30/07/2013. Caso Clínico Trombólise no TEP agudo. Introdução. Introdução

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1 Caso Clínico Trombólise no TEP agudo Marcelo Jacó Rocha Ambulatório Circulação Pulmonar e Doenças Intersticiais - Hospital de Messejana-Fortaleza Professor UniChristus Introdução Doença comum e fatal 98 casos/ pessoas-ano Em 2006, internações por TEP EUA 3 a doença cardiovascular mais comum 3 a causa de morte em pacientes internados NEJM 2008;358:1037 Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: Introdução Mortalidade de 10% em 3 meses Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto mortes/anos EUA Diagnóstico em apenas 20% dos casos Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:

2 Internação por TEP Pacientes internados com TEP Ano Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: Incidência de TEP TEP/ indivíduos Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: Mortalidade do TEP e idade TEP fatal/tep total (%) Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010:

3 Fisiopatologia Principal determinante da mortalidade: função do VD O que determina a função do VD? - Tamanho dos trombos - Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga) - Doença cardiovascular preexistente - Outras comorbidades Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31: Fisiopatologia Obstrução arterial pulmonar Pressão arterial pulmonar Disfunção do ventrículo direito Distúrbio V/Q NEJM 2008;358:1037 Fisiopatologia Demanda O 2 do miocárdio Isquemia/infarto do miocárdio Desvio SIV para esquerda Pré-carga do VE Choque cardiogênico e óbito LankeitM. Clin Chest Med 2010;31:

4 Avaliação inicial Qual a probabilidade de TEP? - Escore de Wells - D-dímero Rx de tórax AngioTC de tórax ou cintilografia V/Q ou arteriografia Doppler de MMII N Engl J Med 2008;358:1037 Grupo de risco Identificação do grupo de maior risco de morte Urgência na identificação: morte por TEP ocorre precocemente após a internação Iniciar tratamento precocemente Prioridade: choque e hipotensão sustentada - Mortalidade de 30-70% Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31: Identificação do grupo de maior risco Ecocardiograma: disfunção de VD VE VD Sobieszczyk P. CIrculation 2012;126:

5 VD normal TC de tórax: disfunção de VD VD aumentado Relação do diâmetro VD/VE <1: VPN de 100% para complicações Van der Meer RW et al. Radiology 2005; 235: Identificação do grupo de maior risco BNP e Pro-BNP - Elevado em 50% dos casos - Aumenta o risco de morte (OR: 7,6) - Baixos VPN e VPP Troponina - Elevada em 50% dos casos - Aumenta o risco de morte (OR: 5,2) - Baixos VPP e VPN Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31: Estratificação de risco TEP Hemodinamicamente estável Ecocardiograma TC de tórax Troponina BNP PESI VD nl (Eco e TC) Biomarcadores - Maior mortalidade Disfunção de VD Biomarcadores + Baixa morbi-mortalidade Sanchez O. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:

6 Caso Clínico Paciente sexo feminino, 38 anos Dispnéia progressiva há 2 semanas Dor pleurítica direita há 2 dias Procurou emergência por perda do nível de consciência no banho Fatores de risco - Uso de anticoncepcional oral (metrorragia disfuncional) - Cirurgia ginecológica há 5 semanas (incontinência urinária) - Imobilidade há 3 semanas (fratura de fíbula-robofoot) Caso Clínico Estado geral comprometido Má perfusão periférica, sudorese fria FC: 130 bpm; PA: 80x50 mmhg; SaO 2 : 88% (AA) ECG: taquicardia sinusal Ecocardiograma: - PSAP 48 mmhg com dilatação do ventrículo direito Suspeita de TEP - Heparina 80 UI/Kg EV bolus - Heparina 18 UI/Kg/h EV - Expansão volêmica com cristalóide - Oxigênio TC de tórax 6

7 TC de tórax TC de tórax TC de tórax 7

8 TC de tórax Caso Clínico Troponina de 0,22 g/l (< 0,16 g/l ) NT-ProBNP de pg/ml (< 400 pg/ml) Qual a conduta? - TEP com choque - Disfunção VD - Aumento NT-ProBNP e troponina TEP maciço? Definição TEP maciço - TEP agudo com hipotensão sustentada (PAS < 90 mmhg ou queda 40 mmhg por 15 min ou necessidade de droga vasoativa) - TEP agudo + ausência de pulso - TEP agudo + bradicardia sintomática TEP submaciço - TEP agudo + disfunção de VD ou necrose miocárdica Avaliação da disfunção do VD: TC de tórax, ECO, ECG, pro-bnp Avaliação da necrose miocárdica: troponina 8

9 Tratamento Guidelines e artigos de revisão sobre o tratamento e manejo do paciente com TEV Dúvidas na utilização de terapias avançadas - Trombolítico - Trombólise por cateter Tratamento do TEV Anticoagulação plena - Heparina de baixo peso molecular SC - Fondaparinux SC - Heparina não fracionada EV ou SC Trombolítico - Redução passiva vs hidrólise ativa da fibrina (fibrinólise) Vantagens do trombolítico - Resolução rápida dos sintomas - Diminuição da lesão miocárdica do VD - Melhora da tolerância ao exercício Risco: sangramento Trombolítico no TEP: sangramento Sangramento maior: 13% Sangramento SNC: 1,8% Local de sangramento - Desconhecido - 45% - TGI 30% - Retroperitoneal 15% Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:

10 Trombolítico no TEP: sangramento Fatores de risco - Uso de droga vaso-ativa (OR 115) - Câncer (OR 16) - DM (OR 9,6) - INR (OR 6) Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31: Trombolítico no TEP: evidências 13 ensaios clínicos randomizados (sem benefício) Análise do subgrupo com TEP maciço - Redução TEP recorrente ou morte (19% vs 9% - OR 0,45) - NNT: 10 - Aumento na incidência de sangramento não maior Wan S. Circulation 2004;110: Ensaios clínicos pequenos Viés de seleção Trombolítico no TEP: evidências Melhora mais rápida na perfusão e função do VD - Movimento da parede do VD (39% vs 17%) - Diminuição da área diastólica final do VD - Melhora absoluta na perfusão (14% vs 1,5%) - Melhora hemodinâmica pulmonar - Melhora na troca gasosa LankeitM. Clin Chest Med 2010;31: Goldhaber SZ et al. Lancet 1993;341:

11 Trombolítico no TEP: outras indicações? Hipoxemia grave TEP extenso pela TC ou V/Q Trombo móvel em câmaras direitas Forâmen oval patente Ressucitação cardiopulmonar Disfunção de VD sem choque (TEP submaciço) Trombolítico no TEP: evidências Diminui a mortalidade e complicações no TEP maciço TEP submaciço? Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone in Patients With Submassive Pulmonary Embolism Estudo randomizado com 256 pacientes Heparina/placebo vs heparina/alteplase Mortalidade: 2,2% vs 3,4% (p=ns) Escalonamento do tratamento: 24% vs 10% (p=0,004) - Droga vasoativa: 5,8% vs 2,5% (p=ns) - Trombólise secundária: 23% vs 7,6% (p<0,05) Indicações de trombólise secundária - Choque cardiogênico ou hipotensão (8) - Piora dos sintomas ou IRA (24) Konstantinides S. NEJM 2002;347:

12 Trombolítico no TEP submaciço Probablidadede sobrevidasemo desfechoestudado Dias após a randomização Heparina+ alteplase Heparina+ placebo Sangramento maior: 3,6% (placebo) vs 0,8% (alteplase) Konstantinides S. NEJM 2002;347: Trombolítico no TEP submaciço Sem benefício na mortalidade Benefício na morbidade Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis MOPETT Trial 120 pacientes com TEP moderado - Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda - Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares Dose reduzida do trombolítico vs heparina - rtpa 50 mg (> 50Kg) - rtpa 0,5 mg/kg (< 50Kg) M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:

13 Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis MOPETT Trial M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111: Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis MOPETT Trial 120 pacientes com TEP moderado - Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda - Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares Dose reduzida do trombolítico vs heparina - rtpa 50 mg (> 50Kg) - rtpa 0,5 mg/kg (< 50Kg) M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111: Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis MOPETT Trial HAP em 28 meses pelo ecocardiograma - 16% vs 57% HAP + TEP recorrente em 28 meses - 16% vs 63% Sem sangramento M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:

14 Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis MOPETT Trial PAP sistólica pelo ecocardiograma Trombólise Heparina Admissão 50 mmhg 51 mmhg 48h 34 mmhg* 41 mmhg* 28 meses 28 mmhg* 43 mmhg* * p<0,05 M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111: Trombolítico no TEP submaciço: qual desfecho avaliar? Mortalidade em 30 dias no TEP sem choque: 0,9% Mortalidade em 30 dias no TEP submaciço: < 3% Se a trombólise diminuir em 30% a mortalidade do TEP submaciço: Mortalidade de 3% Redução de 30% Mortalidade de 2,1% Avaliar outros desfechos? Trombolítico no TEP submaciço: PEITHO trial Tenecteplase vs placebo no TEP submaciço - Disfunção VD pelo Eco ou angiotc de tórax + troponina Objetivo primário: morte ou colapso hemodinâmico com 7 dias Objetivos secundários: - Segurança da tenecteplase - Desfechos clínicos em 180 dias - Incidência de hipertensão pulmonar em 180 dias N: pacientes Am Heart J 2012;163:

15 Caso Clínico TEP maciço Decidido pela trombólise medicamentosa com rtpa (Actylise ) 10 mg em bolus e 90 mg em 2h Melhora da taquicardia e da hipoxemia após infusão da medicação Caso Clínico Novo choque com palidez cutâneo mucosa após 4 h da medicação Queda da hemoglobina e distensão abdominal US abdome: provável hematoma subcapsular hepático Laparotomia exploradora - Sangramento subcapsular hepático volumoso - Provável hemangioma Suspensão da heparina por 72h Filtro de veia cava inferior 15

16 Caso Clínico Alta com warfarina após 8 dias de internação Normalização do ecocardiograma, troponina e NT-ProBNP Trombolítico no TEP: Dosagem Estreptoquinase dose de ataque por 30 min e U/h por 12-24h Regime acelerado: 1,5 milhão por 2h Alteplase 100 mg por 2h Regime acelerado: 0,6 mg/kg em 15 min Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31: Trombolítico no TEP: contraindicações absolutas História de hemorragia intracraniana Neoplasia, aneurisma ou MAV de SNC Trauma cerebral significativo Sangramento interno ativo Distúrbio de coagulação Cirurgia craniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses AVC nos últimos 2 meses 16

17 Trombolítico no TEP: contraindicações relativas Sangramento interno recente Cirurgia ou biópsia recente Trauma recente, incluindo RCP Punção venosa de sítio não compressível Hipertensão não controlada Retinopatia diabética Gravidez Idade > 75 anos Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9 th ed ACCP Chest 2012;141:419s Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9 th ed ACCP TEP maciço TEP submaciço Chest 2012;141:419s 17

18 Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused Internamentos por TEP e hipotensão (1.000 hospitais) EUA internações TEP com instabilidade (choque ou VM) 3,4% 30% receberam trombolítico (21.390) - Jovens - Menos comorbidades 1,5% embolectomia P D Stein et al Am J Med 2012;125: Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused Mortalidade - 15% vs 47% (RR 0,31; p<0,0001) - Trombolítico + filtro VCI: 2,7% Óbito - 22% D-1 internação - 25% D-2 internação - 14% D-3 internação P D Stein et al Am J Med 2012;125: Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused Uso de trombolítico no TEP com instabilidade P D Stein et al Am J Med 2012;125:

19 Conclusão Identificação precoce do grupo de risco - Clínica - Ecocardiograma, TC de tórax e ECG - BNP e troponina - Combinação de fatores Selecionar os pacientes para trombólise Desfechos a serem avaliados pós trombólise - Mortalidade? - Função do VD? - Incidência de HAP? Aguardar o resultado do PEITHO trial Indicação dos procedimentos invasivos 19