22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA UNIFESP

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA UNIFESP"

Therezinha Gabeira Frade
6 Há anos
Visualizações:

1 22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA

2 ROSIANE MATTAR INDICAÇÕES DO USO PROFILÁTICO DE ANTICOAGULANTES EM GESTANTES Departamento de Obstetrícia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

3 GRAVIDEZ Fatores procoagulantes Fator XII, VIII, VII, V Fibrinogênio Atividade fibrinolítica Proteína S e C ativadas Volume plasmático aumentado Estado hemostático para o parto

4 GRAVIDEZ Fatores procoagulantes Atividade fibrinolítica Volume plasmático aumentado Tendência a ter trombose Estado de hipercoagulabilidade 1) Risco 7-8 vezes > de trombose venosa na gravidez e puerpério 2) 1ª manifestação de trombofilia

5 TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ Morbimortalidade materna Evento trombótico na gestação TEV no parto e pós-parto Morbimortalidade fetal Trombofilias adquirida e hereditária Anticoagulação

ANTICOAGULANTE HEPARINA A heparina foi descoberta acidentalmente, em 1916, por um estudante de Medicina, Jay McLean Extrato de tecido hepático, capaz

6 ANTICOAGULANTE HEPARINA A heparina foi descoberta acidentalmente, em 1916, por um estudante de Medicina, Jay McLean Extrato de tecido hepático, capaz de retardar a coagulação do plasma. Heparfosfatide Heparina. É um mucopolissacarídeo sulfatado. Obtida de mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino.

7 Via Intrínseca FXIa FXII Pré-calicreína Cininógeno FXI FVIIa Via Extrínseca Fator tecidual + FVII FIX FIXa FVIII FVIIIa FVIII FV FX FVa + FXa FVi Proteína S Protrombina Fibrinogênio Trombina Fibrina Proteína C a Proteína C Trombomodulina + XIIIa = coágulo estável

8 HEPARINA Interfere nas etapas finais da cascata da coagulação, na conversão da protrombina (fator II) em trombina que, por sua vez, promove a conversão do fibrinogênio (fator I) em fibrina.

9 HEPARINA A heparina se une à antitrombina III, tornando a sua molécula muito mais ativa em relação à inibição da trombina. A heparina aumenta a potência inibitória da antitrombina III em cerca de vêzes.

10 HEPARINA É administrada somente por via parenteral (EV contínua, intermitente ou SC). Por via EV a ação é imediata. Por via SC a ação começa entre 20 e 60 minutos. Os níveis plasmáticos se reduzem, consideravelmente, nas primeiras duas horas após administração e depois mais lentamente. Não atravessa a barreira placentária Reversão com protramina

11 AÇÃO MEDICAMENTOSA Heparina NF e de Baixo Peso Molecular Heparina não fracionada (HNF) é mistura heterogênea de moléculas compostas por cadeias de polissacárides com peso molecular variando de a dáltons, média de Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são fragmentos de HNF obtidos por despolimerização química ou enzimática com peso molecular variando de a dáltons, média de cerca de

12 HBPM Resposta anticoagulante mais previsível Meia-vida plasmática mais longa Redução da trombocitopenia Menor osteopenia. Podem ser usadas uma ou duas vezes ao dia por via subcutânea, e com pouca monitorização laboratorial.

13 TRATAMENTO Regimes de anticoagulação Dose profilática de HBP Enoxaparina 40 mg SC /24h Dalteparina 5000 UI SC/ 24h Dose intermediária de HBP Enoxaparina 40 mg SC 12/12h Dalteparina 5000 UI 12/12h Dose terapêutica de HBP Enoxaparina 1 mg/kg 12/12h Dalteparina 200 UI/Kg SC 1x/dia ou 100 UI/Kg 12/12h

14 TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ Morbimortalidade materna Evento trombótico na gestação TEV no parto e pós-parto Morbimortalidade fetal Trombofilias adquirida e hereditária Indicação de profilaxia baseia-se nos fatores de risco Chest, 2012

15 Maior Imobilização Repouso no leito maior que 1 semana Hemorragia pós-parto maior que 1L com cirurgia Antecedente de TEV Pré-eclâmpsia com RCIU Trombofilia: deficiência antitrombina, fator V de Leiden(homo/hetero), protrombina G20210A(homo e hetero) Comorbidades: LES, cardiopatias, anemia falciforme Transfusão de sangue Infecção pós-parto Menor IMC maior ou igual a 30 Hemorragia pós-parto maior ou igual a 1L Fumante: + 10 cigarros/dia RCIU (menor percentil 25) Trombofilia: deficiência proteína C e S Pré-eclâmpsia

16 TEV E CESÁREA Gestantes submetidas a cesárea sem fator de risco, não se recomenda profilaxia para TEV, apenas mobilização precoce. Gestantes submetidas a cesárea portadoras de FR para TEV(1 > ou pelo menos 2 <), recomenda-se profilaxia com HBP ou profilaxia mecânica(meia elástica e compressão pneumática intermitente) nas que apresentam contraindicação à anticoagulação.

17 TEV E CESÁREA Gestantes de alto risco para TEV (múltiplos fatores de risco), recomendase profilaxia com HBP associado à profilaxia mecânica. Gestantes de altíssimo risco, quando os fatores de risco persistem após o parto, recomenda-se prolongamento da profilaxia até 6 semanas após o parto.

18 GESTANTE COM TEV TEV agudo, recomenda-se HBP SC em dose terapêutica. Gestantes com TEV agudo, recomenda-se manter a medicação anticoagulante até 6 sem após o parto. Gestantes recebendo dose terapêutica de HBP com parto programado, recomendase suspender a medicação 24 h antes da indução ou da cesárea, ao invés do uso contínuo até o momento do parto.

19 GESTANTE COM ANTECEDENTE TEV Gestantes com bx risco de recorrência (único episódio de TEV associado a fator de risco transitório não incidente na gestação ou na vigência de uso estrogênio) vigilância clínica durante o pré-natal, ao invés da profilaxia anticoagulante. Gestante com risco moderado (episódio espontâneo de TEV na gravidez ou na vigência de uso de estrogênio, ou mais de um episódio de TEV antes do uso de anticoagulação), recomenda-se HBP na dose profilática ou intermediária durante o pré-natal.

20 GESTANTE COM ANTECEDENTE TEV Recomenda-se profilaxia pós-parto por 6 sem com HBP (dose profilática ou intermediária) ou anticoagulação oral (INR entre 2 e 3)

21 GESTANTE COM TROMBOFILIA SEM ANTECEDENTE DE TEV Sem TV e com Fator V de Leiden (homozigoto) ou Mutação para a protrombina G20210A (homozigoto), com história familiar + TEV, recomenda-se HBP na dose profilática ou intermediária durante o pré-natal e manter por 6 semanas após o parto ou ACO (INR: 2 a 3). Gestantes com todos os outros tipos de trombofilia sem antecedente de TV, AF+ TV, recomenda-se vigilância clínica durante o prénatal e no puerpério uso de HBP na dose profilática ou intermediária ou ACO (INR: 2 a 3).

22 GESTANTE COM TROMBOFILIA SEM ANTECEDENTE DE TEV Gestantes sem antecedente TEV com mutação para o fator V de Leiden(homozigoto) ou mutação da protrombina G20210A(homozigoto) sem história familiar positiva para TEV, recomenda-se vigilância clínica durante o pré-natal e no puerpério HBP na dose profilática ou intermediária por 6 semanas ou ACO(INR entre 2 ou 3). Gestantes com todos os outros tipos de trombofilia sem antecedente de TEV e sem história familiar positiva, recomenda-se vigilância clínica durante o pré-natal e puerpério, ao invés da profilaxia com anticogulante.

23 AC E REPRODUÇÃO ASSISTIDA Mulheres em tratamento de reprodução assistida que apresentem severa síndrome de hiperestimulação ovariana, recomenda-se profilaxia com HBP até 3 meses após a resolução. Não se recomenda o uso de anticoagulante para prevenir hiperestimulação ovariana ou com o objetivo de melhorar o resultado do tratamento por falta de evidências científicas.

24 PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO NA GESTANTE COM PRÓTESE VALVAR MECÂNICA Dose terapêutica de HBP controlada através da dosagem do fator anti-xa ou Dose terapêutica de HF SC 12/12h eu HF ou HBP até 13 sem, com substituição por ACO até próximo ao parto.

26 HEPARINA ORIENTAÇÕES MATERNAS Acompanhamento pré-natal Cartão pré-natal Risco de Hemorragia Acidentes de carro Quedas Hemorragias genitais

27 RISCOS TERAPIA Sangramento Prematuridade eletiva Maior índice de cesáreas Maior índice de complicações hemorrágicas, anestésicas e infecciosas Osteoporose Trombocitopenia Lindqvist e Dahlbäck, 2000 Christiansen et al, 2003

28 COMPLICAÇÕES Sangramento e hematoma no canal vertebral espinal pode causar compressão da teca, a qual pode resultar em dano neurológico irreversível e paraplegia.

29 PROTOCOLOS Anticoagulants United States (Horlocker et al, 2003) Germany (Gogarten et al, 2003) Spain (Llau Pitarch et al, 2005) LMWH (prophylactic [once a day]/therapeutic) Interval between stopping drug and catheter insertion (h/h) Interval between catheter insertion and starting drug (h) Austria (Kozek- Langeneck er et al, 2005) Belgium (Vanderme ulen et al, 2005) 10 12/ /24 12/24 12/24 12/

30 RISCOS TERAPIA Sangramento Prematuridade eletiva Maior índice de cesáreas Maior índice de complicações hemorrágicas, anestésicas e infecciosas Osteoporose Trombocitopenia Lindqvist e Dahlbäck, 2000 Christiansen et al, 2003

31 ROSIANE MATTAR

Documentos relacionados

22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA UNIFESP

22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA ROSIANE MATTAR DIRETO AO ASSUNTO TROMBOFILIA EM GESTANTE: DIAGNÓSTICO E CONDUTA Departamento de Obstetrícia Universidade Federal de