PULMONAR E NA PÓS-CARGA VENTRICULAR DIREITA

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1 REDUÇÃO DO RC TIME APÓS O TRANSPLANTE CARDÍACO: OS EFEITOS INESPERADOS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA HEMODINÂMICA PULMONAR E NA PÓS-CARGA VENTRICULAR DIREITA Nádia Moreira 1, Rui Baptista 1, David Prieto 2, Fátima Franco 1, Susana Costa 1, Vítor Matos 1, Lino Gonçalves 1, Manuel Baptista 1, Mariano Pego 1, Manuel Antunes 2 1 Serviço de Cardiologia, 2 Serviço de Cirurgia Cardiotorácica Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

2 INTRODUÇAO A principal característica mecânica da circulação pulmonar é a capacidade de manter um débito cardíaco elevado a baixa pressão, em contraste com a circulação sistémica Isto deve-se, principalmente, a uma menor resistência (RVP) e uma maior compliance (C PA ), que em conjunto com a impedância característica, são os três componentes da pós carga do ventrículo direito (VD) A hipertensão pulmonar (HP) tem várias causas, e é caracterizada pela remodelagem vascular e aumento da pós-carga do VD, sendo esta a principal causa da morbi-mortalidade que lhe está associada Souza R. Eur Heart J. 2008; Saouti N. Eur Resp Rev. 2010; Lankhaar J. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; Galiè N. Eur Heart J. 2009

3 INTRODUÇAO Na circulação pulmonar, RVP e C PA são inversamente relacionadas: o seu produto (RC time) é praticamente constante Também implica que a relação entre pressões pulmonares diastólica, média e sistólica seja constante Uma relação inversa significa que nos estágios mais precoces de HP apenas se observam alterações na C PA e que nas fazes mais avançadas alterações na RVP se associam a pequenas variações na C PA Provavelmente, apenas a consideração simultânea de alterações na combinação de PVR e C PA descrevem correctamente a pós carga do VD Lankhaar J-W et al. Eur Heart J. 2008; 29(13): Tedford et al. Circulation. 2012;125:

4 INTRODUÇÃO Uma excepção a esta relação inversa consiste no aumento da pressão de encravamento capilar pulmonar (PCW) em doentes com insuficiência cardíaca (IC) esquerda, o qual condiciona uma redução do RC time Esta condição leva a uma redução proporcionalmente maior da C PA comparativamente com o aumento na RVP O transplante cardíaco (HTx) associa-se a uma crónica e muito significativa redução da PCW O objectivo consistiu em avaliar se existe uma diferença significativa no RC-time antes e após o transplante cardíaco Tedford et al. Circulation. 2012;125:

5 METODOLOGIA População Cohort 1: Todos os doentes que realizaram cateterismo direito (CD) entre 2004 e 2011 nos Hospitais da Universidade de Coimbra Cohort 2: Doentes a transplantar, incluídos num estudo prospectivo e num programa de follow-up sistemático que inluíu um CD para avaliar a sua elegibilidade para HTx pelo menos 6 meses antes e um CD de controlo pelo menos 1 ano após o HTx. Doentes que morreram durante esse período foram excluídos da análise Dados hemodinâmicos foram colhidos e prospectivamente registados numa base de dados

6 METODOS Cálculos

7 RESULTADOS Cohort 1 População total (n = 1797) Sexo masculino, n (%) 1063 (59) PVR vs. CPA Idade (anos) 61 ± 14 Frequência cardíaca (min -1 ) 77 ± 16 PAP sistólica (mmhg) 44 ± 20 PAP média (mmhg) 28 ± 13 PAP diastolica (mmhg) 17 ± 9 AP pressão pulso (mmhg) 27 ± 14 AD pressão (mmhg) 8 ± 5 PCW média (mmhg) 17 ± 9 Pressão tele-diastólica do VE (mmhg) 18 ± 8 Gradiente transplumonar (mmhg) 11 ± 9 Compliance (ml.mmhg -1 ) PVR (mmhg.s.ml -1 ) Volume sistólico (ml) 57 ± 23 Pressão sistémica arterial média (mmhg) 89 ± 17 Saturação venosa mista (%) 67 ± 9 RC time (seconds) 0,33 ± 0,18

8 RESULTADOS Cohort 1 Efeito da idade na relação PVR-CPA 1.5 A idade não tem efeito no RC time Log [Compliance (ml.mmhg -1 )] Age Age Age > Log [PVR (mmhg.s.ml -1 )]

9 RESULTADOS Cohort 1 Efeito da PCW na relação PVR-CPA PCW 10 mmhg Compliance (ml.mmhg -1 ) 10 5 PCW 10 mmhg PCW mmhg PCW > 20 mmhg Log [Compliance (ml.mmhg -1 )] PCW mmhg PCW > 20 mmhg PVR (mmhg.s.ml -1 ) Log [PVR (mmhg.s.ml -1 )] A PCW tem um efeito significativo no RC time, com PCW mais elevadas a condicionar CPA mais baixa para o mesmo nível de RVP

10 RESULTADOS Cohort 1 Efeito da FC no RC-time 1.5 RC-time (s) Existe uma associação significativa entre o aumento da FC e a redução no RC-time 0.0 < Heart rate (bpm)

11 RESULTADOS Cohort 2 Efeito do HTx nos parâmetros hemodinâmicos Cohort 1 Cohort 2 População total (n = 1797) Pre-HTx (n = 127) Pós-HTx (n = 127) *Pre-Htx vs. Pós-HTx Paired samples Student s T-test Sexo masculino, n (%) 1063 (59) 100 (79) - - Idade (anos) 61 ± ± PAP sistólica (mmhg) 44 ± ± ± 8 < 0,001 PAP média (mmhg) 28 ± ± ± 6 < 0,001 PAP diastolica (mmhg) 17 ± 9 20 ± 7 11 ± 5 < 0,001 AP pressão pulso (mmhg) 27 ± ± ± 5 < 0,001 AD pressão (mmhg) 8 ± 5 8 ± 7 6 ± 3 < 0,001 PCW média (mmhg) 17 ± 9 21 ± 8 11 ± 5 < 0,001 p* HTx teve um impacto significativo nos parâmetros hemodinâmicos

12 RESULTADOS Cohort 2 Efeito do HTx nos parâmetros hemodinâmicos Heart rate (bpm) Heart rate, bpm p < ± ± 17 FC aumentou cerca de 10 bpm, reflectindo a desenervação autonómica do coração implantado 0 Pre-HTx Post-HTx

13 RESULTADOS Cohort 2 Efeito do HTx nos parâmetros hemodinâmicos *Pre-Htx vs. Pós-HTx Paired samples Student s T-test Cohort 1 Cohort 2 População total (n = 1797) Pre-HTx (n = 127) Pós-HTx (n = 127) Pressão tele-diastólica do VE (mmhg) 18 ± 8 20 ± 7 14 ± 5 < 0,001 Gradiente transplumonar (mmhg) 11 ± 9 9,9 ± 5,3 7,1 ± 4,1 < 0,001 Volume sistólico (ml) 57 ± ± ± 24 < 0,001 Pressão sistémica arterial média (mmhg) 89 ± ± ± 12 < 0,001 Saturação venosa mista (%) 67 ± 9 61,8 ± 8,1 72,5 ± 5,3 < 0,001 RC time (seconds) 0,33 ± 0,18 0,31 ± 0,15 0,26 ± 0,13 0,002 p* Pressões de enchimento VE e VD normalizaram

14 RESULTS Cohort 2 Efeito do HTx nos parâmetros hemodinâmicos Compliance (ml.mmhg -1 ) C PA, ml/mmhg p < ,8 ± 1,6 2,1 ± 1,1 Pre-HTx Post-HTx Cardiac output (L.min -1 ) Débito cardíaco, L/min p < ,9 ± 1,8 4,3 ± 1,6 Pre-HTx Post-HTx PVR (mmhg.s.ml -1 ) RVP, mmhg.s.ml-1 0,18 ± 0,11 p < ,08 ± 0,06 Log [PVR (mmhg.s.ml -1 )] PVR diminuiu (-56%) C PA aumentou (45%) 0.00 Pre-HTx Post-HTx

15 RESULTS Cohort 2 Effeito do HTx no RC time p = 0,002 0,31 ± 0,15 0,26 ± 0,13 RC-time (s) RC time diminui significativamente 0.0 Pre-HTx Post-HTx

16 RESULTADOS Cohort 2 Efeito do HTx na relação PVR-CPA Compliance (ml.mmhg -1 ) PVR 0.6 (mmhg.s.ml ) PVR (mmhg.s.ml -1 ) Pre-HTx Post-HTx Log [Compliance (ml.mmhg -1 )] Pre-HTx Post-HTx Pre-HTx Post-HTx p < p < Log [PVR (mmhg.s.ml -1 )]

17 RESULTADOS Cohort 2 Efeito do HTx na relação PVR-CPA 0.5 RC-time pre RC-time pos 0.4 RC-time (s) < Heart rate (bpm) Com o aumento da FC, o RC time é menor

18 Heart rate (bpm) RESULTADOS Cohort 2 Efeito da FC na relação PVR-CPA Heart rate RC_time pre RC_time_pos Heart rate_pre Heart rate_pos RC-time (s) Para os mesmos valores de PCW, o RC time é sempre menor no pós-htx A FC aumenta significativamnete após o 0.5 RC-time 25 HTx, mas não existe correlação com a PCW após o HTx <10 0 PCWP (mmhg)

19 DISCUSSÃO Apesar de uma significativa redução na PCW após o HTx, a RVP diminui proporcionalmente mais do que aumenta a C PA. Logo, o RC time diminui Também observámos uma elevação na FC. A FC influencia a relação de pressões um aumento na FC aumenta a PSAP e diminui a DPAP aumenta a pressão de pulso, que também contribui para um menor RC-time Esta variação negativa pode ser devida à perda de compliance da vasculatura pulmonar durante a elevação crónica das pressões de enchimento do VE ou devido à elevação da FC secundária à desenervação do coração implantado após o HTx E pode resultar numa pós carga mais elevada do VD Kind T et al. Cardiovasc Eng Technol. 2011;2(1):15 23

20 CONCLUSÕES Numa população de HTx, existe uma relação inversa entre CPA e PVR PVR diminuiu após o HTx, enquanto a CPA aumenta FC também aumenta significativamente RC time, o produto da CPA e PVR, diminui após o HTx, apesar da PCW também diminuir significativamente Um aumento na FC pode ter um importante impacto no RC time e consequentemente na pós carga do VD