Embolia Pulmonar Aguda

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1 Embolia Pulmonar Aguda Rudolf K. F. de Oliveira Residente de Pneumologia do HSPE-SP Raphael A. B. da Silva Residente de Clínica Médica do HSPE-SP Mauri M. Rodrigues Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP Maria Raquel Soares Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP Carlos AC Pereira Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP Relato do caso: Masculino, 74 anos, procedente de São Paulo, Ex-tabagista há 3 anos, 60 maços/ano. QD: Dispnéia HMA: Paciente admitido em 02/03/2010 na sala de emergência com queixa de dispnéia súbita há 1 dia, iniciada ao repouso e incapacitante, sem outros sintomas associados. Referia viagem recente de carro com tempo superior a cinco horas e com pouca movimentação durante trajeto. Antecedentes pessoais: Setembro de 2008 Teve fratura de fêmur direito (correção cirúrgica) evoluindo com déficit funcional importante, permanecendo acamado a maior parte do tempo; Dezembro de 2008 Apresentou dispnéia súbita e dor torácica. Realizado diagnóstico de embolia pulmonar aguda por angiotomografia. Iniciado terapia anticoagulante com varfarina; Junho de 2009 Após sete meses de anticoagulação oral, com melhora funcional importante foi retirada a anticoagulação. Exame Físico: MEG, dispnéico, cianose de extremidades PA: 140 x 90 mmhg / FC: 108 bpm / Saturação: 78% em ar ambiente AR: Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios ACV: 2BRNF, sem sopros Extremidades: ausência de edema, varizes de MMII Gasometria alterial: ph 7,43 PaCO 2 24,2 PaO 2 46,7 HCO 3 15,8 BE -8,4 SatO 2 82,1% Probabilidade Clínica de TEP - Escores Escore de Wells: 7,5 pontos (alta probabilidade) Sinais e Sintomas de TVP: 3 pontos Diagnóstico alternativo é menos provável que TEP: 3 pontos* TVP ou TEP prévios: 1,5 pontos*

2 FC>100bpm: 1,5 pontos* Imobilização ou cirurgia nas últimas quatro semanas: 1,5 pontos* Hemoptise: 1 ponto Câncer em atividade: 1 ponto Escore de Wells dicotomizado: > 4 pontos (embolia pulmonar é provável) Escore de Genebra Original: 10 pontos (probabilidade intermediária) Idade anos: 1 ponto* Idade 80 anos: 2 pontos TVP ou TEP prévio: 2 pontos* Cirurgia Recente: 2 pontos FC > 100bpm: 1 ponto* PaCO 2 < 36,2 mmhg: 2 pontos* PaCO 2 : 36,2-38,9 mmhg: 1 ponto PaO 2 < 48 mmhg: 4 pontos* PaO 2 : 48,8 59,9 mmhg: 3 pontos PaO 2 : 60-71,2 mmhg: 2 pontos PaO 2 : 71,3-84,2 mmhg: 1 ponto Radiografia de tórax com atelectasia em faixa: 1 ponto Radiografia de tórax com elevação da hemicúpula diafragmática: 1 ponto Escore de Genebra revisado: 11 pontos (alta probabilidade) Idade > 65 anos: 1 ponto* TVP ou TEP prévios: 3 pontos* Cirurgia ou imobilização nos últimos 30 dias: 2 pontos* Câncer em atividade: 2 pontos Dor no membro inferior unilateral: 3 pontos Dor à palpação da perna ou edema de membro inferior: 4 pontos Hemoptise: 2 pontos FC 75 a 94 bpm: 3 pontos FC 95bpm: 5 pontos* Questão 1: Em relação aos escores de probabilidade de embolia pulmonar, assinale a INCORRETA: A. O escore mais validado é o proposto por Wells. B. O maior problema com o escore de Wells refere-se à pontuação de diagnóstico alternativo menos provável que TEP C. Síncope, dor torácica e dispnéia súbita devem fazer parte da avaliação de probabilidade de TEP. D. Baixa probabilidade pelo escore de Genebra afasta embolia pulmonar sem exames adicionais. Discussão: A embolia pulmonar (EP) é uma emergência cardiovascular relativamente comum. Por levar à oclusão do leito arterial pulmonar, pode provocar falência ventricular direita aguda com risco de vida, mas potencialmente reversível. O diagnóstico de EP é difícil e pode falhar devido a uma apresentação clínica inespecífica. Por isso, é fundamental o diagnóstico precoce, uma vez que o tratamento imediato é bastante eficaz. Dependendo da apresentação clínica, a terapêutica inicial é dirigida primordialmente: quer para a restauração imediata do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares (AP) ocluídas, quer para a prevenção de recidivas precoces potencialmente fatais. Tanto a terapêutica inicial como a anticoagulação a longo prazo, que é necessária para a prevenção secundária, devem ser justificadas para cada doente pelos resultados de uma estratégia diagnóstica devidamente validada. Apesar da limitada sensibilidade e especificidade individual dos sintomas, sinais e testes mais frequentes, a combinação dessas variáveis, quer implicitamente pelo clínico ou pelo uso de uma regra de previsão, torna possível separar doentes com suspeita de EP em categorias de probabilidade clínica ou pré-teste correspondendo a uma prevalência aumentada de EP. Isto se tornou um passo-chave em todos os algoritmos diagnósticos de EP. De fato, a probabilidade pós-teste da EP depende não só das características do teste utilizado, mas também da

3 probabilidade pré-teste. O valor do julgamento clínico implícito foi demonstrado em várias grandes séries, uma das quais foi a Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). Este estudo permitiu chegar a três conclusões principais: (i) classificar doentes segundo três categorias de possibilidade clínica de EP é bastante exato, aumentando a prevalência da EP com o aumento da probabilidade clínica (baixa, 9%; moderada, 30%; alta, 68%); (ii) 90% dos doentes têm uma probabilidade clínica baixa ou moderada (ou seja, não alta); e (iii) para resultados idênticos em cintigrafias pulmonares de ventilação-perfusão (cintigrafia V/Q), a prevalência da EP varia consideravelmente consoante a probabilidade pré-teste ou clínica. As principais limitações do juízo clínico implícito são a falta de padronização e a impossibilidade de o ensinar. Assim, várias regras de previsão clínicas explícitas foram desenvolvidas nos últimos anos. A regra de previsão mais frequentemente utilizada é a de Wells et al. Esta regra tem sido validada extensivamente usando esquemas de três categorias (baixa, intermédia ou alta probabilidade clínica) ou de duas (EP provável ou improvável). É simples e baseada em informação fácil de recolher. No entanto, a reprodutibilidade interobservador mostrou ser variável devido ao peso de um item subjetivo da regra (diagnóstico alternativo menos provável que a EP). A regra de Genebra revista também é utilizada na Europa. É simples, baseada inteiramente em variáveis clínicas e padronizada. Também foi validada interna e externamente, embora menos extensivamente que a regra de Wells. Qualquer que seja a regra utilizada, a proporção de doentes com EP é de cerca de 10% na categoria de baixa probabilidade, 30% na categoria de probabilidade intermédia e 65% na categoria de alta probabilidade clínica. Em um estudo multicêntrico prospectivo, Courtney M. e cols buscaram relacionar fatores de risco para episódio embólico. As variáveis que mais se relacionaram à TVP e EP foram: paciente com história de EP prévia, edema em perna unilateralmente, cirurgia recente, uso de estrogênio, saturação de oxigênio menor que 95%, câncer ativo ou paciente com história de trombofilias. Relacionaram também além dos fatores citados e dos relacionados aos escores de Wells e Genebra, outros fatores como: dor torácica pleurítica e história familiar de TVP. Outros achados como dispnéia ou aparecimento súbito dos sintomas, que são relacionados com EP, não tiveram uma boa correlação clínica-diagnóstica de EP. Outras variáveis, relacionadas previamente com fator de risco, também não foram confirmadas como: sexo feminino, tabagismo, história de neoplasia inativa, obesidade e gestação. Num artigo de revisão, Stein P.D. e cols também referem que há evidências sugestivas de que existe uma enorme dificuldade no diagnóstico de EP. Grandes embolias muitas vezes só são diagnosticadas post mortem. Achados clínicos, como dispnéia, taquipnéia e dor torácica, são úteis para selecionar pacientes para suspeita de EP. Muitos autores concordam que se deve avaliar a sensibilidade e especificidade de cada teste, variando de acordo com a probabilidade de EP pré-teste, lembrando a importância dos escores de probabilidade. Vários estudos convergem em relacionar que quanto maior a probabilidade clínica pré-teste, pelos escores de probabilidade, maior o evento EP é encontrado. Miniati M. e cols propõem um modelo de escore com 16 variáveis, das quais 10 se relacionam com fator de risco para fenômeno embólico (idade, sexo masculino, imobilização, trombose venosa profunda prévia, dispnéia, dor torácica, desmaio ou síncope, hemoptise, edema unilateral de perna e achado em eletrocardiograma de cor pulmonale agudo) e 6 como fatores não relacionados (doença cardíaca ou pulmonar prévia, febre, ortopnéia, crepitações e sibilos em ausculta pulmonar). Os autores concluem que o modelo previsto teve uma boa correlação clínica com o diagnóstico de EP; assim, infere que os fatores relacionados com fenômeno embólico (as 10 primeiras variáveis) devem fazer parte de todo tipo de escore para identificação de um risco embólico; assim como a presença das 6 últimas variáveis devem levantar a suspeita de outros diagnósticos. Em suma, a avaliação clínica torna possível a classificação de doentes em categorias de probabilidade correspondendo a um aumento da prevalência para a EP, quer seja por avaliação por juízo clínico implícito, quer por uma regra de previsão validada. Resposta correta: letra D. Exames Laboratoriais: (02/03/2010) Hb 15,8g/dl Na 142mg/dl D-dímero 20,7mcg/ml Ht 47,8% K 5,0 mg/dl Troponina 0,14ng/ml Leuc /mm 3 Uréia 38 mg/dl BNP 142,3pg/ml Plaq /mm 3 Creat 1,1 mg/dl CK-MB 2,1 ng/ml Cálculo do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio: P (A-a) = 60 mmhg

4 Angiotomografia de tórax: (02/03/2010) Ecocardiograma: (02/03/2010) Ventrículo direito: aumento importante, hipocinético Átrio direito: aumento importante Ventrículo esquerdo: alteração de relaxamento discreta

5 Átrio esquerdo: normal PSAP: 47mmHg (subestimado) Função sistólica VE: preservada Conclusão: Aumento importante de câmaras direitas Disfunção moderada / importante e difusa de VD Hipertensão Pulmonar Importante Alteração de relaxamento de VE Obs: Forame oval patente com mínimo shunt D / E. Questão 2: Em relação aos marcadores de prognóstico na embolia pulmonar (EP) aguda, qual das alternativa abaixo está incorreta: a. Choque e hipotensão arterial são os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda. b. Além da disfunção de ventrículo direito, o ecocardiograma também pode identificar dois marcadores específicos, cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por forame oval permeável e a presença de trombos no coração direito. c. O gradiente alvéolo-arterial de oxigênio não contribui em predizer o prognóstico de curto prazo de embolia pulmonar aguda. d. Níveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem ser usados com confiança na identificação de doentes com bom prognóstico no que diz respeito à mortalidade precoce ou a uma evolução clínica complicada. e. A lesão do miocárdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I. Discussão: Em relação à avaliação do prognóstico da embolia pulmonar aguda podemos dividir em cinco partes: avaliação clínica do estado hemodinâmico do paciente, marcadores de disfunção ventricular direita, marcadores de lesão miocárdica, e marcadores de risco adicionais e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio. 1-Avaliação clínica do estado hemodinâmico: A evidência existente acerca do significado prognóstico do choque e hipotensão na EP aguda foi revista recentemente. É, sobretudo, derivada de estudos observacionais como o ICOPER e registro Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET). Em uma análise post-hoc dos dados do ICOPER, a taxa de mortalidade por todas as causas aos 90 dias foi de 52,4% (IC 95%, 43,3-62,1%) em doentes com pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmhg comparada com 14,7% (IC95%, 13,3-16,2%) em doentes normotensos. De acordo com dados do MAPPET, a hipotensão sistêmica (definida como PAS < 90 mmhg ou uma redução de pelo menos 40 mmhg por pelo menos 15 minutos) parece apresentar um risco ligeiramente inferior comparado com o choque (mortalidade intra-hospitalar por todas as causas 15,2 vs. 24,5%, respectivamente). No entanto, a mortalidade esperada é ainda muito elevada e justifica a classificação de EP de alto risco, requerendo tratamento agressivo imediato. Síncope e parada cardíaca podem ocorrer na EP. Na maioria dos casos, um episódio destes está relacionado com a hipotensão sistêmica persistente e/ou choque, que são marcadores de alto risco. Nos poucos doentes que imediatamente recuperam a consciência e uma pressão arterial estável, a avaliação do risco deve ser feita caso a caso. Deve ser tomada em conta a gravidade da disfunção ventricular e a presença de embolia iminente devido a um trombo venoso proximal ou flutuante no coração direito. Em resumo, o choque e a hipotensão são os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda. 2- Marcadores de disfunção ventricular direita (DVD): Ecocardiograma: Os achados ecocardiográficos que sugerem DVD ocorrem em pelo menos 25% dos doentes com EP. Uma meta-análise encontrou um risco de mortalidade relacionada com a EP mais de duas vezes superior em doentes com sinais ecocardiográficos de disfunção ventricular direita. Dois dos sete estudos incluíram uma estimativa de risco em doentes normotensos com EP. Nestes doentes, a DVD teve uma sensibilidade de 56-61% e estava relacionada com o aumento absoluto na mortalidade precoce relacionada com a EP de 4-5%. Um fato importante: os doentes com achados ecocardiográficos normais tiveram um excelente resultado clínico, com uma mortalidade intra-hospitalar relacionada com a EP <1% na maioria das séries relatadas. Infelizmente, os critérios ecocardiográficos para a DVD diferem entre os estudos publicados e incluem dilatação do VD, hipocinesia, aumento do índice de diâmetro VD/VE e velocidade aumentada do jato de regurgitação tricúspide. Assim, uma vez que falta uma definição universal da DVD em ecocardiografia, só um

6 resultado completamente normal pode ser considerado como definindo o baixo risco. Isto é particularmente importante porque em alguns ensaios, sinais ecocardiográficos de sobrecarga ventricular do VD sozinhos (como um aumento do gradiente de pico da insuficiência tricúspide e a diminuição do tempo de aceleração de ejeção do VD) foram considerados suficientes para classificar um doente como pertencente ao grupo da DVD. Para além da DVD, a ecocardiografia também pode identificar dois marcadores específicos, cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por forame oval permeável e a presença de trombos no coração direito. Tomografia computadorizada (TC): A angio-tc helicoidal permite a avaliação do índice ventricular direito/esquerdo, mas não dá nenhuma informação direta sobre a função do VD. Com a tomografia computadorizada com detector único (TCDU), a identificação do mais longo dos eixos menores do VD e VE requer inspeção de planos torácicos transversos relevantes. Um índice VD/VE >1,0 foi encontrado em 58% de 120 doentes inicialmente estáveis com EP confirmada e tinha um VPP de 10% no que diz respeito à mortalidade relacionada com a EP aos 30 dias (IC 95%, 2,9-17,4%). A combinação de um índice VD/VE >1,0 e um índice de obstrução vascular >40% derivado da TC aumentaram o VPP da mortalidade relacionada com a EP aos 3 meses para 18,8%. O valor preditivo de um índice VD/VE 1,0 para um resultado clínico sem problemas foi de 100% (IC 95%, 94,3-100%). Dois estudos realizados pelo mesmo grupo relataram a experiência com uma TC com 16 detectores. Um estudo piloto encontrou que um índice VD/VE >0,9, medido numa janela de 4 câmaras, com imagens reformatadas não ativadas por ECG, era ligeiramente superior a medições de imagens axiais para identificar doentes com EP e pior prognóstico. Em um estudo de seguimento incluindo 431 doentes, um índice VD/VE >0,9 estava presente em 64% dos doentes com EP, e os seus VPN e VPP para a mortalidade a 30 dias foram de 92,3% e 15,6%, respectivamente. A razão de probabilidades (OR) do índice VD/VE>0,9 para predizer a mortalidade aos 30 dias foi de 5,17 (CI 95%, 1,63-16,35; P = 0,005) depois de um ajuste para outros fatores de risco como pneumonia, neoplasia, doença pulmonar crônica obstrutiva e idade. Quando relatos sobre populações menores de doentes são também tomados em consideração, a maioria dos estudos sugere que a TC contribui para a estratificação de risco dos doentes com EP confirmada. O seu maior valor parece ser a identificação de doentes de baixo risco baseada na falta de dilatação VD. Outros índices derivados da TC, como a forma do septo interventricular ou as dimensões das artérias pulmonares não parecem ser de relevância prognóstica, e a evidência do índice de obstrução vascular obtido por TC não é conclusiva. Peptídeo Natriurético tipo B (BNP): A disfunção ventricular está associada com um aumento do estiramento miocárdico que leva à libertação do peptídeo natriurético do tipo B (BNP). Há evidência de que na EP aguda os níveis de BNP ou do terminal N do probnp (NT-proBNP) refletem a gravidade da DVD e o comprometimento hemodinâmico. Relatórios recentes sugerem que o BNP ou o NT-proBNP como marcadores de DVD podem dar informação prognóstica adicional àquela obtida com a ecocardiografia. Embora concentrações de BNP ou NTproBNP elevadas estejam relacionadas com um pior desfecho, o seu VPP é baixo (12-26%). Por outro lado, níveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem ser usados com confiança na identificação de doentes com bom prognóstico no que diz respeito à mortalidade precoce ou a um resultado clínico complicado (VPN %). Outros marcadores de disfunção do VD: A distensão da veia jugular, quando não é causada por tamponamento cardíaco ou tumores do mediastino, pode ser um sinal de DVD em doentes com EP. Outros sinais clínicos, como sopro de regurgitação tricúspide e galope do VD são mais subjetivos, pelo que podem potencialmente induzir a erro. O aparecimento de novos sinais eletrocardiográficos de sobrecarga do VD como a inversão das ondas T nas derivações V1-V4, padrão QR em V1, o clássico padrão S1Q3T3 e o bloqueio completo ou incompleto de ramo direito são úteis, porém de sensibilidade limitada. A cateterização do coração direito permite a avaliação direta da pressão de enchimento do VD e do débito cardíaco, mas a sua utilização de rotina para estratificação do risco na EP aguda não é recomendada. 3- Marcadores de lesão do miocárdio: Troponinas cardíacas: O enfarte transmural do VD, apesar da permeabilidade das artérias coronárias, foi encontrado em autópsias de doentes que morreram com EP maciça.vários estudos observacionais já relataram níveis elevados de troponinas cardíacas na EP. Embora o miocárdio do VD possa não ser necessariamente a sua única fonte, níveis elevados de troponinas têm sido repetidamente relatados como estando associados com pior prognóstico em doentes com EP. Em um dos primeiros estudos, a prevalência de um teste de troponina T positivo, definido como >0,1 ng/ml, foi relatado em 0, 35% e 50% dos doentes com EP não maciça, submaciça e clinicamente maciça, respectivamente. A troponina T positiva estava relacionada com uma mortalidade intrahospitalar de 44%, comparada com 3% para troponina T negativa (OR, 15,2; IC 95%, 1,2-190,4). Em outro estudo, os níveis de troponina I e T são ambos correlacionados com a mortalidade intra-hospitalar e um curso clínico complicado.um aumento da mortalidade intra-hospitalar também foi relatado em doentes normotensos com EP usando valores de exclusão para a troponina T tão baixos como 0,01ng/mL (OR, 21,0; IC 95%, 1,2-389,0).Uma nova amostragem de sangue colhida 6-12h após a admissão deve ser considerada, porque resultados inicialmente negativos podem converter-se em positivos, com implicações prognósticas. Ainda outro estudo

7 derivado de um grande ensaio terapêutico analisou os dados de 458 doentes com EP submaciça e relatou que 13,5% destes tinham níveis de troponina cardíaca I >0,5ng/mL medidos menos de 24 horas após a apresentação clínica. A elevação das troponinas cardíacas estava associada com um risco três vezes e meia mais elevado de mortalidade por todas as causas aos três meses de seguimento (IC 95%, 1,0-11,9).201 A prevalência da TnIc >2,3mg/L, correspondendo aos níveis indicando enfarte agudo do miocárdio, era de 3,5% (IC 95%, 2,0-5,6). A maioria dos ensaios reportou como VPP e VPN da troponina elevada relacionada com a mortalidade precoce da EP entre 12-44%, com VPN bastante elevado (99-100%), independentemente dos vários métodos e valores de exclusão aplicados. Uma meta-análise recente confirmou que os níveis elevados de troponina estavam associados com uma mortalidade aumentada no subgrupo dos doentes hemodinamicamente estáveis (OR, 5,9; IC 95%, 2,7-12,9). Em resumo, a lesão do miocárdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I. Os resultados positivos estão relacionados com um risco intermédio na mortalidade precoce da EP aguda. A avaliação prognóstica baseada em sinais de lesão miocárdica é limitada pela falta de critérios aceitos universalmente. 4- Marcadores de risco adicionais: Testes clínicos e laboratoriais de rotina: Várias variáveis coligidas durante a avaliação clínica e laboratorial de rotina têm relevância prognóstica na EP. Muitas delas estão mais relacionadas com condições pré-existentes e comorbidades de um doente específico do que com a gravidade do episódio de EP. Por exemplo, no registro ICOPER, uma idade >70 anos, neoplasia, insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar crônica obstrutiva foram identificados como fatores de mau prognóstico.várias outras características clínicas e diagnósticas foram estudadas e propostas pontuações de risco para estratificação diagnóstica que foram validadas. Estas pontuações de risco utilizam variáveis clínicas e/ou marcadores laboratoriais de prognóstico. Alguns deles têm como intenção identificar doentes de baixo risco, que são candidatos potenciais para uma alta rápida e tratamento ambulatorial, enquanto outros modelos procuram detectar doentes de alto risco que poderiam beneficiar de tratamento mais intensivo. A pontuação de prognóstico de Genebra utiliza um sistema de classificação de oito pontos e define seis preditores de resultado adverso: neoplasia e hipotensão (<100mmHg), 2 pontos cada; insuficiência cardíaca, TVP prévia, hipoxemia arterial (PaO2 <60 mmhg) e TVP diagnosticada por ecografia, 1 ponto cada. O sexo masculino, taquicardia, hipotermia, estado mental alterado e baixa saturação arterial de oxigênio também foram identificados como marcadores de prognóstico clínico e utilizados num modelo clínico de avaliação do risco. Nesta pontuação de risco, 11 variáveis clínicas são utilizadas para gerar uma pontuação que divide os doentes em cinco classes de risco para a mortalidade por todas as causas aos 30 dias. Níveis séricos elevados de creatinina também foram reportados com tendo uma relevância prognóstica significativa nos doentes com EP aguda.outro estudo relatou que níveis de D-Dímero abaixo dos 1500 µg/l têm um VPN de 99% na predição da mortalidade por todas as causas aos três meses. Em resumo, múltiplas variáveis providenciadas pela avaliação clínica e testes laboratoriais de rotina estão relacionadas com o prognóstico na EP aguda e a consideração de fatores pré-existentes relacionados com o doente pode ser útil na estratificação de risco final. 5- Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio : Hsu J.T. e cols investigaram também a utilidade do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio P(A-a)O2 em predizer o prognóstico a curto prazo de embolia pulmonar aguda e concluíram que se trata de uma medida muito útil e simples para este fim. No estudo foi observado que o gradiente alvéolo-arterial tem alto valor preditivo negativo e moderado valor preditivo positivo para morte em 30 dias de todas as causas e morte em 30 dias de complicações da EP, sugerindo que estratégias agressivas de tratamento trombolítico deve ser considerada para pacientes com P(A-a)O 2 53 mmhg. Posteriormente, os mesmos autores, em outro estudo retrospectivo de 202 pacientes com EP confirmada por tomografia computadorizada ou cintilografia pulmonar de alta probabilidade, concluíram também que o valor de corte da razão a/pao2<0,49 apresenta estabilidade em valores FiO2 variável e é um preditor prognóstico em EP. Resposta correta: letra c. Evolução: Ainda na sala de emergência, sob suporte clínico intensivo, foi realizado trombólise química com alteplase 100mg IV em duas horas. O paciente evolui com melhora clínica significativa, sendo então transferido para a enfermaria da pneumologia, em uso de enoxaparina 60mg SC de 12/12h. Encontrava-se eupneico, acianótico, com saturação de 96% em ar ambiente e FC 86bpm.

8 Evolução Laboratorial: (02/03/2010) (06/03/2010) D-dímero: 20,7mcg/ml 2,0mcg/ml Troponina: 0,14ng/ml 0,01ng/ml BNP: 142,3pg/ml 36,7pg/ml US doppler de MMII: TVP em segmento poplíteo e tibial posterior direito. Angiotomografia de tórax de controle: (pós-trombólise) 02/03/ /03/2010 Ecocardiograma de controle: (09/03/2010)

9 Ventrículo direito: normal Átrio direito: normal Ventrículo esquerdo: alteração de relaxamento discreta Átrio esquerdo: normal PSAP: 36mmHg Função sistólica VE: preservada Conclusão: Alteração de relaxamento de VE Evolução: O paciente evolui assintomático, sendo iniciado varfarina 5mg uma vez ao dia. Após atingir a faixa alvo de anticoagulação (INR 2,0 a 3,0) recebeu alta para seguimento ambulatorial, com programação para manutenção da anticoagulação por tempo indeterminado. Questão 4: Quais as indicações para terapia fibrinolítica na embolia pulmonar aguda? a. Hipotensão persistente secundária a EP (PAS < 90 mmhg ou queda de 40 mmhg) b. Todo paciente com disfunção de ventrículo direito ao ecocardiograma c. Dependendo do caso em questão e pesando-se os riscos e benefícios pode-se considerar a terapia fibrinolítica nas seguintes situações: hipoxemia grave, grande defeito de perfusão na cintilografia V/Q ou embolia pulmonar extensa à tomografia computadorizada de tórax, disfunção de ventrículo direito, trombo livre em câmaras cárdicas direitas ou forame oval patente d. As alternativas a e c estão corretas Discussão: O tratamento da embolia pulmonar aguda baseia-se no suporte respiratório, suporte hemodinâmico, anticoagulação e trombólise. A anticoagulação deve ser iniciada já na suspeita clínica, enquanto são tomadas as medidas para confirmação diagnóstica. Já a terapia fibrinolítica não tem sua indicação muito bem estabelecida. Atualmente a única indicação amplamente aceita para trombólise é a hipotensão persistente secundária a EP (PAS < 90 mmhg ou queda de 40 mmhg). Porém outras situações também são passíveis de terapia fibrinolítica, devendo-se analisar caso a caso, pesando-se o risco-benefício. São elas: hipoxemia grave, grande defeito de perfusão na cintilografia V/Q, tromboembolismo pulmonar extenso à tomografia computadorizada de tórax, disfunção de ventrículo direito, trombo livre em átrio ou ventrículo direito, e forame oval patente. Os efeitos hemodinâmicos da trombólise incluem melhora da hipertensão pulmonar, da função do ventrículo direito e da perfusão pulmonar, porém seus efeitos a longo prazo e seu impacto na mortalidade ainda não são bem conhecidos. As contra-indicações absolutas incluem acidente vascular encefálico hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana em atividade, cirurgia intracraniana ou traumatismo craniano nos últimos 2 meses e sangramento interno nos últimos 6 meses. As contra-indicações relativas são: diátese hemorrágica, hipertensão grave não controlada (PAS > 200 mmhg ou PAD > 110 mmhg), acidente vascular encefálico não hemorrágico nos últimos 2 meses, cirurgia nos últimos 10 dias e trombocitopenia (plaquetas < /mm 3 ). Importante ressaltar que menstruação não constitui contra-indicação à terapia fibrinolítica. Uma vez tomada a decisão pela trombólise e avaliado a ausência de contra-indicações, deve-se escolher qual agente fibrinolítico utilizar. As drogas mais estudadas são a estreptoquinase, alteplase e uroquinase. Elas devem ser administradas preferencialmente em acesso venoso periférico, evitando-se acessos venosos profundos principalmente em veias não compressíveis. As doses recomendadas são: Estreptoquinase (STK): U EV por 30min, seguido de U/h EV por 24h ou U EV em 2h (preferir administração em bolus); Alteplase (rt-pa): 100mg EV em 2h (associar heparina); Uroquinase (UK): 4.400U/Kg EV em 10min, seguido de 4.400U/Kg/h EV em 12h. O principal efeito colateral é o sangramento. Em pacientes tratados com rt-pa, sua incidência é de 19%. Quarenta e cinco porcento não possuem sítio conhecido, 30% são provenientes do trato gastrointestinal, 15% retroperitoneal, 5% cerebral e 5% esplênico. São considerados preditores independentes para sangramento o uso de drogas vasoativas, a presença de neoplasia, diabetes mellitus e INR elevado. Procedimentos invasivos devem ser evitados. Resposta correta: letra d.

10 Abaixo apresentamos uma sugestão de algoritmo para o tratamento da embolia pulmonar aguda:

11 Bibliografia: 1. Victor FT, Mandel J, Wilson KC. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in pulmonary embolism and deep vein thrombosis UpToDate : Software 17.3; Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J ;29(18): Lega JC, Lacasse Y, Lakhal L, Provencher S. Natriuretic peptides and troponins in pulmonary embolism: a meta-analysis. Thorax. 2009; 64(10): Tardy B, Venet C, Zeni F, Coudrot M, Guyomarc'h S, Mismetti P. Short term efect of recombinant tissue plasminogen activator in patients with hemodynamically stable acute pulmonary embolism: results of a meta-analysis involving 464 patients. Thromb Res. 2009; 124(6): Jimenez D, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, Marti D, Zamora J, Muriel A, Aujesky D, Yusen RD. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest. 2009; 136(4): Todd JL, Tapson VF. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a critical appraisal. Chest ; 135(5): Review. 7. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008; 359(26): Fengler BT, Brady WJ. Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med. 2009; 27(1): Hamilton-Craig CR, McNeil K, Dunning J, walters DL, Slaughter R, Kermeen F. Treatment options and strategies for acute severe pulmonary embolism. Intern Med J. 2008; 38(8): Stein PD, Sostman HD, Bounameaux H, Buller HR, Chenevert TL, Dalen JE, et al. Challenges in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Am J Med. 2008; 121(7): Sanchez 0, Trinquart L, Colombet I, Durieux P, Huisman MV, Chatellier G, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J Jun; 29(12): Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008, 58(10): Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism: what level of aggression? Semin Respir Crit Care Med. 2008; 29(1): Goldhaber SZ. Assessing the prognosis of acute pulmonary embolism: tricks of the trade. Chest. 2008; 133(2): Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic isease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 suppl):454s- 545S.