SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

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1 3 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Diretores acadêmicos Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho Artmed/Panamericana Editora Ltda.

2 2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (11) cursos@amib.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br

3 135 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO CLEOVALDO T. S. PINHEIRO Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS. Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Residência em Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. INTRODUÇÃO A embolia pulmonar é uma situação com um vasto espectro clínico que inclui desde a inexistência de sintomas até a morte súbita. O embolismo pulmonar não é uma doença, mas uma complicação de uma trombose venosa, principalmente da trombose venosa profunda de membros inferiores. Desta forma, se a trombose venosa for prevenida, o embolismo pulmonar será prevenido. Preferimos denominar TEV ao conjunto dessas situações. Em medicina, o uso de baixas doses de heparina para prevenir TEV tornou-se prática comum. 1 Em pacientes ortopédicos submetidos a cirurgias, o uso de heparina reduziu substancialmente o risco de TEV, 2 da mesma forma que em pacientes neurológicos acamados. O risco absoluto de pacientes desenvolverem TEV em UTI é desconhecido. O quadro pode apresentar-se dentro de um cenário altamente variável e com manifestações da doença de base que mascaram o quadro decorrente do TEV, e porque pode estar presente sem sintomas muito chamativos. Recentes estudos mostraram uma freqüência de 13 a 31% em pacientes criticamente enfermos. 3,4

4 136 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO OBJETIVOS O presente capítulo visa: discutir aspectos epidemiológicos dos eventos tromboembólicos venosos (TEVs) em pacientes internados em UTI, bem como a associação destes eventos com as diferentes situações encontradas na clínica diária; apresentar a fisiopatologia das situações de risco para os TEVs; discutir a profilaxia de tais eventos. 1.Defina o tromboembolismo venoso. 2. Componha o quadro de acordo com a sua prática clínica diária (resposta na Tabela 3). GRUPO DE RISCO (idade, tipo de cirurgia, outras considerações) Baixo risco INCIDÊNCIA DE EVENTO (%) (TVP distal e proximal, EP e EP fatal) RECOMENDAÇÃO Risco moderado Risco alto TVP = trombose venosa profunda; EP = embolia pulmonar.

5 ESQUEMA CONCEITUAL Infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca Câncer Sepse Doença de Behçet Lúpus eritematoso sistêmico Policitemia Homocisteinemia Hemoglobinúria paroxística noturna Síndrome nefrótica Paraplegias e acidentes vasculares encefálicos Deficiência Antitrombina-III Proteína-C Proteína-S Anticoagulante lúpico Anticorpos anticardiolipina Mutação para o fator V de Leiden Trombofilias hereditárias Tromboembolismo venoso Doenças Achados laboratoriais Fatores de risco Profilaxia Considerações finais Condição clínica Imobilização Obesidade Trauma cirúrgico e não-cirúrgico Trombose prévia Anovulatórios orais e terapia de reposição hormonal Gravidez e puerpério Uso de anticoagulantes Cateteres e similares em veias profundas Medicamentosa Heparina Mecânica HNF HBPMs Danaparóide Anticoagulantes orais Outros anticoagulantes Meias de compressão gradual Instrumentos de compressão pneumática intermitente Filtros da veia cava 137

6 138 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO FATORES DE RISCO LEMBRAR A tríade favorecedora de fenômenos trombóticos, proposta por Virschow, permanece atual: estase; lesão endotelial; hipercoagulabilidade. Estes fenômenos estão associados a um grande número de situações clínicas e laboratoriais (veja a Tabela 1). Os fatores de risco são cumulativos nos seus efeitos e, geralmente, mais de um co-existem no mesmo paciente. Imobilização Obesidade Trauma: cirúrgico e não-cirúrgico Trombose prévia Tabela 1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE TROMBOSES VENOSAS PROFUNDAS Condição clínica Anovulatórios orais e terapia de reposição hormonal Gravidez e puerpério Uso de anticoagulantes Cateteres e similares em veias profundas Doenças Insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio Homocisteinemia Câncer Hemoglobinúria paroxística noturna Sepse Síndrome nefrótica Doença de Behçet Paraplegia Lúpus eritematoso sistêmico Acidentes vasculares encefálicos Policitemia Deficiência de antitrombina-iii Deficiência de proteína-c Deficiência de proteína-s Achados laboratoriais Anticoagulante lúpico Anticorpos anticardiolipina Mutação para o fator V de Leiden Trombofilias hereditárias CONDIÇÃO CLÍNICA Imobilização Pacientes imobilizados constituem um grupo com incidência aumentada de fenômenos trombóticos e embólicos pulmonares. Acredita-se que a imobilidade, per se, seja um fator de risco, na medida em que é uma determinante da diminuição do fluxo pelo sistema venoso, principalmente dos membros inferiores, com conseqüente estase e aumento da coagulabilidade. Não se pode desconsiderar, todavia, a existência da simultaneidade de outros fatores de risco em um paciente com TEV e imobilização.

7 Obesidade Anormalidades na coagulação e hemostasia representam uma ligação bem conhecida entre a obesidade e a trombose (tanto arterial como venosa). Vários estudos têm mostrado que pacientes obesos têm concentrações mais elevadas de fatores pró-trombóticos (fibrinogênio, fator de Von Willebrand e fator VII) quando comparados a pacientes não-obesos com associação positiva com a distribuição central da gordura. 139 Similarmente, concentrações plasmáticas do inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1) estão mais elevadas em pacientes obesos do que em não-obesos e estão diretamente relacionadas com a gordura visceral. Os fatores antitrombóticos (ativador tecidual do plasminogênio [t-pa] e proteína-c), por outro lado, também encontram-se elevados em obesos, representando uma medida fisiológica protetora. 5 A síndrome de resistência insulínica com obesidade é uma situação altamente prevalente e representa um fator de risco para doenças vasculares. Complicações aterotrombóticas nessa síndrome são parcialmente atribuídas à desregulação da hemostase, induzindo a um estado pró-trombótico que inclui ativação endotelial, hiperatividade plaquetária, hipercoagulabilidade e hipofibrinólise. A maior parte dessas alterações pode ser revertida com a perda de peso. 6 A trombose venosa profunda (TVP) é uma situação freqüente, com uma incidência anual de cerca de 1:1.000 habitantes e a obesidade tem, entre esses pacientes, uma prevalência de 20 a 25%. Embora muitos fatores de risco estejam implicados e não estando claro se a obesidade constitui um fator de risco independente em pacientes não-selecionados, é fato que ela pode estar associada a um considerável impacto na incidência da trombose. 7 Trauma cirúrgico e não-cirúrgico Dados epidemiológicos têm demonstrado que o risco de TEV em pacientes clínicos é comparável ao risco dos pacientes cirúrgicos. Estudos de necropsia revelam que cerca de 75% das mortes hospitalares por tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorrem em pacientes não-cirúrgicos, que constituem uma população heterogênica. As desordens clínicas que apresentam um risco significativo são: insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória aguda, doenças infecciosas agudas (sepse), doenças reumáticas agudas, doença inflamatória intestinal, infarto do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos com paresias, síndrome nefrótica, trauma raque-medulares, tabagismo, estados de hipercoagulabilidade; câncer. 8,9,10

8 140 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apesar do exposto, o risco de TEV é substancialmente subestimado em pacientes não-cirúrgicos, quando comparados aos pacientes cirúrgicos. O risco de TEV em pacientes portadores de trauma cirúrgico ou não-cirúrgico está relacionado com: severidade; local e extensão do trauma; porte da cirurgia; idade do paciente; episódio tromboembólico prévio; tempo de imobilização. Nos pacientes portadores de trauma cirúrgicos ou não-cirúrgicos, cinco fatores de risco independentes foram identificados para a trombose: idade avançada, necessidade de transfusão de sangue ou cirurgia, fratura da pelve ou de um membro inferior, trauma raque-medular. LEMBRAR Existe um estado de hipercoagulabilidade pós-traumática, como resultado da liberação de tromboplastina tecidual no sangue, dano endotelial, estase do sangue resultante da imobilização e uma redução da fibrinólise. Pacientes submetidos a cirurgias de quadril e de joelho estão particularmente sob risco de um TEP. 11 Ao que tudo indica, nenhum marcador de coagulação ativada ou padrões específicos de lesão são preditivos de TEV. Associações com imobilização e obesidade sugerem que o TEV pós-trauma seja uma desordem sistêmica de hipercoagulação com manifestações locais de TVP relacionada aos membros inferiores De que forma a imobilização e a obesidade podem ser apresentadas como fatores de risco para tromboembolismo venoso?

9 2. Complete o quadro com: Desordens clínicas que apresentem um risco significativo de TEV. Fatores relacionados aos pacientes com risco de TEV por trauma, cirúrgico ou nãocirúrgico. Fatores de risco independentes nos pacientes com risco de TEV para trombose Em que consiste o estado de hipercoagulabilidade pós-traumática? 4. Que outras considerações seriam importantes quanto ao trauma, cirúrgico ou nãocirúrgico, enquanto fator de risco para TEV? Trombose prévia Pacientes com história de eventos tromboembólicos prévios estão em maior risco de desenvolverem novos episódios. Não raro, os fatores determinantes do primeiro episódio persistem presentes e são, eventualmente, somados aos danos estruturais na parede do vaso previamente comprometido, constituindo num precipitante para o novo evento. Pacientes que não apresentem fatores de risco claramente determináveis e mais de um episódio tromboembólico devem ser investigados para outras trombofilias. Anovulatórios orais e terapia de reposição hormonal Os hormônios exógenos são usados por milhões de mulheres em todo o mundo na forma de contraceptivos orais ou como terapia de reposição em mulheres pós-menopáusicas.

10 142 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Os contraceptivos orais aumentam o risco de trombose venosa, de infarto do miocárdio e de acidentes vasculares encefálicos durante o primeiro ano de uso (1/ por ano). 13 O risco de tromboses é alto entre mulheres com distúrbios de coagulação e entre as que usam os chamados anovulatórios de terceira geração (mesmo nos de baixa dosagem), contendo desogestrel ou gestodene. 14 O risco para infarto agudo do miocárdio não depende de distúrbios associados da coagulação e do tipo de anticoncepcional usado. Em pacientes sob terapia de reposição hormonal, o risco de TEV também é aumentado. Ele também é maior no primeiro ano de uso e em mulheres com distúrbios da coagulação. O risco se torna ainda mais alto em pacientes com episódio prévio de TEV. 15 Gravidez e puerpério O TEV ocorre raramente durante a gravidez e o puerpério, mas é uma causa importante de morte nesse período de vida da mulher e se constitui num desafio terapêutico. Em geral, estimase que a incidência do tromboembolismo venoso seja de 1 caso para cada a partos. O risco é cinco vezes mais elevado em mulheres grávidas do que em mulheres de idades similares não-grávidas. Além disso, o TEV é mais comum no puerpério do que no período préparto. Mulheres com anormalidades genéticas/congênitas da coagulação ou presença de anticorpos antifosfolipídios têm um risco aumentado de TEV durante a gravidez e o puerpério. Aquelas com um evento tromboembólico prévio apresentam um risco 3,5 vezes maior de ter um episódio recorrente. Pacientes com trombofilia apresentam maior risco de abortamentos, prematuridade e baixo peso fetal. Nos casos de mulheres grávidas, existe um complicador no diagnóstico, pois a presença de dispnéia, taquipnéia, edema e desconforto de membros inferiores é comum durante a gestação, mascarando a constelação sintomática do TEV. Como a heparina não cruza a barreira placentária, é o anticoagulante de escolha para o tratamento do TEV em grávidas. Em caso de TEV, as grávidas devem ser tratadas como as não-grávidas. Nas pacientes com deficiência de antitrombina III hereditária, anticorpos antifosfolipídios, anormalidades combinadas ou história de fenômenos tromboembólicos múltiplos ou severos (TEP, TVP extensa), é aconselhável o uso de heparina profilática desde o primeiro semestre. É motivo de debate se mulheres grávidas com um episódio de TEV prévio devem ou não ser tratadas profilaticamente de rotina. Profilaxia pós-parto deve ser administrada a todas as mulheres com risco aumentado de TEV. 16

11 Uso de anticoagulantes Os próprios anticoagulantes podem desencadear um estado pró-coagulante. A heparina pode induzir um quadro de trombocitopenia (plaquetas < /µL ou queda de 50%, ou mais, no número de plaquetas), que pode, paradoxalmente, desencadear fenômenos tromboembólicos venosos e arteriais. 143 A condição de indução do quadro de trombocitopenia pelo uso de heparina ocorre em cerca de 1 a 5% dos pacientes usando heparina por mais de 5 a 10 dias, sendo mais comum em pacientes internados em UTIs do que em pacientes de enfermarias, uma vez que aqueles costumam receber maiores doses da droga, (cirurgias com uso de by-pass), ou usam-na por maior tempo (diálise veno-venosa contínua). A incidência é menor em pacientes usando heparinas de baixo peso molecular. Complicações trombóticas, paradoxais à primeira vista, (mas não se deve esquecer de que tal quadro é uma disfunção plaquetária), que podem ser gravíssimas ou até levar a amputações, ocorrem em cerca de um terço dos casos e podem preceder a trombocitopenia. O tromboembolismo que mais freqüentemente ocorre é o venoso, mas tromboses arteriais são também encontradas com isquemias de membros, acidentes vasculares encefálicos e infartos do miocárdio. Necrose adrenal bilateral, lesões cutâneas e uma grande gama de manifestações podem acompanhar a trombocitopenia induzida pela heparina. 17 Em pacientes com angina instável, o uso prolongado de heparina pode aumentar o risco de um infarto agudo, por isso ela deve ser utilizada, no máximo, por 48 horas, exceto havendo indicação formal. Anticoagulantes orais, como warfarin, também são capazes de desencadear um estado prócoagulante. Em um estudo, avaliando 47 pacientes tratados com warfarin como profilaxia secundária depois de um infarto agudo do miocárdio e inicialmente tratados com estreptoquinase, nove (19%) apresentaram complicações tromboembólicas em quatro semanas após o evento. Sete, dentre 25, tinham retirado o anticoagulante de forma súbita e dois, dentre 22, o haviam feito de forma gradual. LEMBRAR Os efeitos bioquímicos da retirada do warfarin foram estudados em 20 dos pacientes durante 14 dias após a cessação da droga. Durante os primeiros quatro dias, os fatores de coagulação VII e IX aumentaram mais rapidamente do que as proteínas-c e S. Assim, este intervalo entre os fatores provocativos e inibitórios da coagulação favorecia a coagulação. Ainda mais: concentrações plasmáticas de fibrinopeptídeo-a aumentaram, refletindo a ativação do sistema de coagulação. Esses achados corroboram a idéia de que a suspensão do warfarin cria um estado pró-coagulante, impondo um risco para fenômenos tromboembólicos. 18

12 144 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Em pacientes com infarto, outro fenômeno pode ser desencadeado após a suspensão de anticoagulantes: a ocorrência de trombos intraventriculares, principalmente em paciente com discinesias de ventrículo. 19 Cateteres e similares em veias profundas Cateteres venosos centrais são usados em uma grande variedade de pacientes. Complicações associadas a esses instrumentos são a trombose e a infecção. A trombose relacionada a cateteres é mais comum em pacientes com câncer, nos quais o cateter é mantido por longos períodos, e em pacientes com coagulopatias. A freqüência deste evento varia de 2 a 40%. 20 Todavia, mesmo outros grupos de pacientes podem apresentar essa complicação que é freqüentemente subdiagnosticada. Poucos dados epidemiológicos são disponíveis sobre o tromboembolismo relacionado a cateteres em pacientes internados em UTIs. A ocorrência de trombose de veias subclávias e axilares era infreqüente, mas, após o uso rotineiro de cateteres subclávios, cabos de marca-passos e outros cateteres, essa complicação passou a ser mais vista. Deve-se chamar atenção que esses locais de trombose estão igualmente implicados na ocorrência de embolia pulmonar. Um estado de hipercoagulabilidade, o tempo de permanência, o diâmetro do cateter e infecção são potenciais fatores de risco para a trombose associada a cateteres centrais. 1. Comente os complicadores do diagnóstico do tromboembolismo venoso nas pacientes grávidas e no puérperio. 2. Em que circunstâncias o uso de anticoagulantes pode gerar um estado pró-coagulante? DOENÇAS Infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca Os pacientes infartados são, reconhecida e naturalmente, um grupo de risco para fenômenos tromboembólicos.

13 Embora os fenômenos mais freqüentes sejam os tromboembolismos do lado da circulação sistêmica, TEVs também ocorrem. O período de repouso deve ser abreviado tanto quanto possível, uma vez que a inatividade aumenta o risco. O próprio infarto pode ser desencadeado por um estado alterado da coagulação, principalmente em pacientes jovens. Perturbações da hemodinâmica, como baixo débito e insuficiência cardíaca, são agravantes. 145 Juntamente com os pacientes com infarto agudo do miocárdio, os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) constituem outro grupo de risco. Também é reconhecido que a incidência dos fenômenos tromboembólicos tem sido subestimada. O problema da trombogênese na insuficiência cardíaca pode ser, portanto, muito mais significativo do que é atualmente anunciado. A fisiopatologia da trombogênese, na ICC, pode ser explicada na tríade original de Virshow. Somando-se ao: fluxo anormal decorrente do baixo débito, câmaras cardíacas dilatadas, contratilidade diminuída, pacientes com ICC também demonstram anormalidade da hemostasia das plaquetas (hipercoagulabilidade) e disfunção endotelial (anormalidade na parede do vaso), contribuindo para o estado pró-coagulante, que determina o risco de trombose nesses pacientes. 21 Os melhores estudos, todavia, têm sido dirigidos para o cenário da anticoagulação preventiva do tromboembolismo sistêmico. Neste contexto, ficam claras as vantagens da anticoagulação sistêmica profilática em pacientes com ICC e fibrilação atrial, mas o assunto ainda está longe de ser resolvido na ICC com ritmo cardíaco sinusal. 22 Para alguns, a anticoagulação plena nesses casos seria pouco justificada pelas baixas taxas de incidência de eventos, como acidentes vasculares encefálicos (AVEs) e TEVs. 23 Câncer Desde as observações de Trousseau, não apenas a associação de câncer e trombose é amplamente reconhecida, mas sua patogênese é agora melhor entendida. LEMBRAR A célula cancerosa é uma importante fonte de pró-coagulantes, expressando fator tecidual (FT) e pró-coagulante cancerígeno. O FT encontra-se inativo na célula normal, entretanto, é ativado durante a apoptose celular, iniciando a cascata da coagulação (Figura 1). Uma vez que o aumento de apoptose ocorre durante o tratamento anticâncer e durante a fase de proliferação rápida do tumor, o risco de trombose aumenta significativamente. 24

14 146 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Via Intrínseca (Ativação por contato) Fator XI Fator IX Fator XIa Ca 2+ HNF >> HBPM Fator IXa (Fator VIIIa) Fator VIII Figura 1 CASCATA DA COAGULAÇÃO Fator X Fator Xa Fator V Fator Va Ca 2+ FL HBPM >>HNF Protrombina (II) Trombina (IIa) Via Extrínseca (Ativação fisiológica) Fator VIIa Fator Tecidual Ca 2+ Fator XIII Fibrinogênio Monômetro de FPA FPB fibrina Ca 2+ Fator Tecidual Fator XIIIa Lesão Vascular Fator Tecidual Polímero de fibrina A figura mostra também os locais de ação das heparinas. Observe que, na inibição do fator Xa na reação de conversão da protrombina à trombina, a ação das heparinas de baixo peso molecular (HBPM) é maior do que a das heparinas não-fracionadas (HNF). O contrário ocorre na inibição da trombina na reação de conversão de fibrinogênio e monômero de fibrina. FPA = fibrinopeptídeo A; FPB = fibrinopeptídeo B. Embora a incidência de TEV em pacientes com câncer seja desconhecida, há evidências de que o risco absoluto dependa do tumor, seu tipo o evento é mais comum em tumores sólidos do que em doenças malignas hematológicas, 25 do estadiamento da extensão da doença e do tratamento antineoplásico. Os tipos mais comuns de câncer em pacientes com TEV são os de mama, de cólon/reto e pulmão, espelhando a prevalência dessas doenças na população geral. Quando a prevalência é levada em conta, os tumores malignos de pâncreas, ovário e cérebro estão mais fortemente associados a fenômenos tromboembólicos. 26 Embora o TEV possa ser a primeira manifestação de uma doença maligna oculta, o screening extenso de um câncer nesses pacientes não tem mostrado aumentar a sobrevida e por isso não é recomendado. Pacientes oncológicos submetidos a cirurgias devem ser submetidos à profilaxia, seja com heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada, embora a profilaxia ambulatorial de pacientes com câncer não seja rotineiramente indicada.

15 Sepse A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS) induzida por uma infecção que resulta numa complexa rede de reações adaptativas distorcidas do sistema homeostático. A sepse severa é definida como associada a uma disfunção orgânica, com uma mortalidade bruta de 30 a 50%. 147 O sistema de coagulação exerce um papel importante no desfecho final da cascata de eventos induzidos pela inflamação. O fino balanço que existe entre os mecanismos anticoagulantes e pró-coagulantes encontra-se alterado na sepse. A proteína-c (assim como a proteína-s), um anticoagulante endógeno dependente da vitamina K, exerce uma importante função na regulação (down regulation) da coagulação através de um feed-back negativo (Figura 2). Além disso, ela também possui propriedades antiinflamatórias. O dano endotelial do processo séptico e o consumo da proteína-c deslocam o balanço a favor da trombose. Evidências sugerem que a ativação dos sistemas pró-coagulantes pode 27, 28 estar envolvida no processo da falência de múltiplos órgãos. Doença de Behçet A doença de Behçet é idiopática, multissistêmica e assemelha-se à sarcoidose. Seus sintomas aparecem insidiosamente, um após o outro e, dramaticamente, envolvem vários órgãos. Caracteristicamente, apresenta períodos de exacerbação e de acalmia. Alguns sintomas são mais constantes do que outros e servem para definir a síndrome. O diagnóstico requer a existência de úlceras na boca e de dois ou mais dos seguintes: úlceras genitais, uveíte, inflamação de vasos ou de pele, artrite e meningoencefalite. A doença é rara na América do Norte e Europa, mas mais freqüente e mais virulenta no Oriente Médio (19 casos foram encontrados entre pessoas na Turquia) e no Leste Asiático. Sua prevalência no Brasil é desconhecida. Nos EUA, a prevalência pode estar em 1/ Cerca de um quarto dos pacientes apresentam flebites ou arterites predispondo à formação de trombos e aneurismas. Qualquer vaso pode ser comprometido, arterial ou venoso.

16 148 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Via Intrínseca (Ativação por contato) Fator XI Fator XIa Ca 2+ Fator IX Fator IXa (Fator VIIIa) Fator VIII Figura 2 CASCATA DA COAGULAÇÃO, MOSTRANDO OS PONTOS DE REGULAÇÃO Antitrombina III Fator X Fator Xa Via Extrínseca (Ativação fisiológica) Fator VIIa Fator Tecidual Ca 2+ Proteína-C Proteína-S Ca 2+ Fator Tecidual Lesão Vascular Fator Tecidual Fator V Fator Va Ca 2+ Protrombina (II) FL Trombomodulina Trombina (IIa) Fibrinogênio Fator XIII Monômetro de FPA FPB fibrina Fator XIIIa Polímero de fibrina A trombina liga-se à trombomodulina, inibindo diretamente sua capacidade coagulante. A ação envolve trombina, trombomodulina, receptor celular endotelial da proteína-c (EPCR), proteína-c e proteína-s (os anticoagulantes naturais). A trombina inativada pela trombomodulina rapidamente dissocia-se (as proteases plasmáticas são mais de 20 vezes mais rápidas no complexo trombina-trombomodulina do que sobre a trombina isoladamente), recuperando a atividade pró-coagulante. A trombomodulina também possui atividade antiinflamatória, minimizando a formação de citoquinas pelo endotélio e diminuindo a adesão leucocitária às células endoteliais. A proteína-c mantém sua capacidade de se ligar ao EPCR, e esse complexo parece exercer um efeito de modulação na formação de citoquinas. A deficiência de proteína-c causa a formação de microtrombose intravascular e é uma das causas da púrpura fulminante. 1. Disserte sobre a patogênese da trombose, indicações e contra-indicações em pacientes oncológicos. 2. Qual a importância da conversão da protrombina em trombina na cascata da coagulação?

17 3. Qual a importância da trombomodulina na cascata da coagulação? Discorra sobre a cascata da coagulação, mencionando os pontos de regulação. Lúpus eritematoso sistêmico Fenômenos tromboembólicos são achados freqüentes em 10% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, ocorrendo mais freqüentemente nas porções distais dos membros inferiores, geralmente associados ao anticorpo antifosfolipídio. O anticoagulante lúpico é um anticorpo antifosfolipídio IgG ou IgM. Foi descoberto por acidente em pacientes lúpicas que apresentavam tempo de protrombina e/ou tempo de tromboplastina parcial ativado aumentado; quando mulheres jovens apresentavam abortos recorrentes e/ou episódios de tromboses relacionados com a gravidez e o puerpério. O mesmo achado poderá ser visto em mulheres jovens e homens idosos com tromboses de artérias cerebrais, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (20 a 40%) e outras doenças auto-imunes, em pacientes com doenças linfoproliferativas malignas e em pacientes usando terapia antipsicótica de longa duração (clorpromazina). LEMBRAR Anticoagulante lúpico também pode ocorrer em pacientes com infecções oportunísticas e doenças malignas associadas à AIDS. Os anticorpos anticardiolipina são da família dos anticorpos antifosfolipídio. Estudos recentes, entretanto, sugerem que anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico sejam classes diferentes de anticorpos, com diferentes especificidades e locais de cinética de ligação aos fosfolipídios. 29 Anticorpos antiproteína-s podem estar envolvidos no desenvolvimento da trombose em pacientes com síndrome anticardiolipina. Esses pacientes apresentam mais risco para trombose venosa do que para tromboses arteriais. Pacientes com história de prematuridade, pré-eclâmpsia e retardo de crescimento fetal intra-uterino têm, mais freqüentemente, anticorpos antiproteína-s do que pacientes-controle. 30

18 150 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Policitemia Pacientes policitêmicos com hematócrito acima de 45% apresentam aumento da viscosidade do sangue que favorece a formação de um estado pró-coagulante. A coexistência de uma anormalidade clonal nas plaquetas é um fator coadjuvante. Na policitemia vera, hiperviscosidade associada à interação das plaquetas com as paredes dos vasos parece ser a causa da maior tendência à formação de tromboses. Homocisteinemia Homocisteina é um aminoácido não-proteico e um intermediário do metabolismo da metionina, agindo como doador nas reações de metilação. A deficiência da enzima cistadionina-ß-sintetase resulta em hiper-homocisteinemia e homocisteinúria. A incidência deste defeito genético é rara (1: a 1:60.000). As alterações dos portadores dessa condição se fazem sentir sobre os olhos, sobre o esqueleto e sobre o sistema cardiovascular. As alterações sobre o sistema ocular e esquelético se parecem com as da síndrome de Marfan e estão invariavelmente presentes em pacientes não-tratados. Entre a terceira e quarta década, os pacientes apresentam discreto retardo mental e os sinais neurológicos são muito relacionados com tromboses cerebrais. Os pacientes afetados apresentam risco para fenômenos tromboembólicos (arteriais e venosos) durante toda a vida, sendo essa a principal causa de morte. Hemoglobinúria paroxística noturna Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença adquirida pela célula-tronco que afeta não somente a linhagem vermelha, mas também as plaquetas, os leucócitos e linhas derivadas das células-tronco pluripotentes. A HPN trata-se de uma alteração clonal envolvendo medulas displásicas: aplasia de medula, anemia sideroblástica e mielofibrose. O curso clínico da doença é variável, dependendo de complicações graves, como a progressão da doença da medula e fenômenos tromboembólicos: trombose de veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), de porta, de sistema venoso cerebral e outros, que constituem uma das principais causas de morte. Infarto intestinal tem sido relatado. Os episódios trombóticos necessitam tratamento com anticoagulantes.

19 Síndrome nefrótica As complicações associadas à síndrome nefrótica geralmente incluem: suscetibilidade aumentada para infecção; tromboses; hiperlipidemia; insuficiência renal aguda; perda de proteínas funcionais na urina; desnutrição protéica. 151 Tais complicações refletem a profunda desordem no metabolismo protéico desses pacientes, que se reflete também nas proteínas da coagulação, desencadeando um estado pró-coagulante. Paraplegias e acidentes vasculares encefálicos As paraplegias e hemiplegias também apresentam aumento do risco de tromboses que pode ser explicado pela imobilidade de segmentos corporais e estase venosa. 1. Defina as seguintes doenças e suas relações com o tromboembolismo venoso. a) Lúpus eritematoso sistêmico. b) Policitemia. c) Homocisteinemia. d) Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

20 152 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombofilias hereditárias Além das situações previamente descritas, como a presença de anticoagulante lúpico e anticoagulantes antifosfolipídios, outros achados podem ocorrer em pacientes portadores das chamadas trombofilias hereditárias. As primeiras trombofilias descritas foram a deficiência de antitrombina e a desfibrinogenia. Posteriormente, descreveram-se heterozigotos para deficiência de proteína-c e para proteína-s. Até então, supunha-se que de 5 a 20% dos pacientes com TVP teriam algum tipo de trombofilia. Em 1993, a história mudou com a descrição da resistência à proteína-c; a condição mais comum entre as trombofilias hereditárias. A maioria dos casos resulta de uma mutação G1691A (guanina por adenina na posição 1691) no gene do fator V, resultando numa alteração Arg506Gli (permuta de arginina por glicina na posição 506 da cadeia peptídica) no fator V. O fator V alterado nessa condição é conhecido como fator V de Leiden. Em 1996, descreveu-se a substituição G20210A no gene da protrombina como uma outra causa de trombofilia. Trombose venosa familiar pode estar associada a mais de uma trombofilia hereditária em uma única pessoa (Tabela 2). 31 De modo geral, as disfunções encontradas nessas condições relacionam-se com a neutralização da trombina e a falha no controle de sua geração. Tabela 2 TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS HEREDITÁRIAS COMUNS Mutação G1691A no gene do fator V (fator V Leiden) Mutação G20210A no gene da protrombina (fator II) Mutação homozigótica C677T no gene da metileno-tetra-hidrofolato redutase HEREDITÁRIAS RARAS Deficiência de antitrombina Deficiência de proteína-c Deficiência de proteína-s HEREDITÁRIAS MUITO RARAS Disfibrinogenemia. Homocistinúria homozigótica. A suspeita clínica de uma trombofilia hereditária deve ser levantada quando: ocorrerem tromboembolismos recorrentes; história familiar de TEV e tromboembolismos arteriais; idade menor de 45 anos, no evento tromboembólico; ausência de fatores de risco para TEV; história de abortos ou de fetos mortos, nas mulheres. Em particular, as mulheres grávidas devem ser submetidas a uma investigação para trombofilia quando estiver presente história familiar de TEV, três ou mais abortos,

21 descolamento prematuro de placenta, fetos mortos, crescimento fetal retardado ou préeclâmpsia. Pacientes com suspeita de serem portadores de trombofilias devem ser submetidos rotineiramente à profilaxia em qualquer situação que aumente o risco de TEV, inclusive viagens prolongadas. 153 PROFILAXIA MEDICAMENTOSA Vários meios podem ser utilizados para a prevenção do tromboembolismo venoso no paciente internado em UTI. A mobilização precoce, a utilização de meias elásticas (de pouca utilidade no paciente criticamente enfermo) e instrumentos de compressão pneumática intermitente dos membros inferiores estão entre eles. Todavia, vamos enfocar especificamente o tratamento preventivo com heparinas. LEMBRAR O profissional deve estar ciente de que em cada 1ml de heparina, há um coquetel de mais de cem diferentes moléculas. A heparina consiste num grande número de glicosaminoglicanos de vários tamanhos moleculares (de 4 a 20 kda) isolados das vísceras de porcos ou vacas. É capaz de se ligar à antitrombina III, potencializando seus efeitos em mais de mil vezes na sua atuação sobre o fator IIa (trombina) e fator Xa (Figuras 1 e 2) e de inibir a trombina, a kalikreina e os fatores Xa, IXa, XIa, e XIIa. De forma resumida, a heparina acelera o efeito da antitrombina III, fato que ocorre com doses pequenas na ausência de trombose ativa. Além disso, a heparina possui também, principalmente seus componentes de alto peso molecular, efeitos sobre as plaquetas. A heparina, quando administrada em doses plenas, deve ser usada de forma intravenosa ou subcutânea. Na rota subcutânea, possui uma grande variabilidade de biodisponibilidade, com um efeito máximo três horas após a injeção. A rota intramuscular não deve ser utilizada, pelo risco de sangramento. A heparina não-fracionada (HNF) apresenta uma meia-vida dose-dependente: depois de uma administração de unidades, a meia-vida média é de cerca de 60 a 90 minutos. Os efeitos anticoagulantes da HNF são altamente variáveis interindivíduos e também intraindividualmente, necessitando, por isso, freqüentes controles laboratoriais. Usa-se o tempo de tromboplastina parcial (TTP) para esse controle. As heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) possuem um efeito mais previsível, por apresentarem uma mais previsível biodisponibilidade, excluindo a necessidade do uso de controles. Além disso, as HBPMs possuem uma meia-vida mais longa, favorecendo o uso menos freqüente. Isso, entretanto, pode ser uma desvantagem quando se necessita titular melhor o risco de sangramentos em pacientes criticamente enfermos.

22 154 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO LEMBRAR Deve ser lembrado também que o efeito anticoagulante sobre a trombina, e não sobre o fator Xa das HBPMs, é neutralizado pela protamina. Assim, havendo necessidade de reversão da anticoagulação, o uso da protamina é pouco eficaz nas HBPMs. 1.Caracterize as trombofilias hereditárias e mencione que fatores devem ser considerados no diagnóstico das mesmas. 2. Qual a importância da heparina na profilaxia medicamentosa do tromboembolismo venoso? BAIXAS DOSES DE HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF) Observa-se que a incidência de TEV é maior em pacientes cirúrgicos e não-cirúrgicos internados em UTIs do que em pacientes cirúrgicos e não-cirúrgicos internados em unidades de enfermaria geral. O fato pode ser explicado pela maior gravidade dos quadros clínicos dos pacientes internados em UTIs, que desencadeariam mais facilmente estados pró-coagulantes, e pela maior imobilidade a eles imposta. O uso de baixas doses de HNF para prevenir TEV tornou-se rotina na prática médica. 32 Em geral, o uso da heparina está associado a uma considerável redução da incidência de TEV. Em pacientes clínicos, fundamentalmente os neurológicos, a administração de baixas doses de heparina resulta em redução da ocorrência de TEV, particularmente nos restritos ao leito. O efeito antitrombótico, obtido com doses baixas, apresenta mínimo risco de complicações hemorrágicas. Além disso, a HNF tem se mostrado efetiva em prevenir a formação de trombos em pacientes submetidos à cirurgia geral, incluindo procedimentos tóraco-abdominais e ginecológicos. 33, 34 Doses pequenas de HNF estão indicadas para aqueles pacientes clínicos com risco moderado a alto para TVP.

23 Freqüentemente, a HNF em baixas doses é usada em combinação com instrumentos de compressão intermitente aplicados nos membros inferiores em pacientes críticos que apresentam alto risco para TEV. Entretanto, o uso de HNF em baixas doses em combinação com instrumentos de compressão intermitente aplicados nos membros inferiores em pacientes críticos que apresentam alto risco para TEV não tem mostrado-se efetivo em outros grupos de pacientes. 155 Limitações têm sido reconhecidas em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas maiores, particularmente reparos de fraturas ou reconstruções de quadril e joelho, sendo ineficaz em cirurgias de próstata e cictectomia. Não está claro, entretanto, como os dados de enfermarias gerais poderiam ser transpostos para as UTIs. Os estudos do grupo da Dr a Cook 3,4 demonstraram que muitos pacientes internados em UTIs, a despeito da alta freqüência de TEV (estimada entre 13 a 31%), não recebem profilaxia, e que pacientes em ventilação mecânica são excluídos dessa medida três vezes mais freqüentemente do que os pacientes desmamados do respirador, mostrando claramente que a indicação da profilaxia é determinada pelo estado clínico do paciente e pelas preferências do médico assistente, mais do que pelo risco do TEV. Um estudo controlado e randomizado, usando-se heparina versus placebo em pacientes clínico-cirúrgicos internados em UTI, demonstrou uma incidência de TEV de 29% no grupo tratado com placebo contra 13% no grupo tratado com HNF em baixas doses. 35 HNF em baixas doses diminui o risco em cerca de 20%, ao passo que as HBPMs parecem reduzir o risco em 50%. 36, 37 Em pacientes com trauma, a redução do risco com o uso de heparina é de cerca de 30%. 38 Por fim, a farmacocinética e a farmacodinâmica das heparinas podem ser diferentes em pacientes internados em UTIs, quando comparadas com as de pacientes nãocríticos. Um dos detalhes é a ação que estados de baixa perfusão periférica e a ação farmacológica de vasopressores têm sobre a absorção da heparina no tecido subcutâneo. Em estudo avaliando a atividade do fator Xa em três grupos de pacientes: um grupo de pacientes críticos usando vasopressores, um segundo grupo de pacientes críticos sem o uso de vasopressores e um terceiro grupo de pacientes de enfermaria, observou-se que a atividade do anti-fator Xa da heparina era maior no grupo de pacientes de enfermaria do que em pacientes de UTI sem uso de vasopressores e maior nestes do que nos pacientes de UTI com uso de vasopressores. 39 Em outro estudo, a presença de disfunção múltipla de órgãos foi identificada como um risco para níveis subterapêuticos de heparina. 40 À luz desses novos conhecimentos, talvez, no futuro, devamos adaptar as doses de heparina para profilaxia do TEV em pacientes em UTI. Até o presente momento, ainda não há essa notícia na literatura.

24 156 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO HNF está contra-indicada em pacientes cirúrgicos oftalmológicos e em cirurgia de cérebro. Não há consenso sobre as doses de HNF. A maioria dos clínicos preconiza, em situações envolvendo pacientes de baixo a moderado risco, unidades subcutâneas a cada 12 horas. Doses de a unidades por dia, em duas ou três administrações, têm sido usadas na maioria dos estudos. A dose maior (5.000 unidades subcutâneas a cada 8 horas) parece mais adequada em pacientes cirúrgicos. A ocorrência de sangramento grave é menor do que 1% e a de plaquetopenia, menor do que 3%. Monitorização da coagulação não é necessária, mas a contagem de plaquetas periódica é recomendável quando a profilaxia estender-se por várias semanas. 1. A partir dos estudos apresentados, quais são os pontos importantes a serem considerados no uso das heparinas? 2. Para quais casos indica-se HNF em baixas doses? Sob que forma ela deve ser administrada em pacientes internados em UTIs? DOSES BAIXAS DE HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPMS) As HBPMs derivam da HNF. Na realidade, são os componentes de menores pesos moleculares (4 a 6 kda) dos glicosaminoglicanos. As HBPMs exercem seus efeitos antitrombóticos fundamentalmente pela inibição do fator Xa. Apresentam inúmeras vantagens farmacocinéticas: possuem meias-vidas maiores, suas biodisponibilidades (quatro vezes maiores do que a da HNF) permitem a administração subcutânea em menor número de doses diárias para a obtenção dos mesmos efeitos da HNF. Apresentam menor tendência ao sangramento e menor ocorrência de plaquetopenia induzida pela heparina. São mais efetivas nas cirurgias ortopédicas de quadril e joelho do que a HNF; todavia, apresentam maior custo. Existem várias HBPMs. As doses profiláticas de enoxaparina dependem da situação clínica.

25 Para pacientes submetidos a cirurgias abdominais, 40mg de enoxoparina subcutâneos por dia, com a dose inicial sendo administrada duas horas antes da cirurgia. Para pacientes submetidos a prótese de joelho ou cirurgia de quadril, a dose deve ser de 30mg a cada 12 horas, com a dose inicial sendo administrada 12 a 24 horas após a cirurgia, uma vez que a hemostasia esteja adequada (esquema alternativo: 40mg administrados 12 horas antes da cirurgia, 30mg a cada 12 horas, ou 40mg uma vez ao dia). 157 Quando heparina é administrada a pacientes que fizeram anestesia epidural ou espinhal, cuidados devem ser tomados para detectar a presença de hematomas. Dalteparina é uma outra HBPM. Para pacientes submetidos a cirurgias abdominais: unidades devem ser administradas uma a duas horas antes do procedimento e a cada 24 horas no pós-operatório. Para cirurgias de prótese de joelho e quadril: unidades devem ser administradas duas horas antes da cirurgia, repetindose a dose na noite do procedimento, desde que seis horas após o mesmo; depois, unidades uma vez ao dia nos dias subseqüentes. Ardeparina é outra HBPM que pode ser usada nas cirurgias de joelho e quadril: 50 unidades/kg administradas a cada 12 horas, iniciando-se na noite que se segue à cirurgia ou na manhã seguinte. DANAPARÓIDE Danaparóide é um outro agente antitrombótico que pode ser usado na profilaxia da formação de trombos em veias profundas em pacientes submetidos a próteses de joelho e cirurgias de quadril. Danaparóide não é uma HBPM, mas um glicosaminoglicano. Sua ação é similar a das HBPMs, inibindo os fatores IIa e Xa. Deve ser administrado em injeções subcutâneas de 750 unidades, de uma a quatro horas antes da cirurgia e, então, continuado duas vezes ao dia até que o risco tenha passado. O danaparóide parece ter menos efeito sobre as plaquetas do que as heparinas, por isso, está indicado em pacientes que não podem usar heparina por terem desenvolvido plaquetopenia por heparina. 1. Preencha o quadro comparativo das propriedades farmacocinéticas entre: HBPMs HNF

26 158 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO 2. Por que deve-se tomar cuidados quanto à presença de hematomas quando administra-se heparina a pacientes que tiveram anestesia epidural ou espinhal? 3. Aponte indicações para o uso de doses baixas de heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) e de danaparóide, respectivamente. ANTICOAGULANTES ORAIS Os anticoagulantes orais (warfarin e cumarínicos) são antagonistas da vitamina K, por isso, suas ações se fazem sobre os fatores II, VII, IX e X da coagulação e os anticoagulantes naturais (proteínas-c e S). A meia-vida aproximada (em horas) destes fatores é, respectivamente: fator II, 50 horas; fator X, 36 horas; fator IX, 24 horas; fator VII, 6 horas; proteína-c, 8 horas; proteína-s, 30 horas. LEMBRAR Devido a grande duração das meias-vidas, o efeito anticoagulante pleno dos anticoagulantes orais não é atingido por vários dias, mesmo quando o tempo de prótrombina é aumentado logo após a administração do medicamento, causado pela queda das concentrações dos fatores de menos meia-vida, em particular o fator VII. O uso de baixas doses de warfarin é uma boa opção de anticoagulação profilática quando a profilaxia deve ser mantida por longo tempo e em pacientes submetidos a cirurgias maiores de joelho e quadril. Entretanto, esse procedimento é mais problemático do que o uso de heparina, uma vez que há necessidade de monitoração da coagulação e os anticoagulantes orais possuem uma grande gama de interações medicamentosas. A dose inicial de warfarin é de 10mg orais, seguidos de uma dose diária de 2mg. O INR deve ser regulado em 2 a 3. Warfarin tem sido usado para a prevenção de trombose de cateter, na dose de 1mg/dia. Essa dose não costuma alterar o INR acima do controle. Outros anticoagulantes orais podem ser usados com o mesmo objetivo.

27 OUTROS ANTICOAGULANTES Novos anticoagulantes estão sendo investigados. O fondaparinux é um deles. Trata-se de um agente antitrombótico sintético de uma nova classe (é um pentassacarídeo), diferente das HBPMs. Possui atividade antifator Xa específica. Provavelmente, possui efetividade semelhante à das HBPMs. 159 Outro anticoagulante oral que vem sendo testado é o ximelagratan, que tem mostrado-se superior ao warfarin em cirurgias de joelho e quadril na prevenção de TEV Quais são os casos indicados para ação anticoagulatória profilática do warfarin e quais suas complicações com relação à heparina? 2. Quais as indicações dos anticoagulantes orais apresentados pelo autor? 3. De acordo com sua experiência clínica, que outros anticoagulantes são utilizados com o mesmo objetivo do warfarin? PROFILAXIA MECÂNICA Meias de compressão gradual Essas meias podem melhorar o retorno venoso das extremidades inferiores. É um método simples, barato e eficaz, especialmente em pacientes de baixo risco. No cenário da UTI, têm uso limitado. Instrumentos de compressão pneumática intermitente São aplicados nas pernas, onde exercem uma pressão intermitente de 35 a 40mmHg por 10 segundos a cada 1 a 2 minutos. Além de acelerarem o fluxo sanguíneo, aumentam a atividade fibrinolítica do sangue.

28 160 PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO LEMBRAR O mecanismo proposto é a redução do inibidor-1 do ativador do plasminogênio, com um resultante aumento da atividade local do ativador do plasminogênio tecidual. Usados isoladamente ou em conjunto com HBPM, esses instrumentos são eficazes na prevenção do TEV em pacientes submetidos a cirurgias de joelho e quadril, procedimentos urológicos abertos e ginecológicos. São bem tolerados e podem ser removidos por ocasião da realização de exercícios e deambulação. Não devem ser usados em pacientes com insuficiência arterial de membros inferiores. Filtros de veia cava Os filtros de veia cava podem ser úteis em cenários específicos: trombose documentada íleo-femural e contra-indicação para anticoagulação plena; embolismo pulmonar durante anticoagulação plena; presença de grande trombo parcialmente solto; condição de alto risco para embolismo fatal (como doença cardíaca ou pulmonar grave). Podem ser indicados ainda para pacientes sem trombose íleo-femural, mas sob risco de desenvolver trombose, requerendo profilaxia prolongada. Dentre esses pacientes, incluem-se aqueles com paraplegia ou que tenham grande risco para TEV e para acidentes hemorrágicos. 1. Que outras considerações poderiam ser feitas sobre a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso? CONSIDERAÇÕES FINAIS Na Tabela 3, apresentamos algumas recomendações propostas na literatura 42 para a prevenção do TEV na UTI. Ficando como notícia final o fato de que esse evento é mais freqüente do que o imaginado, menos reconhecido do que o recomendável e menos prevenido do que seria justificável.