Caso Clínico (1) 30/07/2013. Mesa Redonda IV Caso Clínico Trombectomia no TEP agudo. Potenciais Conflito de Interesse. Marcelo Basso Gazzana

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Dalila Delgado Ventura
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1 Mesa Redonda IV Caso Clínico Trombectomia no TEP agudo Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto Hospital Moinhos de Vento Potenciais Conflito de Interesse Cargos Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis Remuneração para conferências Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis Patrocínio para congressos Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis SBPT 2013 Caso Clínico (1) Identificação: WDR, 80 anos, feminina, caucasiana, RS Motivo da internação (HCPA): transferência por TEP grave História clínica: DM NID, HAS, obesa, sem história de TEV, não tabagista Dor toracica atípica há 3 meses Ergometria sem alteração, mas reproduziu dor torácica Coronariografia: lesão 70% DA stent não farmacológico Hematoma volumoso no sítio do introdutor femural direito Edema doloroso endurecido no membro homolateral Dispnéia súbita e hipotensão 1

Pulmonar da SBPT Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis Remuneração para conferências Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis Patrocínio para congressos

2 30/07/2013 Caso Clínico (2) História clínica (continuação) Transferida para CTI para suporte respiratório (Venturi 50%) Ecodoppler venoso- TVP ileofemural extensa MID Angio-TC tórax TEP central e bilateral Iniciada enoxaparina 1 mg/kg Sem melhora nas 2 4 horas seguintes Plaquetopenia ( 98 mil /mm3 ) Solicitada transferência para HCPA Caso Clínico (3) Oligoemia e dilatação de cavidades direitas Caso Clínico (4) Sinais de cor pulmonale agudo 2

enoxaparina 1 mg/kg Sem melhora nas 2 4 horas seguintes Plaquetopenia ( 98 mil /mm3 ) Solicitada transferência

3 30/07/2013 Caso Clínico (5) Trombos centrais Caso Clínico (6) Hematoma extenso comprimindo veia femural direita Caso Clínico (7) Condição de admissão no HCPA FR 32, SpO2 92% com O2 máscara Hudson 15 L/min PA 96/62, FC 114 ( FC/PAS 1,2 ) sem droga vasoativa Tax 36,1oC AP: sem alterações ACV: RR 2T sopro sistólico de regurgitação em FT +3/6 Extr: abaulamento na fossa ilíaca direita, edema +2/4 MID com empastamento Perfusão periférica preservada 3

FC/PAS 1,2 ) sem droga vasoativa Tax 36,1oC AP: sem alterações ACV: RR 2T sopro sistólico de regurgitação em FT

4 Caso Clínico (8) Internação no HCPA (conduta inicial) Trocada enoxaparina por HNF em bomba de infusão Ecocardiograma: Dilatação e hipocinesia de VD (poupando apice) Dilatação do AD PSAP estimada em 55 mm Hg Troponina I 1,4 ng/ml e BNP 324 pg/ml Encaminhada para embolectomia por cateter + filtro de veia cava inferior temporário Caso Clínico (9) VD VD VE VE AD AD Sinais de disfunção de ventrículo direito Caso Clínico (10) 4

Troponina I 1,4 ng/ml e BNP 324 pg/ml Encaminhada para embolectomia por cateter + filtro de veia cava

5 Caso Clínico (11) Pré-embolectomia Pós-embolectomia Caso Clínico (12) Inserção de filtro de veia cava inferior Caso Clínico (13) Internação no HCPA (evolução) Rápido desmame do oxigênio (ar ambiente em 48 horas) Piora da plaquetopenia HIT score 8 (alta probabilidade ) Trocada HNF para fondaparina Hemiparesia proporcionada a direita transitória (< 24 h) TC e RM encéfalo sem sinais de isquemia aguda Transição para warfarin Alta sem oxigenoterapia, normotensa, sem sequela de TVP, hematoma em resolução, sem deficit neurologico 5

probabilidade ) Trocada HNF para fondaparina Hemiparesia proporcionada a direita transitória (< 24 h) TC e RM encéfalo sem sinais de

6 Seqüência de Eventos (14) Coronariografia Hematoma no sítio do introdutor TVP ileo-femural homolateral TEP extenso Plaquetopenia por heparina Recuperação AIT Caso Clínico (15) Evolução 3 meses após a alta Assintomática Reperfusão significativa Ecocardio: sem disfunção VD Removido filtro de VCI Anticoagulação por 6 meses Sumário do Caso Clínico (16) Paciente 80 anos TEP extenso Hipoxemia grave Disfunção grave de VD Contra-indicação relativa para trombólise Hematoma por punção arterial recente Plaquetopenia 6

significativa Ecocardio: sem disfunção VD Removido filtro de VCI Anticoagulação por 6 meses Sumário do Caso Clínico (16)

7 Contexto TEP ameaçador a vida Extensão do TEP Baixa reserva cardiorespiratória Impossibilidade de tratamento de primeira escolha - Contra-indicação - Indisponibilidade local TEP grave Definições TEP maciço (anatômica): Oclusão de 2 ou mais artérias lobares TEP maciço (clínica): Instabilidade hemodinâmica (choque) TEP submaciço : Normotenso com disfunção de VD TEP não maciço : Normotenso sem disfunção de VD Fisiopatologia do TEP Maciço 7

Oclusão de 2 ou mais artérias lobares TEP maciço (clínica): Instabilidade hemodinâmica (choque) TEP submaciço

8 Estratificação de Risco Padrão Hemodinâmico ICOPER N = 2392 paciente Goldhaber SZ et al.circulation 2006:113:577 Mortalidade X Disfunção de VD Como? Wood KE. Chest 2002; 121:877 * * 3 pctes tinham contra-indicação para trombólise Grifoni S et al. Circulation 2000;101:2817 8

circulation 2006:113:577 Mortalidade X Disfunção de VD Como? Wood KE.

9 TEP grave Terapias Disponíveis Suporte Hemodinâmico Respiratório Anticoagulação plena (HNF contínua) Filtro de veia cava inferior Embolectomia Por cateter Cirúrgica Hemodinamicamente Instável J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68 J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68 9

Embolectomia Por cateter Cirúrgica Hemodinamicamente Instável J

10 Torbicki A et al. Eur J Cardiol 2008; 29: Circulation 2011;123:1788 Nova Proposta Stamm JA. Crit Care Clin 2012;28:301 10

11 Escores Prognósticos Pulmonary Embolism Severity Index ( PESI ) PESI Simplificado Neste caso 4 pontos = Alto risco ( mortalidade 20% ) Neste caso 170 pontos = Classe V ( mortalidade 24,4% ) Aujersky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041 Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010;170:1383 Indicações TEP grave Contra-indicação a trombolíticos Não resposta a trombolíticos ( resgate ) Indisponibilidade ou alto risco para embolectomia cirúrgica 11

Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041 Jimenez D et al.

12 Recomendações das Diretrizes ACCP e ESC: Restrito a TEP maciço AHA e SBPT: Também considerada no TEP submaciço associado a fatores de pior prognóstico Grau de recomendação e evidência fracas (C) Desvantagens Uso de contraste Volume de contraste pode sobrecarregar o VD Pouca disponibilidade Limitado a artérias centrais e lobares ( > 6 mm ) Complicações do acesso vascular JAMA 2013; 309: 171 Complicações Relacionadas ao contraste Arritmias cardíacas Ruptura da artéria pulmonar Perfuração cardíaca Hemólise mecânica Tamponamento cardíaco Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25:

disponibilidade Limitado a artérias centrais e lobares ( > 6 mm ) Complicações do acesso vascular JAMA 2013; 309: 171 Complicações Relacionadas ao

13 Técnicas Fragmentação Aspiração Pulverização Angioplastia Trombólise intravascular Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560 Equipamentos * * Único dispositivo liberado pelo FDA para embolectomia pulmonar Kucher N. Chest 2007; 132: 657 Fragmentação Intern Med J 2008; 38:

Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560 Equipamentos * * Único dispositivo

14 Aspiração Intern Med J 2008; 38: 657 Trombólise Intravascular Avanços Tecnológicos Cateter associado a Sistema de Aspiração 14

15 Avanços Tecnológicos Cateter Mecanismo Ultrassônico EKOS catheter ULTIMA trial ULTrasound Accelerated Thrombolysis of PulMonAry Embolism ( NCT ) Avanços Tecnológicos Trombólise por Cateter - Spray Pulse J Nippon Med Sch 2005; 72: 2 Desfechos Kucher N. Chest 2007; 132:

( NCT01166997 ) Avanços Tecnológicos Trombólise por Cateter - Spray

16 Efetividade Metanálise 35 estudos - 29 retrosp - 6 prosp N = 194 Kuo WT et al. Vasc Interv Radiol 2009; 20:1431 Sucesso Terapêutico Sucesso Terapêutico Melhora hemodinâmica Melhora angiográfica Melhora do índice de Miler Kuo WT et al. Vasc Interv Radiol 2009; 20:1431 Perfusão Angiográfica Índice de Miler Todoran TM et al. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52:

hemodinâmica Melhora angiográfica Melhora do índice de Miler Kuo WT et al.

17 TEP grave N = 11 Série do HCPA Embolectomia por cateter (fragmentação / aspiração) Trombolítico intra-arterial: Indicação Contra-indicação a trombolítico: 7 TEP extenso: 3 Falha no uso de trombolítico: 1 Efetividade Angiográfica: parcial 10, total 1 Clinica: 9 Mortalidade hospitalar: 3 óbitos (não por TEP) Gazzana MB et al. SBPT 2012 Manejo da Trombólise Inefetiva TEP com trombólise N 488 Sem resposta N 40 ( 8,2% ) Filtro de VCI: Embolectomia 100% X Trombólise 31% ( p < 0,04 ) Chest 2006; 129: Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave OR 0,12 ( 0,02 0,85 ) N = paciente Circulation 2006; 113:

Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave Registro ( N = 72.

18 Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave Registro ( N = ) Am J Med 2012; 125: 478 Yamada N et al. Circ J 2011; 75: 2731 Filtros de Veia Cava Inferior Permanentes Temporários 18

230 ) Am J Med 2012; 125: 478 Yamada N et al.

19 Abordagem do TEP grave Favorecem tratamento agressivo Favorecem tratamento conservador Gazzana MB et al, 2012 TEP grave Embolectomia Cirúrgica Serie Mayo Clinic N = 18 Óbitos: 2 (11%) Mayo Clin Proc 2010;85:785 19

2012 TEP grave Embolectomia Cirúrgica Serie Mayo

20 Abordagem Agressiva Samoukovic G et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 265 Mensagens Pacientes com TEP grave necessitam terapia agressiva Embolectomia por cateter é um método efetivo e seguro Indicado quando há contra-indicação ou falha com o uso dos trombolíticos Há diversas técnicas e equipamentos, mas sem informações sobre eficácia específica de cada um As decisões devem ser individualizadas, considerando que a evidência é fraca Obrigado pela atenção! mbgazzana@gmail.com UFRGS Campus da Saúde 20

cateter é um método efetivo e seguro Indicado quando há contra-indicação ou falha com o uso dos trombolíticos Há diversas

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