Dabigatran Anti-Xa ng/ml Rivaroxaban LCMS/MS ng/ml Schellings, Thromb Reearch 2016
19 Outros exames laboratoriais Teste Dabigatran Rivaroxaban Apixaban GLOBAIS TP -/ / -/ Sensível ao reagente TTPa / -/ -/ Sensível ao reagente TT - - Dabiatran muito sensível Fibrinogênio -/ -/ -/ Clauss geral não sensível drvvt QUANTITATIVOS Hemoclot - - ECA - - Anti-Xa - Adaptado de: Favaloro e Lippi. Sem Thromb Haemost,2015
20 Outros exames laboratoriais Teste Dabigatran Rivaroxaban Apixaban TESTES ESPECIAIS DE COAGULAÇÃO Fatores TP / / / Perda parelelismo pode haver Fatores TTPa / / / Perda parelelismo pode haver Proteina C -/ -/ -/ Cromogenico não afeta Proteina S -/ -/ -/ Antigeno não afeta Antitrombina -/ (anti-iia) -/ (anti-xa) -/ (anti-xa) ANTILUP / / -/ Falso positivo FVW RPCA -/ -/ -/ Adaptado de: Favaloro e Lippi. Sem Thromb Haemost,2015
21 Conclusões Anticoagulantes orais alvo específicos ou diretos Anti-IIa e anti-xa Prolongam testes globais de coagulação de forma variada Testes são sensíveis ao horário de coleta da amostra Testes são sensíveis ao tipo de reagente usado Não há consenso quanto à necessidade de monitoramento mas grupos específicos podem ser beneficiados Sensibilidade dos testes é menor para doses baixas (LCMS/MS) Drogas podem interferir no resultado dos diversos testes laboratoriais de coagulação
22 Obrigada
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