Sysmex Educational Enhancement & Development

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1 Sysmex Educational Enhancement & Development SEED-África Boletim Informativo No Testes de anticoagulante lúpico no laboratório de coagulação O objectivo deste boletim informativo é fornecer uma visão geral do teste de anticoagulante lúpico e do papel que tem no diagnóstico da síndrome antifosfolipídica. Palavras-chave: anticoagulante lúpico, Anticoagulante lúpico (LAC - Lupus Anticoagulant), anticorpo antifosfolipídico (anticorpos antifosfolípidicos), síndrome antifosfolipídica (APS - AntiPhospholipid Syndrome), trombose O que é a síndrome antifosfolipídica? A síndrome antifosfolipídica (APS - antiphospholipid syndrome) é uma entidade patológica que requer que o doente tenha tido uma trombose arterial e/ou venosa ou complicações na gravidez associadas à presença de, pelo menos, uma das grandes classes de anticorpos antifosfolípidicos. O que é um anticorpo antifosfolipídico? Quando as plaquetas são activadas, a membrana superficial em bicamada é submetida a uma troca (flip-flop) irreversível, resultando na exposição dos fosfolípidos ao plasma, que normalmente se encontram alojados primariamente no interior da folha interior da membrana plaquetária e, desta forma, separados das proteínas plasmáticas. Este é um passo crucial no processo hemostático, uma vez que o fosfolípido é um elemento essencial na manutenção da cascata da coagulação. Os factores de coagulação e outras proteínas ligam-se à superfície fosfolipídica das plaquetas activadas e, assim, ficam localizados no sítio onde a formação do coágulo é necessária (ver SEED #1/2010 para uma descrição mais detalhada). Alguns doentes produzem anticorpos contra esses complexos fosfolípidos-proteínas da membrana celular, tanto espontaneamente como em consequência da doença auto-imune. Os anticorpos podem formar-se contra um largo espectro de combinações de fosfolípidos e proteínas diferentes. Colectivamente, estes anticorpos são denominados anticorpos anti-fosfolípidicos. Formam um grupo heterogéneo mas nem todos os anticorpos antifosfolípidicos estão implicados na patogénese da APS. Qual é o mecanismo da trombose na APS? Em paralelo com a heterogeneidade dos anticorpos antifosfolípidicos foram propostos múltiplos mecanismos da trombose. Estes incluem:- activação plaquetária alterações na coagulação sanguínea (redução da actividade da proteína C, proteína S e antitrombina) activação das células endoteliais (resultando na expressão do factor tecidular) regulação ascendente da inflamação. Quais são os tipos mais importantes de anticorpos anti-fosfolípidicos associados à APS? Os anticorpos anti-fosfolípidicos estão subdivididos em tipos diferentes com base no método utilizado para os detectar em laboratório. Testes de coagulação de fase líquida dependentes de fosfolípidos Lupus anticoagulant (LAC) Detecção de IgG e/ou IgM mediante teste ELISA de fase sólida contra complexos de proteínas/lípidos específicos Anticardiolipina (acl) Anti-β2-glicoproteína 1 (a-β2-gpi) Outros (a evidência científica sugere que estes não são clinicamente significativos e, por isso, não se encontram incluídos nos critérios para o diagnóstico da APS)

2 2/8 a) Anticoagulante lúpico O termo "lúpus" provém do facto de a APS ser normalmente associada à bem conhecida doença auto-imune lúpus eritematoso sistémico, frequentemente referido como LES. O termo "anticoagulante" reflecte o facto de os anticorpos anti-fosfolípidicos interferirem na formação de coágulos. No entanto, isto está quase exclusivamente limitado a testes laboratoriais in vitro com base no coágulo, uma vez que clinicamente os doentes com APS têm a tendência para formarem trombose patológica e só raramente apresentam um problema de hemorragia. Os anticorpos anti-fosfolípidicos são considerados como tendo actividade de anticoagulante lúpico se conseguirem prolongar os ensaios de coagulação com base líquida dependentes de fosfolípidos, tais como o tempo de tromboplastina parcial activada (APTT). Em circunstâncias normais, os factores de coagulação têm de se ligar aos fosfolípidos no plasma para produzirem um coágulo sanguíneo. Quando estão presentes anticorpos antifosfolípidicos, estes ligam-se aos fosfolípidos disponíveis em concorrência directa com os factores de coagulação. Quando a quantidade de anticorpos anti-fosfolípidicos é significativa, não sobram fosfoslípidos suficientes para suportarem a formação normal de coágulos. Isto é visto como um prolongamento do tempo de coagulação inicial. b) IgG e / ou IgM Os anticorpos direccionados contra complexos antifosfolípidicos-proteínas específicos podem ser detectados por meio de um teste ELISA. Os dois que são clinicamente relevantes estão direccionados contra a cardiolipina ou contra a β-2-glicoproteína I. Estes podem ser do subtipo IgM ou IgG. No diagnóstico da APS, estes subtipos de anticorpos são considerados como tendo igual importância. Como é diagnosticada a APS? Uma vez que a trombose, as complicações na gravidez e os anticorpos anti-fosfolípidicos transitórios sem significado clínico são relativamente frequentes na população em geral, têm de ser satisfeitos tanto os critérios clínicos como os critérios laboratoriais antes de um doente poder ser classificado como tendo APS. a) Critérios clínicos i. Trombose A trombose pode afectar veias, artérias ou vasos pequenos em qualquer tecido ou órgão. A trombose deve ser objectivamente confirmada utilizando uma técnica de imagiologia ou outro método de diagnóstico universalmente reconhecido. A trombose nas veias superficiais foi excluída uma vez que raramente é clinicamente significativa. ii. Acontecimentos relacionados com a gravidez Os acontecimentos que satisfazem os critérios de diagnóstico incluem os seguintes: Pelo menos três abortos espontâneos consecutivos (abortos espontâneos com 10 semanas de gestação) Um ou mais abortos espontâneos tardios (> 10 semanas de gestação) Um ou mais partos prematuros (<34 semanas de gestação) b) Critérios de anticorpos anti-fosfolípidicos Só um dos tipos principais de anticorpos anti-fosfolípidicos tem de estar presente. Também têm de ser satisfeitas as seguintes condições:- A presença dos anticorpos anti-fosfolípidicos deve ser confirmada em duas medições consecutivas que sejam efectuadas com, pelo menos, 12 semanas de intervalo. Os títulos de anticorpos de acl e a-β2-gpi devem ser elevados, ou seja, superiores a 40 unidades de >99º percentil (pode ser IgG ou IgM) Testes laboratoriais de anticorpos anti-fosfolípidicos Embora tenham sido feitos grandes avanços, o diagnóstico de anticorpos anti-fosfolípidicos permanece uma área que constitui um desafio na medicina laboratorial. O facto de estes auto-anticorpos serem inerentemente heterogéneos torna quase impossível ter um único ensaio que detecte cada variação possível com uma sensibilidade e uma especificidade igual. Isto é confirmado pela grande variação inter e intra-laboratorial verificada nos dados gerados pelos programas de garantia de qualidade externos de resultados submetidos para testes de anticorpos anti-fosfolípidicos de um grande número de laboratórios participantes. Apesar de a padronização dos ensaios de anticorpos anti-fosfolípidicos continuar a não estar disponível, foram publicadas directrizes sobre como conduzir e interpretar testes de anticorpos antifosfolípidicos pela International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) - Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, que conseguiram obter melhorias significativas na redução do número de resultados falsos positivos e falsos negativos, apesar de estes não terem sido eliminados.

3 3/8 É importante notar que os testes de LAC e acl/a-β2-gpi são procedimentos de teste independentes. Um não é hierarquicamente superior ao outro. Apesar de cada um deles por si só ter um peso igual no diagnóstico da APS, a positividade de mais de um anticorpo antifosfolipídico tem uma significância prognóstica. Portanto, quando as instalações o permitem, os doentes com forte suspeita de APS devem ser investigados por meio de teste de LAC e ELISA. Uma vez que os testes de acl e a-β2-gpi tendem a ser o domínio do laboratório especializado em imunologia, a execução destes testes não será mais discutida neste boletim informativo. Critérios laboratoriais para a detecção de anticoagulante lúpico Os princípios gerais do diagnóstico de positividade de LAC encontram-se resumidos na tabela 1. Tabela 1 Critérios para a confirmação de anticoagulante lúpico Prolongamento dos ensaios de coagulação dependentes de fosfolípidos Evidências de um inibidor demonstradas pela falta de correcção em estudos de mistura ou correcção Correcção através da adição de fosfolípidos adicionais Falta do inibidor específico de qualquer ensaio de coagulação Foi publicada uma actualização das directrizes para a detecção de LAC pelo Scientific Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Phospholipid dependent antibodies of the ISTH em Estas directrizes, embora assentes nos alicerces dos princípios gerais delineados na tabela 2, fornecem uma orientação prática sobre como realizar o teste de LAC e interpretar os resultados a fim de melhorar a especificidade dos mesmos. a) Selecção do doente O teste de LAC deve ser limitado a doentes com uma probabilidade significativa de terem APS com base na apresentação clínica ou àqueles que tenham sido considerados como tendo um teste de APTT inexplicavelmente prolongado durante testes laboratoriais, por exemplo, pré-operatórios. Ver tabela 2. O rastreio generalizado de doentes assintomáticos não é recomendado uma vez que os resultados falsos positivos são frequentes à medida que os ensaios tendem a ter uma especificidade pobre. Tabela 2 Indicações para testes de anticorpos anti-fosfolípidicos Tromboembolia venosa não provocada Trombose arterial inexplicada em doentes <50 anos Trombose em sítios incomuns Aborto tardio Qualquer morbidade em trombose ou gravidez em doentes com doença auto-imune Tromboembolia venosa provocada em doentes <50 anos Trombose espontânea recorrente APTT prolongado encontrado acidentalmente em indivíduos assintomáticos b) Testes de rastreio iniciais Uma vez que vários factores podem interferir na especificidade dos testes de LAC, os testes de rastreio do tempo de protrombina (PT) e de APTT iniciais com estudos de correcção devem ser sempre efectuados em primeiro lugar. Tal identificaria os doentes submetidos a terapêutica com varfarina ou heparina, deficiências do factor de coagulação e outros inibidores. c) Colheita de amostra para teste de LAC O teste deve ser realizado antes de o doente iniciar qualquer forma de terapêutica anticoagulante ou adiado até que o doente tenha parado o tratamento por um período de tempo razoável para assegurar que não existe actividade residual do fármaco que possa afectar a interpretação dos resultados. Aplicam-se todas as condições padrão para a colheita e a conservação de sangue para o teste de coagulação. Consulte SEED #2/2012 para mais detalhes. As amostras para o teste de LAC devem ser submetidas a dupla centrifugação. Isto refere-se ao sobrenadante de plasma que deve ser removido da amostra de sangue total pós-centrifugação e sujeita a uma segunda volta de centrifugação para tornar absolutamente seguro que o plasma resultante para teste se encontra desprovido de plaquetas residuais. Isto é crítico uma vez que plaquetas residuais, uma fonte de fosfolípidos, podem resultar

4 4/8 em resultados falsos positivos do teste de LAC. Um modo fácil para o laboratório confirmar que o plasma está suficientemente pobre em plaquetas é avaliar a contagem plaquetária do plasma utilizando um analisador hematológico de rotina. A contagem plaquetária deve ser inferior a KX-21N (x10^3/ul). d) Escolha do teste de LAC Nenhum teste de LAC é sensível a todos os anticorpos antifosfolípidicos, por isso, as directrizes estipulam que devem ser realizados dois ensaios com base em princípios de teste diferentes. No entanto, deve notar-se que a utilização de mais do que dois testes de rastreio deve ser desencorajada uma vez que aumenta o risco de resultados falsos positivos do teste para um nível inaceitável. Tabela 3 Testes de rastreio de LAC Teste veneno da víbora de Russel diluído (drvvt) Tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) Tempo de coagulação do caulim (KCT) Tempo de protrombina diluída (dpt) Comentários Vastamente utilizado em laboratórios clínicos Específico na detecção de LAC em doentes com alto risco de trombose. O mais forte na detecção de LAC. Deve utilizar sílica como activador e ter um baixo teor fosfolipídico. Segundo teste de eleição. Ácido elágico como activador não recomendado por ser insensível ao LAC. Não recomendado devido a fraca reprodutibilidade relativamente a outros ensaios disponíveis. Não recomendado devido a variabilidade dos reagentes de tromboplastina. Tempos da ecarina e textarina (e outros ensaios com base em veneno de víbora) Não recomendados devido à falta de disponibilidade de reagentes comerciais padronizados. e) O tempo de veneno da víbora de Russel diluído (drvvt) i. Princípio do teste O drvvt é composto por um reagente de rastreio e um reagente de confirmação. O reagente de rastreio contém um activador de coágulos e tem um teor fosfolipídico reduzido, criando, assim, concorrência na ligação entre os factores de ligação e os anticorpos anti-fosfolípidicos circulantes. Se estiverem presentes anticorpos antifosfolípidicos, o tempo de coagulação será prolongado. O reagente de confirmação contém o mesmo activador com um excesso de fosfolípidos. Como existem fosfolípidos suficientes para suportarem tanto a ligação dos anticorpos anti-fosfolípidicos como dos factores de coagulação, o efeito dos anticorpos anti-fosfolípidicos é eliminado. A correcção do tempo de coagulação mediante a adição de excesso de fosfolípidos confirma a presença de LAC. O activador no reagente drvvt activa directamente o FX, contornando, assim, qualquer interferência possível pelos inibidores do FVIII. Tabela 4 Reagentes drvvt e controlos disponíveis na Sysmex Designação do produto Reagente de rastreio LA 1 Reagente de confirmação LA 2 Referência do catálogo OQGP172 OQGR132 Tamanho da embalagem 10 x 2ml 10 x 1ml Controlo de LA baixo OQWE112 6 x 1ml Controlo de LA alto OQWD112 6 x 1ml * Reagentes produzidos pela Siemens. Sysmex e Siemens têm um acordo de parceria global, sendo os protocolos de aplicação para utilização nos analisadores de coagulação Sysmex desenvolvidos em conjunto e certificados por ambas as empresas. O fluxo de trabalho recomendado é apresentado na figura 1 nas páginas 5/7.

5 5/8 Teste LAC Ausente derastreio coagulaçã o normal coagulação o prolongado Testede LAC Presente confirmação coagulaçã o normal coagulação o prolongado LAC presente + deficiência do factor coagulação o coagulaçã o normal coagulação o Suspeita de LAC Estudos de mistura rastreio confirmação Inconclusivo. Ver Tabela 5 Figura 1 Fluxograma do teste drvvt prolongado prolongado LAC Ausente coagulaçã o normal ii. Estudos de mistura Os estudos de mistura são solicitados quando o tempo de coagulação prolongado obtido com um reagente de rastreio falha a normalização utilizando o reagente de confirmação. Neste caso, podem existir factores de coagulação defeituosos ocultos na amostra de plasma do doente que podem interferir na interpretação dos resultados. A fim de excluir esta possibilidade, os testes de rastreio e de confirmação devem ser repetidos com uma mistura de 50:50 de plasma de teste e plasma normal. Pode ser utilizada uma reserva de plasma normal, manipulada da mesma forma que a amostra de teste do doente ou o controlo normal comercial da Siemens (Control Plasma N - referência de catálogo ORKE X 1 ml). iii. Interpretação dos resultados A interpretação dos resultados obtidos com os testes de rastreio e de confirmação em plasma de doentes, assim como em estudos de mistura, é apresentada na tabela 5. iv. Como determinamos se o resultado está normal ou prolongado? Em princípio, o conceito do teste de LAC é fácil de compreender. Se estiverem presentes anticorpos anti-fosfolípidicos, estes competem pela ligação aos fosfolípidos nos ensaios de coagulação baseados no coágulo, resultando no prolongamento dos tempos de coagulação. A correcção disto, através da adição de excesso de fosfolípidos, serve como confirmação. Mas não é tão linear na definição de um tempo de coagulação "prolongado" e, subsequentemente, quando uma amostra Tabela 5 Interpretação de combinações de resultados de teste drvvt rastreio LA1 confirmação LA2 Diagnóstico Plasma do doente Mistura (Doente + N) Plasma do doente Mistura (Doente + N) Normal Normal Normal Normal LAC não detectado Prolongado Prolongado Normal Normal LAC presente Prolongado Normal Prolongado Normal Deficiência do factor/ terapêutica anticoagulante oral. Sem LAC Prolongado Prolongado Prolongado Normal Deficiência do factor e LAC Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Inconclusivo. Não é possível comentar a presença ou ausência de LAC. Provável presença de outro inibidor.

6 6/8 deve ser considerada como tendo regressado ao "normal" ou ter sido submetida a "correcção". Para além da padronização dos reagentes nestes ensaios, esta questão constitui um dos maiores desafios no teste de LAC. Valores de controlo normais Como primeiro passo, devem ser estabelecidos os valores de controlo normais. Aqui, o resultado do doente, em segundos, é comparado com o de um valor de controlo normal. Neste contexto, o valor de controlo normal é a média dos tempos de coagulação obtidos de 20 ou mais indivíduos saudáveis normais. Esses valores de controlo devem ser determinados para cada número de lote tanto dos reagentes de rastreio como de confirmação. Os valores de rastreio serão sempre um pouco mais longos que os valores de confirmação. Estes valores de controlo obtidos são mencionados como Ct rastreio e Ct confirmação na fórmula descrita na tabela 6. Se o laboratório não tiver acesso a amostras de doentes normais, em alternativa pode ser utilizado um plasma de controlo normal comercial. Este plasma comercial deve ser processado com o reagente de rastreio LA1 e o reagente de confirmação LA2 sempre que seja testado um lote de amostras de doentes. Neste caso, é aceitável uma medição única. Pode ser utilizado o Siemens Control Plasma N (ORKE41-10 x 1 ml). Note que os controlos de LA mencionados na tabela 4 não são adequados para este efeito. A utilização de razões ou proporções Com o passar dos anos têm sido desenvolvidas várias fórmulas diferentes para julgar os tempos de coagulação obtidos com os passos de rastreio e confirmação de drvvt. As fórmulas que são utilizadas com maior frequência em laboratórios clínicos a nível mundial são apresentadas na tabela 6. Em termos gerais, são compostas por várias comparações dos tempos de coagulação obtidos na amostra do doente utilizando reagentes de rastreio (pobres em fosfolípidos) versus reagentes de confirmação (ricos em fosfolípidos) contra os valores obtidos com amostras de controlo normais. Controlos de drvvt Como com qualquer teste laboratorial, deve confirmar-se que o desempenho de drvvt se situa nos limites aceitáveis através da utilização de controlos adequados antes de os resultados do doente poderem ser libertados. Os controlos utilizados para este efeito são apresentados na tabela 4. O controlo de LA baixo foi concebido para fornecer resultados positivos baixos (razão de ~1,3 1,65) enquanto que o controlo de LA alto fornece resultados positivos altos. Estas amostras de controlo de LA devem ser tratadas da mesma forma que as amostras dos doentes e incluídas em cada lote de teste. Os resultados previstos podem variar de analisador para analisador e, por isso, o intervalo alvo deve, idealmente, ser determinado por cada laboratório para cada número de lote de reagentes. Ver folheto informativo para mais detalhes. Tabela 6 Fórmulas utilizadas para determinar a correcção de drvvt % correcção da razão % correcção do tempo de coagulação Razão de rastreio:confirmação Razão de rastreio e razão de confirmação [(PtRastreio / Ct Rastreio) PtConfirmação / Ct Confirmação)] x 100 (Pt Rastreio / Ct Rastreio) [(Pt Rastreio - Ct Rastreio) / Ct Rastreio] [(Pt Confirmação - Ct Confirmação / Ct Confirmação] [(Pt Rastreio - Ct Rastreio) / Ct Rastreio] Pt Rastreio / Pt Confirmação Pt Rastreio / Ct Rastreio (se >1.2, prosseguir para razão de confirmação) Pt Confirmação / Ct Confirmação Pt = plasma do doente; Ct = plasma de controlo normal

7 7/8 Nenhuma razão ou proporção é considerada como sendo o método de referência para a avaliação da correcção. Além disso, não existe um valor percentual fixo que seja universalmente considerado indicativo de um resultado de teste positivo. Regra geral, a maioria dos laboratórios utiliza uma diferença de 10% ou 15% como resultado positivo para a presença de LAC. Nos últimos anos verificou-se uma tendência para os laboratórios comunicarem resultados de teste de LAC na forma de uma razão de rastreio:confirmação normalizada conforme definido na tabela 7. Tabela 7 Como calcular a razão de rastreio:confirmação normalizada Passo 1 - Razão de rastreio Tempo de coagulação de rastreio do doente (s) / média do tempo de coagulação de rastreio de controlo (s) <1,2 = Normal. PARAR o teste LAC negativo 1.2 = Prolongado - Prosseguir para o passo 2 Passo 2 - Razão de confirmação Tempo de coagulação de confirmação do doente (s) / média do tempo de coagulação de confirmação de controlo (s) <1,2 = Normal. PARAR o teste Prosseguir para o passo = Prolongado Prosseguir para o passo 4 Passo 3 - Calcular razão de rastreio:confirmação normalizada Razão de rastreio deve ser 1,2 Razão de confirmação deve ser <1,2 Razão de rastreio / razão de confirmação - 1,2 LAC positivo = ligeiramente positivo - >1,5 <2 = moderadamente positivo - >2 = fortemente positivo Passo 4 Estudo de mistura (1:1 doente para plasma de controlo) Rastreio de mistura / rastreio de controlo - <1,2 = Normal. Parar teste LAC negativo mais deficiência do factor = Prolongado. Prosseguir para teste de confirmação Confirmação de mistura / confirmação de controlo - 1,2 = Prolongado Não é possível comentar a presença ou ausência de LAC. (provavelmente presença de inibidor substituto) - 1,2 = Prolongado. Não é possível comentar a presença ou ausência de LAC. (provavelmente presença de inibidor substituto) - <1,2 Prosseguir para o cálculo da razão de mistura normalizada Razão de mistura normalizada - Razão de rastreio de mistura / razão de confirmação de mistura - Se 1,2 = LAC positivo mais deficiência do factor f) O tempo de tromboplastina parcial activada A segunda escolha do teste de rastreio de LAC recomendado pelo ISTH é o APTT utilizando um reagente sensível ao lúpus. O teste de APTT é um teste de coagulação de rotina normalmente utilizado como rastreio de deficiências do factor de coagulação (mais frequentemente factor VIII e IX), assim como para avaliar a adequabilidade do tratamento anticoagulante com heparina. O reagente de APTT contém um activador, que inicia a cascata de coagulação ao nível dos factores de contacto, incluindo o factor XII, assim como os fosfolípidos que fornecem a estrutura para suportar a junção dos factores de coagulação. Ambos são componentes essenciais para a formação de coágulos. Existe uma grande variedade de reagentes de APTT no mercado que diferem com base na composição e concentração do activador e dos fosfolípidos. Consequentemente, os reagentes de APTT não são igualmente sensíveis na sua capacidade de detectar deficiências dos factores de coagulação, o grau de heparinização e a actividade do LAC. Os reagentes de APTT que se destinam à utilização como teste de rastreio de LAC contêm ácido elágico como activador e possuem baixas concentrações de fosfolípidos. O reagente disponível na Sysmex para este efeito é Actin FSL (Siemens - referência de catálogo B x 2 ml). A limitação da utilização do APTT como teste de rastreio é a não existência de um modo padronizado de satisfazer os critérios de diagnóstico de confirmação de que o prolongamento do tempo de coagulação é dependente dos fosfolípidos. Assume-se que os estudos de mistura padrão e a exclusão da heparina como possível contaminante teriam sido excluídos antes de um doente ser suspeito de ser LAC positivo.

8 8/8 Mensagem final O teste de LAC requer um cumprimento rigoroso na preparação das amostras antes da análise. É melhor converter os tempos de coagulação obtidos para drvvt numa razão de rastreio:confirmação normalizada antes de ser tirada uma conclusão. Uma vez que os anticorpos antifosfolípidicos são altamente variáveis e, por isso, podem não ser detectados com igual sensibilidade por diferentes testes de rastreio, devem ser realizados dois testes de LAC utilizando princípios de teste diferentes. Só um tem de ser positivo para que a actividade de LAC seja considerada positiva. A fim de fazer um diagnóstico de APS num doente, devem ser satisfeitos tanto os critérios clínicos como os laboratoriais. Na frente laboratorial, a positividade de LAC e/ ou um teste ELISA positivo para anticardiolipina ou antibeta-2-glicoproteína I tem de ser demonstrada em duas ocasiões consecutivas com, pelo menos, 12 semanas de intervalo. Referências 1. Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, de Groot PG. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009;7: Compilado por Dr Marion Münster Sysmex South Africa (Pty) Ltd. Fernridge Office Park Block 2, 5 Hunter Avenue, Ferndale, Randburg 2194 Phone Fax info@sysmex.co.za