Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo

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Marcelo Festas
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1 Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo Caio Júlio César dos Santos Fernandes Pneumologia - INCOR/ICESP FMUSP 26 de abril de 2019

2 Conflitos de Interesse Speaker fees: Bayer, Actelion, Pfizer, GSK, Boehringer Advisory Board: Bayer, Actelion Patrocínio para congressos: Bayer, GSK Ações de companhias farmacêuticas: Nenhuma Ensaios Clínicos: Nenhum

3 Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo - Recomendações atuais para o tratamento de TEV - Extensão do tratamento de TEV Rio de Janeiro, 26 de abril de 2019

4 Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo - Recomendações atuais para o tratamento de TEV - Extensão do tratamento de TEV Rio de Janeiro, 26 de abril de 2019

5 TEV - importante causa de morte no mundo TEV causa >500,000 mortes por ano na Europa Cohen, ,000 óbitos relacionados à TEV nos EUA por ano Heit, 2005 Brasil ( ) óbitos por TEP Darze, 2016 Estima-se que TEV seja responsável por 3 milhões de mortes por ano no mundo ISTH, 2014

6 TEV - importante causa de morte na Europa Mortes por cânceres Mortes por TEV frequentes Mama Pulmão 0 Cohen, 2007 GLOBOSCAN, 2015

7 TEV - importante causa de morte na Europa Mortes por TEV Mortes por cânceres frequentes Mama Próstata Cohen, 2007 GLOBOSCAN, 2015

8 O VD é a chave para a evolução do TEP

9 O VD é a chave para a evolução do TEP Konstantinides, 2014

11 Initial Risk Stratification Konstantinides, 2014

13 Estratificação de Gravidade PE severity index (PESI avaliação de gravidade) Parâmetro PESI spesi Idade n em anos 1 (se > 80 a) Sexo Masculino +10 Câncer ICC +10 Doença Pulmonar Crônica FC > PAS < 100 mmhg FR > 30 ipm +20 Temp < Alteração do Status Mental +60 Sat O2 < 90% +20 1

14 Estratificação de Gravidade PE severity index (PESI Risco) PESI Classe I: < 65 pontos Mortalidade 30 d (0-1,6%) Classe II: pontos Mortalidade (1,7-3,5%) Classe III: pontos Mortalidade (3,2-7,1%) Classe IV: pontos Mortalidade (4-11,4%) Classe V: > 125 pontos Mortalidade (10-24,5%) spesi 0 ponto = Mortalidade 30 d 1% 1 ponto ou mais = Mortalidade 10,9% Aujesky, 2005 Jimenez, 2010

16 Estratificação de Gravidade 20% 48% 32% Konstantinides, 2014

17 Tratamento de TEP - Anticoagulação plena Limone, 2013 Inicial (0-7 dias) Heparina IV/SC Rivaroxabana/Apixabana Longa Duração (7 dias-3 meses) Antagonista Vit K Rivaroxabana/Apixabana Edoxabana/Dabigatrana Estendido (3 meses-indefinido) Kearon 2016

18 Estudos Fase III eficácia (recorrência de TEV) Abordagem de droga única RE-COVER I EINSTEIN DVT / PE Abordagem de droga única AMPLIFY HOKUSAI VTE

19 Estudos de Fase III Segurança (sangramento) Abordagem de droga única RE-COVER I EINSTEIN DVT / PE Abordagem de droga única AMPLIFY HOKUSAI VTE

20 Primeiro episódio de recorrência de TEV ou morte relacionada à TEV van Es 2014

21 Sangramento Grave van Es 2014

23 Manejo do TEP agudo de acordo com a gravidade Alto risco Risco intermediário Baixo risco Risco de mortalidade Precoce (30 d) >15% <1% Choque Choque e/ou hipotensão Ausência de choque e/ou hipotensão necessidade de estratificação de risco adicional Conceito de Anticoagulação sugerido Heparina não Fracionada ou baixo peso NACO possível NACO Recomendado

24 Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo - Recomendações atuais para o tratamento de TEV - Extensão do tratamento de TEV Rio de Janeiro, 26 de abril de 2019

25 Risco de Recorrência de TEV n= 1626 consecutivos, primeiro TEV, anticoagulação suspensa após o tratamento Prandoni 2007

26 Risco de Recorrência de TEV n= 1626 consecutivos, primeiro TEV, anticoagulação suspensa após o tratamento Secundária - Trauma/cirurgia - hormônio/gest/puerp - doenças clínicas Prandoni 2007

27 Risco de Recorrência de TEV n= 781 consecutivos, primeiro TEV, anticoagulação suspensa após o tratamento 20% TEV não provocada 8% TEV com fatores de risco não cirúrgicos/removíveis - hormônio - imobilização - doença clínica - viagem prolongada 0 TEV associada à cirurgia Baglin 2003

28 Quanto tempo anticoagular após o primeiro TEP não provocado PADIS-PE, 2015

29 E a aspirina? n= 402, 90 % TEV não provocados tratados previamente por > 6 meses AAS 100 mg/dia 42% Sangramento grave 0,4% RR 0,58 WARFASA 2012

30 DOACs - período prolongado - eficácia RR 0,18 Sangramento grave 0,7% EINSTEIN-EXT 2010 RR 0,08 Sangramento grave 0,3% RE-SONATE 2013 RR 0,33 (2,5 mg) RR 0,36 (5 mg) AMPLIFY-EXT 2013

31 Profilaxia Secundária em TEV Sangramento Grave 0,3% 70% Sangramento Grave 0,5% Sangramento Grave 0,4% n = 3365, após 6-12 meses de anticoagulação plena Weitz, 2017

32 O que fazer então no TEV provocado? Dados dos pacientes com TEV provocado do EINSTEIN-EXT e CHOICE VTE Risk Major Minor Factors Inflammatory Bowel Disease Lower extremity paralysis Persistent Active Cancer (excluding basal cell or squamous cell skin cancer) 2% (riva) vs 10% (placebo) Congestive Heart Failure Body mass index > 30 kg/m2 Creatinine Clearance < 50 ml/min Family History of VTE Known Thrombophilia 2,4% (riva) vs 10,7% (placebo) Immobilization Transient Major surgery Trauma Travel > 8 h Pregnancy Puerperium 0,4% (riva) vs 7,1% (placebo) Cesarean Section Zero Oestrogen use Lower limb trauma with transient impairment or mobility Prins, 2018

35 Atualização no tratamento da embolia pulmonar aguda: Como tratar e por quanto tempo Conclusões - Recomendações atuais para o tratamento de TEV Estratificação de risco é a base do tratamento Anticoagulação: Três fases - Inicial (7 d), Longa Duração (3m) e Estendido DOACs - primeira escolha no tratamento do TEV não oncológico - Extensão do tratamento de TEV Já no primeiro evento: TEV provocado (cirurgia maior/trauma/cesárea): 3 meses TEV não provocado: indeterminado Rio de Janeiro, 26 de abril de 2019

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Conflitos de interesse TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor BH MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital