CAPÍTULO 25. TROMBOSE VEnOSA PROFUnDA. Samuel de Paula Miranda Rafael Nogueira de Macedo Francisco das Chagas Medeiros. 1.

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1 CAPÍTULO 25 TROMBOSE VEnOSA PROFUnDA Samuel de Paula Miranda Rafael Nogueira de Macedo Francisco das Chagas Medeiros 1. INTRODUçãO Comum em todas as especialidades médicas, a trombose venosa profunda continua sendo a doença mais negligenciada no cenário clínico atual. A não classiicação do risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar de todos os doentes hospitalizados, a ausência de proilaxia adequada nos doentes, o diagnóstico por vezes não tão óbvio e simples, resultam, por vezes, no tratamento de doentes que não têm trombose venosa profunda ou no não tratamento de quem a tem. Qualquer uma das duas situações deve ser evitada. Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolismo pulmonar, existem uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classiicados como mecânicos (por exemplo, meia elástica, compressão pneumática intermitente, isioterapia motora) ou farmacológicos (por exemplo, heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, anticoagulante oral), ambos são efetivos e devem ser utilizados, sempre que possível, de acordo com o grau de risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar. A principal questão é como fazer o diagnóstico. Na trombose venosa profunda o diagnóstico clínico não sistemático não é suiciente, no entanto, o diagnóstico clínico com auxílio de um questionário nos permite classiicar o risco do indivíduo ter trombose venosa profunda em pequeno, médio e grande. A associação deste questionário e um exame complementar (ultrassonograia) pode ser na maior parte das vezes suiciente para tomar a decisão clínica. O tratamento da trombose venosa profunda tem por objetivo evitar que o doente tenha as complicações associadas à doença (morte, embolismo pulmonar, recorrência da trombose venosa profunda e síndrome pós-trombótica) e as complicações associadas ao uso dos medicamentos (hemorragias e fraturas). O uso dos medicamentos pode causar outros eventos adversos que não são tão comuns, e se em uso deve estar atento a interação medicamentosa que pode existir com outros medicamentos que o doente esteja utilizando. 267

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Todo esse cenário leva a uma relexão e a uma postura agressiva para prevenir e tratar adequadamente os doentes que tenham fatores de riscos ou que venham a apresentar fatores desencadeantes da trombose venosa profunda. Os fenômenos tromboembólicos incidem em 0,2% a 1% durante o ciclo gravídico-puerperal. Metade das tromboses venosas é identiicada antes do parto e metade no puerpério. Se não tratadas, podem levar a embolia pulmonar em 15% dos casos. Embora seja descrito separadamente o embolismo pulmonar é uma entidade nosológica em íntima associação com a trombose venosa profunda, apesar do quadro clínico bastante distinto entre uma e outra situação as duas possuem etiologias semelhantes. O embolismo pulmonar tem como característica importante com frequência necessitar de cuidados intensivos com oxigenioterapia, suporte ventilatório e medidas de suporte geral, o que implica num quadro clínico mais grave que a trombose venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o doente em tratamento da trombose venosa profunda evolui com embolia pulmonar clinicamente importante. Apesar da sua íntima associação o embolismo pulmonar não é objetivo desse capítulo. 2. fatores DE RISCO Gestação: cinco vezes maior que na não grávida, devido alterações isiológicas, como aumento do potencial trombogênico, diminuição da atividade ibrinolítica, aumento da distensibilidade venosa, compressão venosa pelo útero, diminuição de velocidade de luxo venoso (mais signiicativo no membro inferior esquerdo), trauma das veias durante o parto.» Parto cesariano (cinco vezes maior que no parto normal).» Tabagismo.» Idade materna avançada (> 40anos): a diminuição da resistência da parede da veia poderia propiciar a dilatação da mesma, com consequente diminuição da velocidade sanguínea, facilitando o desenvolvimento da trombose. Também foi encontrada uma menor atividade ibrinolítica nas veias das pernas de indivíduos de mais de 65 anos.» Obesidade: possivelmente pela diiculdade de mobilização de pacientes acamados e talvez a uma diminuição da atividade ibrinolítica que ocorreria em obesos.» Raça (maior prevalência em negras).» Necessidade de imobilização: o tempo de imobilização é um fator clínico muito importante. Mesmo com um período de imobilização menor que 7 dias a incidência de trombose pode ser de 15% e em 268

3 períodos mais longos pode chegar até a 80%.» Insuiciência venosa crônica.» Cardiopatias cianóticas: devido ao aumento da pressão venosa central, a diminuição da velocidade de circulação, imobilidade do paciente e talvez a hipóxia tecidual.» Neoplasias: principalmente em pacientes submetidos a condições desencadeantes de TVP como operações, imobilização, fratura de quadril. Também porque certos tumores produzem ou induzem a produção de fatores pró-coagulantes e em outros há diminuição da atividade ibrinolítica. E ainda a iniltração ou compressão pelo tumor levando a redução do luxo sanguíneo.» Síndrome antifosfolípide.» Tromboilia: devem ser pesquisadas a deiciência congênita de proteína C, proteína S e anti-trombina III em pacientes jovens com TVP em locais não comuns. Assim como fator de Leiden, alteração da protrombina, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia, displasminogenemia e disibrinogenemia, entre outros, que também podem aumentar a incidência da doença.» Tromboembolismo prévio: a ocorrência de TVP prévia aumenta de 3 a 4 vezes o risco de TVP em pacientes submetidos a operações. Este aumento pode ser por alguma predisposição do indivíduo (perpetuação dos fatores de risco individuais) ou por fatores locais, como obstrução venosa, alteração da parede ou da válvula venosa no local da TVP prévia.» Trauma: a interpretação da incidência é difícil devido à associação com fraturas de quadril e de membros inferiores. Incidência em trauma de membros inferiores = 69% e trauma de tórax, face ou abdome = 50%.» Anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal: os estrógenos aumentam os níveis sanguíneos de fatores de coagulação como o II, VII, VIII, IX e X, reduzem os níveis de antitrombina III, depletam o ativador do plasminogênio das paredes vasculares e aumentam complexos solúveis de monômeros de ibrina no plasma. Também alterações na viscosidade sanguínea e da parede vascular foram descritas com o uso de estrógenos. O risco de TVP aumenta 2-8 vezes com uso de anticoncepcional e 2-4 vezes na terapia de reposição. 269

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 3. QUADRO CLÍNICO A sintomatologia clínica pode ser atípica sem sinais evidentes, porém algumas vezes o paciente se queixa de dores intensas na região comprometida, que pioram com a deambulação, com edema difuso (aumento 2 cm da circunferência em relação ao membro contra-lateral), cianose local e impotência funcional, dilatação das veias supericiais (não varicosa). Apenas 20% das TVP apresentam essa sintomatologia. Na maioria das vezes os sintomas podem ser provocados por testes clínicos indicativos: 1) Dor à pressão na face interna da coxa (m. sartório e grácil); 2) Dor à pressão na face posterior do tornozelo; 3) Dor à pressão na musculatura plantar; 4) Sinal da bandeira : empastamento da panturrilha. 5) Sinal de Bancroft: dor à compressão da musculatura da panturrilha; 6) Sinal de Homans: dor à lexão dorsal do pé. Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico, necessitando de conirmação diagnóstica objetiva. 4. DIAGNóSTICO Ultrassonograia em tempo real com Doppler colorido (Mapeamento duplex): procedimento de escolha para detectar TVP proximal. Não-invasivo, baseiase na total compressibilidade da veia normal com o transdutor e não-compressibilidade na presença de trombo. Sensibilidade e especiicidade de quase 100% em pacientes sintomáticas. A manobra de Valsalva auxilia na avaliação das veias ilíacas que se encontram atrás do útero gravídico, levando a aumento de 50 a 200% do diâmetro da veia femoral quando não há trombos. Na sua presença, o aumento é inferior a 10%. Nos casos em que a ultrassonograia teve resultado duvidoso deve ser realizada a Flebograia: quando essa conirmar a trombose iniciar o tratamento imediatamente, quando essa não conirmar a trombose devem ser procurada outras causas para justiicar o quadro clínico. Nos casos em que a ultrassonograia não conirmar a trombose, deve-se repeti-la em 3 a 7 dias ou realizar a lebograia. Quando o resultado não conirmar a trombose, devem ser procuradas outras causas para justiicar o quadro clínico (tromboilias); quando conirmar iniciar o tratamento imediatamente. Venograia ou lebograia ascendente: embora seja considerada padrão ouro na conirmação diagnóstica de TVP, só é indicada na gravidez quando os testes não-invasivos forem inconclusivos. É caro e pode apresentar complicações como alergia ao contraste. 270

5 Tomograia computadorizada: se com uso de contraste, a veia com trombose aparece com um conteúdo intraluminal de baixa densidade e com a parede de alta intensidade. Sua maior indicação é na visibilização de trombose de veia cava e de veias ilíacas. Ressonância magnética: este exame tem a vantagem de veriicar a exata extensão proximal do trombo e a diferenciação entre quadro agudo e crônico. Permite ainda o diagnóstico de trombose em veias de difícil visibilização como as pélvicas, mas parece ter menor acurácia na detecção da obstrução do luxo venoso em vasos mais distais devido à presença do luxo lento. Suas desvantagens: é caro, operador dependente e pode não ser disponível em todos os serviços. Na impossibilidade de realizar exames conirmatórios (ultrassonograia ou lebograia), diante da suspeita clínica o tratamento deve ser iniciado. As indicações dos testes de tromboilia nos doentes com tromboembolismo venoso são: a) pacientes com menos de 50 anos sem neoplasias, b) pacientes com história familiar de tromboembolismo venoso, c) familiares jovens de pacientes com tromboilia, d) mulheres com história familiar de tromboembolismo venoso que estão grávidas ou que pretendem engravidar ou que pretendem tomar anticoncepcional ou que pretendem reposição hormonal. 5. TRATAMENTO Medidas Gerais» Repouso com as extremidades inferiores elevadas e decúbito lateral esquerdo que diminui a compressão da veia cava inferior.» Meias elásticas de compressão graduada. Para ser útil, deve ser confeccionada de acordo com as medidas do membro inferior de cada doente. A meia elástica deve ser utilizada no tratamento de manutenção para reduzir a frequência da síndrome pós-trombótica.» Analgesia.» Deambulação precoce (logo que diminuírem os sinais logísticos). Heparina A heparina em doses terapêuticas é o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa profunda. Podem ser utilizadas, tanto a heparina não fracionada (HNF), por via intravenosa, assim como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutânea.» Pico de concentração: 4 a 5 horas após injeção.» Duração do efeito: 12 ou mais horas.» Não atravessa a placenta nem é secretada no leite materno. 271

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand O tratamento hospitalar da trombose venosa profunda (anexo 1) pode ser realizado com a heparina não fracionada ou com a heparina de baixo peso molecular. Ao utilizar a heparina não fracionada (5000 unidades internacionais/ ml), via endovenosa, iniciar com dose de ataque (80 unidades internacionais/ kg) e seguir com uso contínuo (18 unidades internacionais/kg/h) em bomba de infusão calibrada e ajuste da dose pelo TTPa (valores: 1,5 e 2,5 vezes o tempo inicial, solicitar com 6 horas e diariamente). Ao utilizar a heparina de baixo peso molecular via subcutânea utilizar dose terapêutica (note que existe variação de acordo com o fabricante) e veriicar o número de plaquetas no terceiro e no quinto dia. O uso da anti-vitamina K (Varfarina) deve ser iniciado junto com a heparina e a associação deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI ou INR (Relação Normatizada Internacional) deve ser veriicado diariamente a partir do terceiro dia e a heparina descontinuada apenas quando o INR (valores: 2 até 3) tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrário, a heparina deve ser mantida até que esse objetivo tenha sido alcançado. Na descontinuação do uso da heparina deve ser mantida a varfarina em dose ajustada. Na impossibilidade do uso da varfarina para o tratamento de manutenção, pode ser utilizado a heparina de baixo peso molecular em doses terapêuticas (1mg/kg de peso 2 vezes ao dia). Em gestantes, a dose de manutenção é de 5.000U, SC, a cada 8 ou 12 horas. Esta via pode ser usada a partir do 5 o ao 10 o dias dependendo do quadro clínico da paciente. Deve ser mantida até seis semanas após o parto se a trombose ocorreu durante a gravidez. Se ocorreu durante o puerpério, manter por três meses. No puerpério podem ser utilizados os anticoagulantes orais. Suspender heparina no início do trabalho de parto ou 12 horas antes do parto eletivo. Reiniciar seis horas após parto normal e 12 horas após parto operatório. A neutralização do pico de atividade da heparina é feito com 1mg de protamina/100 U de heparina. Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) - Maior biodisponibilidade. - Dispensável o controle laboratorial (resposta anticoagulante mais previsível) - Não atravessa a barreira placentária. - Produz menos plaquetopenia e osteoporose. - Maior custo. - O fator limitante para seu uso na gestação é o custo. Anti-vitamina K (Varfarina) - Atravessa a placenta e penetra na circulação fetal. - Pode ser administrado a mães que amamentam. 272

7 - Seu uso durante a gravidez geralmente é restrito a pacientes com válvulas mecânicas entre 12 e 34 semanas, devido à heparina não proteger a mãe da trombose da válvula cardíaca artiicial. - Tem potencial teratogênico: condrodisplasia punctata, na exposição no 1 o trimestre; anomalias do sistema nervoso central, no uso nos 2 o e 3 o trimestres. - Pico de ação: 24 a 36 horas. - Depuração: 3 a 5 dias. Pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de acordo com o INR; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o INR. No tratamento de manutenção, o doente deve retornar em intervalos curtos para o ajuste do tempo de protrombina (TAP). Nos casos de trombose venosa profunda distal com fator desencadeante o tratamento de manutenção deve ser mantido por três meses, se o fator não persiste. Nos demais casos de trombose venosa profunda manter a varfarina por seis meses. Em ambas as situações, quando não existe a persistência dos fatores desencadeantes, descontinuar a varfarina e solicitar ultrassonograia venosa para estabelecer o padrão pós-tratamento. Se existir a persistência dos fatores desencadeante, manter varfarina até que os riscos estejam resolvidos. Veriicar a persistência dos fatores de risco, se ausentes solicitar ultrassonograia venosa e/ou plestimograia para estabelecer o padrão póstratamento; se presente, continuar varfarina e considerar como terapia prolongada. Na presença de hemorragia importante ou trabalho de parto na usuária de Warfarin, deve-se suspender o medicamento e administrar 5 a 10 mg de vitamina K, EV, juntamente com transfusão de plasma fresco congelado. Trombolíticos O uso de trombolíticos é uma opção no tratamento da trombose venosa profunda proximal grave, porém sua indicação deve ser individualizada. Filtro de Veia Cava O uso de iltro de veia cava inferior deve ser realizado em: a) doente com episódios recorrentes de tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulação adequada; b) doente com trombose venosa profunda proximal nos quais é contra-indicado o uso de anticoagulantes. Indicações de anticoagulação proilática: - Tromboembolismo prévio à gestação atual: heparina U, SC, durante toda a gravidez. Seis meses pós-parto com anticoagulante oral. - Pacientes com prótese valvar metálica: fazer Heparina até a 13ª semana; 273

8 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Warfarin 2,5 a 10 mg a partir da 14 a semana até 35 a - 36 a semana; Heparina no inal do terceiro trimestre, parto e 48 horas pós-parto, quando retorna ao Warfarin. Manter as pacientes internadas durante os períodos de transição devido ao alto risco de embolização. Anexo 1 Adaptado das diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para tratamento hospitalar da TVP. Observações: A Varfarina pode ser utilizada em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o RNI. Existe a possibilidade do uso da heparina não fracionada subcutânea a 274

9 cada 12horas com ajuste da dose pelo TTPa, na impossibilidade da utilização da heparina venosa. Na impossibilidade do uso da Varfarina, no tratamento de manutenção, pode ser utilizado a heparina não fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses terapêuticas. 275