CAPÍTULO 5 CARDIOTOCOGRAFIA. » Repouso ou Basal.» Estimulada: Estímulo Mecânico ou Vibroacústico.» Com Sobrecarga:
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- Alícia Chaplin Cabreira
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1 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia CAPÍTULO 5 CARDIOTOCOGRAFIA 1. DEfINIçãO: Registro contínuo e simultâneo da Frequência Cardíaca Fetal, Contratilidade Uterina e Movimentos Fetais, no período anteparto ou intraparto. 2. CLASSIfICAçãO:» Repouso ou Basal.» Estimulada: Estímulo Mecânico ou Vibroacústico.» Com Sobrecarga: Teste do esforço (Stemberg) Teste do estímulo mamilar Teste da Ocitocina (Prova de Pose) 3. IMpORTâNCIA:» Orientação eicaz ao tocólogo.» Análise imediata.» Acurácia.» Simplicidade e inocuidade.» Facilidade de repetição. 4. época IDEAL para REALIzAçãO:» INICIO: 26 a 28 semanas de gestação» PERIODICIDADE: variável, depende da patologia materna e/ou fetal e do resultado dos testes anteriores. Intervalos de 07 dias (a nível ambulatorial), diários, repetições no mesmo dia e até registros contínuos podem ser necessários. 533
2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 5. OUTRAS RECOMENDAçÕES:» Evitar jejum prolongado.» Anotar medicamentos usados durante o exame que possam interferir no resultado, como também alterações de temperatura e pressão arterial maternas.» Duração do exame: recomenda-se o mínimo de 20 minutos.» Velocidade do registro: 1, 2, ou 3 cm/minuto.» Posição da paciente: sentada em poltrona confortável ou em decúbito lateral esquerdo.» Colocação correta dos transdutores para evitar traçados duvidosos. 6. INDICAçÕES:» Anteparto - Patologias maternas, fetais e/ou placentárias.» Intraparto - Trabalho de parto distócico, induzido ou estimulado.» Para mulheres maudáveis, sem complicações na gestação, recomenda-se mobilograma no período anteparto e ausculta fetal intermitente no período intraparto. A CTG está indicada, neste grupo, nas gestantes com alterações nas condutas recomendadas. 7. parâmetros ANALISADOS NA CTG» Contrações Uterinas: avaliar frequência, duração e coordenação das contrações.» Movimentos Fetais: avaliar o comportamento fetal (repouso, vigília) através do número e tipo dos movimentos fetais (isolados, múltiplos, ausentes, soluços, etc).» Frequência Cardíaca Fetal Nível da linha de base (média da frequência dos BCF) Frequência Cardíaca Fetal Normal 110 a 160 (TERMO) 120 A 60 (PRÉ-TERMO) Bradicardia Leve: 100 a 110 (120) Acentuada: < 100 Taquicardia Leve: 160 a 180 Acentuada: >
3 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia Obs. Afastar situações, que não estão relacionadas com sofrimento fetal e que podem causar bradicardia (drogas, bloqueios cardíacos fetais, etc) e taquicardia (prematuridade, drogas, febre materna, somatório de acelerações, etc).» Variabilidade - Normal: 5 bpm Alterada - lisa (ausente) Mínima: < 5 bpm Padrão sinusoidal Obs. Afastar situações que não estão relacionadas com sofrimento fetal e que podem diminuir a variabilidade (prematuridade, repouso fetal, medicamentos sedativos do Sistema nervoso central, etc).» Alterações da FCF Acelerações: Podem estar relacionadas com movimentos fetais (transitórias) ou contrações uterinas (periódicas). Início: 20 semanas de gestação Primeiro parâmetro a alterar frente a hipóxia. Padrão normal: amplitude 15 bpm e duração 15 segundos ( 10 bpm e 10 segundos antes de 32 semanas de gestação) Desacelerações: Periódicas: relacionadas com contrações uterinas - Precoce ou cefálico (DIP I): queda uniforme, gradual (inicio até nadir > 30 segundos), coincide com o pico da contração. Fisiopatologia Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intracraniana Redução do luxo sanguíneo cerebral Hipóxia local (estimula centro vagal) Resposta vagal Desaceleração 535
4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Tardio (DIP II): uniforme, queda gradual (início até nadir > 30 segundos), ocorre após o pico da contração (decalagem 20 segundos) Fisiopatologia Contração uterina Cessa a circulação útero - placentária Feto utiliza 02 do espaço interviloso p02 normal p02 diminuído Não há hipóxia Hipóxia Ausência desaceleração Desaceleração - Variável (DIP III ou Umbilical): início, decalagem e forma variáveis, queda abrupta (início para nadir < 30 segundos) Fisiopatologia Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Desaceleração Não Periódicas: - Espica ou DIP 0: desaceleração com duração < 15 segundos relacionada com compressão funicular de curta duração ou soluço fetal, mais comum no prematuro. - Desaceleração prolongada: desacelerações com duração maior que 3 minutos, relacionada com hipotensão postural materna, bloqueios anestésicos, hiperatividade uterina, compressões funiculares intensas e duradouras. Quando espontânea são sempre patológicas. 536
5 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia 8. INTERpRETAçãO DOS RESULTADOS Reativo Hiporreativo Não reativo FCF (termo) (pré termo) <100 >180 Variabilidade 5 <5 ( 40 min mas < 90 min) Aceleraçãoes Presentes Hipoaceleraçãoes (< 15 bpm < 15 segundos) Desacelerações Ausentes DIP I DIP III favoráveis isoladas Desaceleração prolongada, < 3 minutos <5 minutos ( 90 minutos) Lisa Padrão Sinusoidal Ausentes DIP II DIP III desfavoraveis, repetitivas. Desaceleração prolongada > 3 minutos 9. CONCLUSãO DO TRAçADO: normal: CTG onde todos os 4 parâmetros são da categoria reativa Subnormal: CTG onde 1 dos parâmetros é da categoria hiporreativa e os outros 3 são da categoria reativa. Patológica: CTG onde 2 ou mais parâmetros são da categoria hiporreativa ou 1 ou mais parâmetros são da categoria não reativa. 537
6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Presença de patologias maternas, fetais ou fatores de risco intraparto? NÃO SIM Anteparto: Mobilograma Intraparto: Asculta Fetal Inermitente Normal Repetir conforme o caso Especiicidade (resultado perinatal bom) de quase 100% Subnormal Alterados Hipercontratilidade Uterina? Ocitocina? Prostaglandina? CTG Patológica Indica resolução da gestação (avaliar caso a caso) Observar condições maternas Qualidade do traçado inadequado? Corrigir Trandutores - Suspender Indução - Uterolítico Repetir CTG Febre? Desitratação? Hipotensão? Bloqueio anestésico? vômitos? Jejum prolongado? Corrigir Repetir CTG - Quando a CTG subnormal é repetida e continua com o mesmo padrão considerar propedêutica complementar antes de indicar a interrupção da gestação: peril biofísico fetal, dopplerluxometria, CTG com sobrecarga (conforme o caso). - Quando a CGT intraparto é subnormal ou patológica veriicar se há hipercontratilidade uterina e corrigí-la, antes de indicar a interrupção da gestação, através das seguintes medidas: suspender indução, administrar uterolítico, oxigenação e hidratação maternas, decúbito lateral esquerdo. 538
7 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia EXEMPLOS ESQUEMÁTICOS DE CARDIOTOCOGRAFIA Tarquicardia Grave Tarquicardia Leve Normal Bradicardia Leve Bradicardia Grave 1 cm 539
8 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO AT AT AT Padrão Comprimido Aceleração Transitória ( 15 batimentos/15s) DIP 0 Movimentação fetal registrada pela mãe Contração de Braxton-Hicks Espicas (Movimento Fetal) 540
9 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO DIP I 3 contrações / 70 /
10 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO DIP II DIP III DIP III Aceleração Inicial Aceleração Inicial 542
11 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia PADRÕES DE GRAVIDADE Ausência de aceleração inicial e tardia Recuperação lenta Ausência de retorno à linha de base Desaceleração bifásica 543
12 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand PADRÕES DE GRAVIDADE (regra dos 60) Cai 60bat Dura 60s Taquicardia Compensatória Atinge os 60bat/min 544
13 Unidade 6 - Obstetrícia Cardiotocografia DESACELERAÇÃO PROLONGADA (Hipotensão Materna) Padrão Sinusoidal (Anemia fetal) Morte fetal iminente Taquissistolia 545
14 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand DESACELERAÇÃO PROLONGADA (Hipotensão Materna) Taquicardia -Febre materna -medicamentos taquicardizantes Bradicardia -Medicamentos bradicardizantes 546
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