Diagnóstico Laboratorial da Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides

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1 Diagnóstico Laboratorial da Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides Silmara Montalvão Farmacêutica Bioquímica-Supervisão técnica Laboratório de Hemostasia-Hemocentro Universidade Estadual de Campinas-Unicamp

2 Declaração de Conflito de Interesse Não possuo conflito de interesse

3 Sumário Características dos anticorpos antifosfolípides Quais testes devem ser realizados? Como interpretar os resultados? Novos testes X presença de anticorpos antifosfolípides Considerações finais

4 Introdução A síndrome do anticorpo antifosfolípides (SAF) é uma doença autoimune caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolípides e, no mínimo, uma manifestação clínica Trombose arterial e venosa Perda fetal recorrente A SAF pode ocorre de maneira isolada, SAF primária, ou associada a doenças do tecido conectivo (lúpus eritematoso sistémico), quando classificada de SAF secundária Os anticorpos correspondem a uma família heterogenia de imunoglobulinas, que se dirigem a: Proteínas plasmáticas (β2-glicoproteína ou protrombina) ligadas a fosfolipídios Complexos (proteína e fosfolípides) : células endoteliais, plaquetas ou monócitos Groot, Blood 2012;120c: V. Pengo et al. Autoimmunity Reviews.2016,

5 Introdução Antibody β 2 GPI complex can subsequently interact with several surface receptors β 2 GPI is negatively charged, phospholipids become exposed, and β 2 GPI will bind to this surface and change conformation Adapted from Philip G. de Groot, and Rolf T. Urbanus Blood 2012;120c:

6 Critérios laboratoriais para classificação da SAF Anticorpos anticardiolipina isotipos IgG e ou IgM no soro ou plasma, presente em títulos médio ou alto (> 40GPL ou MPL, ou > 99th), em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 12 semanas; Anticorpos anti-β2 glicoproteina I, isotipos IgG e ou IgM no soro ou plasma (títulos > 99 th ), em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 12 semanas; Anticoagulante lúpico presente no plasma em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 12 semanas; Testes funcionais: (fase líquida) (A) Anticoagulante lúpico: avalia um grupo heterogêneo de anticorpos Testes imunológicos : (fase sólida) (B)Anticorpos anticardiolipina; (C) Anticorpos anti-β2 glicoproteina I Miyakis et al, J Thromb Haemost 2006; 4: Wilson et al, Arthritis Rheum 1999; 42: Brandt et al, Thromb Haemost 1995; 74:

7 Anticorpos antifosfolípides: Precisão? ±50 laboratórios 12 amostras ( ) Favaloro J, Semin Thromb Hemost 2012;38:

8 Anticorpos antifosfolípides: Exatidão? 245 laboratórios Jennings et al, J Thromb Haemost 2004; 2:

9 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico 2009 Condições pré-analíticas da amostra Escolha do teste Valores para cálculo de cut-off Interpretação de resultados 2012: British Commitee for Standard in haematology (BCSH) 2014: The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7: Keeling D, Br J Haematol 2012;157:47-58 Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

10 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Condição pré-analítica (1) O Plasma utilizado para esta análise deverá ser pobre em plaquetas, para evitar resultados falso-negativos (ISTH, BCSH, CLSI) (2) Coleta em plasma citratado M citrato trissódico, com dupla centrifugação para atingir o número de plaquetas < 10 x 109/L (ISTH, BCSH, CLSI) (3) Não utilizar filtros 0.22 µm para produzir PPP, o que pode reduzir a qualidade da amostras teste (ISTH, BCSH, CLSI) (4) Rotinas de TTPA, deverá utilizar reagentes não sensíveis ao anticoagulante lúpico e este deverá ser avaliado em rotina e reagentes específicos. O objetivo é reduzir a chance de encontrar AL em pacientes assintomáticos (CLSI) Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7: Keeling D, Br J Haematol 2012;157:47-58 Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

11 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Qual teste de triagem utilizar? Dois testes de coagulação dependentes de fosfolipídios Atividade funcional com metodologias e princípios diferentes Múltiplas etapas (triagem/ mistura /confirmação) Um destes testes deverá ser positivo para caracterização de anticorpos anticoagulante lúpico Triagem Mistura Confirmação Presença de anticorpo anti-fosfolípide Baixa concentração de fosfolipídio Presença de um inibidor e exclusão de deficiência de fator Mistura PP e POOL 1:1 não incubar; Pool ou controle comercial (PPP, 100% dos fatores da coagulação) Demonstrar a dependência de fosfolípide Alta concentração de fosfolipídio: excesso de bilayer ou fosfolipídio de fase hexagonal Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7:

12 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Qual teste de triagem utilizar? TTPA SCT HZ TP diluído drvvt Restrição de testes (ISTH) drvvt (BCSH, CLSI) Prática automatizada (CLSI) Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7: Keeling D, Br J Haematol 2012;157:47-58 Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

13 Guidelines de orientação para anticorpos antifosfolípides de fase sólida: Critérios para SAF inclui IgG e IgM, a presença de anticorpos do mesmo isotipo reforça a probabilidade clínica de SAF; Avaliação de anticoagulante lúpico, acl e aβ2gpi na mesma amostra para a utilidade diagnóstica Devreese et al, J Thromb Haemost 2014; 12:

14 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: valores de referência? Triagem Mistura Confirmatório -Espressar resultados em ratio normalizado --Usar valores de cut off local --> Percentil 99th da população normal Ratio Normalizado ICA% (Índice circulante de anticorpo) % de Correção (Teste de triagemconfirmatorio; triagem x 100) * CLSI recomenda normalização do pool contra um intervalo de referência Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7: Keeling D, Br J Haematol 2012;157:47-58 Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

15 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Anticoagulados? Para o diagnóstico de SAF o antagonista de vitamina K ou heparina não fracionada devem ser descontinuados em momento apropriado para investigação da SAF (ISTH, BCSH, CLSI) Para RNI < 1.5 avaliação em plasma não diluído, RNI 1.5 e 3.0 diluir com pool 1:1 e considerar o efeito da diluição para a interpretação (ISTH) Pengo V et al, J Thromb Haemost 2009; 7: Keeling D, Br J Haematol 2012;157:47-58 Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

16 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Anticoagulados? Quando possível TP deverá ser avaliado com tromboplastina local antes de iniciar a anticoagulação com AVK

17 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Novos anticoagulantes? Inibidores direto de trombina interfere em todos os testes de anticoagulante lúpico e introduz um potencial de resultados falsopositivo (ISTH, BCSH, CLSI) Diferente dos antagonistas de vitamina K o teste de mistura não corrige em alguns casos (CLSI) Dabigatran Rivaroxaban Heparina Ledford-kraemer, CLSI document H60, 2014

18 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Perfil de positividade dos testes? Perfil de anticorpo antifosfolípide como fator de risco para evento tromboembólico (ISTH 2009) Pengo V, Thromb Haemost 2005; 93:

19 Guidelines de orientação para anticoagulante lúpico: Perfil de positividade dos testes? LAC+;aCL-; aβ2 GPI - Menor associação com manifestações clínicas da SAF Pengo V, Thromb Haemost 2005; 93: De Groot PGJ Thromb Haemost 2005; 3: Pengo V, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: LAC-;aCL+; aβ2 GPI Menor associação com manifestações clínicas da SAF Ruffatti A J Thromb Haemost 2008; 6: Runchey SS Br J Haematol 2002; 119: Proven A Mayo Clin Proc 2004; 79: LAC+;aCL+; aβ2 GPI + está fortemente altamente associado com risco trombótico Pengo V, Blood 2011

20 Novos testes para o diagnóstico de SAF Anticorpos anti-domínio I da β2 glicoproteína I (D1-β2GPI) Anticorpos ligados ao complexo fosfatidilserina e protrombina (aps/apt) Isotipo IgA para avaliação de anticorpos anticardiolipina e anti- β2 glicoproteína I

21 Anticorpos anti- Domínio I da β2 GPI A β2 glicoproteína I apresenta 5 domínios homólogos O domínio N-terminal e designado como domínio I Anticorpos que reconhecem o epitopo GLy40-Arg43 no domínio I da β2 glicoproteína I apresenta maior correlação com testes de anticoagulante lúpico e tem sido associado com maior risco de trombose Bas de Laat et al., Blood 2004

22 Anticorpos anti- Domínio I da β2 GPI 1125 pacientes/106 positivos 65 foram para β2gpi e D1-β2GPI (Sperman %IC p< ) ACL+, IgG acl+, β2gpi+: 32 ACL-, IgG acl+, β2gpi+: 23 ACL-, IgG acl-, β2gpi+: 10 30% positivos para β2gpi e negativos para D1-β2GPI Pengo et al, Thrombosis Research, 2015, Pengo et al, J Thromb Haemost 2015

23 Anticorpos antifosfatidilserina e antiprotrombina (anti-ps/pt) Revisão sistemática, Sciascia 2014, avaliação de apt e aps/ apt com risco trombótico: (1) 38 artigos foram avaliados para apt (2) 10 artigos avaliados para aps/apt apt Estudos com apt ( 5,705 pacientes e 1,262 controles ), 22% apresentou associação significativa com trombose arterial e venosa. O isotipo das Ig foi avalido em poucos estudos, a IgG foi associada com trombose venosa e não arterial. A IgM apresentou menor associação quando comparada a IgG. O titulo destes anticorpos não foi avaliado devido a falta de material de referência. aps/apt Estudos com aps/apt ( 1,775 pacientes e 628 controles), 83% apresentou associação significativa trombose venosa. O isotipo das Ig foi avalido em poucos estudos, a IgG foi associada com trombose venosa e não arterial (perde-se analise multivariada). A IgM apresentou menor associação quando comparada a IgG. Sciasacia S, Thrombosis and Haemostasis, 2014.

24 Considerações finais A avaliação dos anticorpos antifosfolípides não deve ser realizado em prática automatizada de análise A prática laboratorial deve seguir orientações de guidelines internacionalmente reconhecidos pela comunidade cientifica; Anticorpos contra o domínio I da β2gpi: O teste mostra ser promissor, no entanto ainda não sabemos se a principal utilidade esta relacionada ao diagnóstico ou risco de estratificação Anticorpos contra apt e (aps/apt): E um teste que contribui para avaliação de risco da trombose, analise multivariada confirma aps/pt como fator de risco independente para trombose, associação entre aps/apt e LA necessitam de avaliação. Ainda há nível de evidencia III (baixo/moderado grau de evidência);

25 Agradecimentos