II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Centro-Oeste. Dr. Maurício Milani

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1 Teste ergométrico II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Centro-Oeste Dr. Maurício Milani 15/08/2009 Teste ergométrico Método para avaliar a resposta cardiovascular ao esforço físico crescente. Indicações: Diagnóstico; Prognóstico; Prescrição exercícios físicos; 1

2 Teste ergométrico Variáveis analisadas: Eletrocardiograma Sinais e sintomas Resposta PA e FC Capacidade física Carga Protocolos Escalonados X Rampa Tempo 2

3 MET vs Tempo (por protocolo) MET Protocolo IA IS JA JS MA Manual ME MS Vel Tempo n = 374 Alterações no teste ergométrico ECG (segmento ST) Clínicas; FC e PA; Capacidade física. 3

4 Alterações eletrocardiográficas Alterações clínicas Precordialgia no esforço Limitante Não-limitante Outros sintomas 4

5 Resposta cronotrópica Resposta da FC ao esforço FC máx = 220 Idade Déficit cronotrópico = incapacidade de atingir FC máx 2 desvio padrão (± 24 bpm) Não atingir 80% FC reserva predita Sistólica - Aumento com o incremento do esforço Normal até 220 mmhg - Hiper-reativa - Em platô ( PAS < 35 mmhg) - Queda com incremento de cargas - Recuperação > esforço Diastólica - manutenção ou queda com o esforço - hiper-reativa se aumentar mais que 15mmHg 5

6 Capacidade física Consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx) medida direta na ergoespirometria medida indireta no TE por fórmulas: Tempo do protocolo (Bruce) Velocidade e inclinação da esteira ACSM Caminhada: (0,1xV) + (1,8xVxG) + 3,5 Corrida: (0,2xV) + (0,9xVxG) + 3,5 Capacidade física Ergoespirometria VO 2 é expresso em ml/kg/min ou l/min Teste ergométrico Equivalente metabólico (MET) 6

7 Valor Diagnóstico Estatística revisão Sensibilidade = Verdadeiros positivos Todos com doença Capacidade do teste de identificar os doentes Especificidade = Verdadeiros negativos Todos os sadios Capacidade do teste de identificar sadios 7

8 Valor preditivo VP positivo = Verdadeiros positivos Testes positivos Capacidade de um teste positivo indicar os doentes VP negativo = Verdadeiros negativos Testes negativos Capacidade de um teste negativo indicar os sadios VP é muito influenciado pela prevalência da doença na população em análise TE para detecção de isquemia Sensibilidade: 50 a 72 % (média 67 %) Especificidade: 69 a 74 % (média 71 %) 250 / (21%) VPN: 8550 / (97%) 8

9 TE para detecção de isquemia Sensibilidade: 50 a 72 % (média 67 %) Especificidade: 69 a 74 % (média 71 %) VPN: 4500 / (64%) 2500 / (83%) Valor preditivo positivo e negativo 9

10 Probabilidade pré-teste de DAC Escore de Morise Probabilidade pós-teste de DAC Escore de Raxwal e Morise 10

11 Probabilidade pós-teste Grupo Baixa probabilidade pré-teste 97% 3% Baixa Moderada Alta Probabilidade pós-teste Grupo Alta probabilidade pré-teste 20% 80% Baixa Moderada Alta 11

12 Probabilidade pós-teste Grupo Moderada probabilidade pré-teste 39% 59% 2% Baixa Moderada Alta Valor preditivo positivo e negativo 12

13 Valor Prognóstico Risco relativo de morte Risco relativo de morte de acordo com o quintil de capacidade física 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Quintis de capacidade física Indivíduos normais Indivíduos com doença CV Myers, J. N Engl J Med, Vol. 346, No 11,

14 Risco relativo de morte entre indivíduos com fatores de risco divididos por capacidade física (em MET) 2,5 Risco relativo de morte 2 1,5 1 0,5 0 HAS DPOC DM TAB IMC > 30 DLP Fatores de risco > 8 MET 5-8 MET < 5 MET Myers, J. N Engl J Med, Vol. 346, No 11, 2002 Curvas de sobrevida de acordo com a capacidade física N Engl J Med, Vol. 346, No 11, March 14,

15 Escore de Dukes e prognóstico Grupo de risco Porcentagem do total Sobrevida em 4 anos Mortalidade anual (%) Baixo ( + 5) Moderado ( 10 a + 4) Alto (< - 10) Escore = Tempo (min) 5 x ST 4 x Dor (MET) Valor prognóstico do escore de Dukes aliado a perfusão miocárdica Hachamovitch and col. = seguimento 566 dias de pacientes Taxa eventos x Escore Dukes Baixo risco % Moderado risco % Alto risco % 15

16 Taxa de eventos cardíacos x Escore de Duke e perfusão miocárdica após 1,5 anos Taxa de eventos (%) Baixo risco (0.9%) Moderado risco (2.5%) Escore de Dukes Alto risco (7.7%) Perfusão NL Perfusão - alt. leves Perfusão - alt. graves Hachamovitch et al. Circulation 93: , 1996 Exames realizados (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Classificação dos resultados da perfusão miocárdica x Escore de Dukes Baixo risco Moderado risco Alto risco Escore de Dukes Perfusão NL Perfusão - alt. leves Perfusão - alt. graves Hachamovitch et al. Circulation 93: ,

17 Mortalidade cardíaca anual (%) Taxa anual de mortalidade cardíaca - Escore de Duke e perfusão miocárdica após 2.5 anos Baixo risco Moderado risco Alto risco Escore de Dukes Perfusão NL Perfusão alt. 1 ou + territ Perfusão alt. 3 territ Shaw et al. J Gen Intern Med 14:1-9, 1999 Resposta cronotrópica ao esforço Incompetência cronotrópica associada a DAC grave Índice de resposta cronotrópica < 80% (reserva FC) 17

18 Sobrevida: Presença de incompetência cronotrópica (CRI) e defeitos de perfusão miocárdica Lauer et al. JAMA 281: , 1999 Valor prognóstico da recuperação da FC após esforço Recuperação de FC reduzida no 1º min após esforço preditivo de mortalidade Cole et al FC pico - FC recuperação 1º min 12 bpm (anormal) mortalidade 19 % versus 5% 18

19 Risco relativo de morte de acordo com os quintis de recuperação de frequência cardíaca após esforço Cole et al. N Engl J Med 341: , 1999 Associação entre capacidade física e recuperação anormal de frequência cardíaca após esforço Cole et al. N Engl J Med 341: ,

20 Nishime et al. - Seguimento por 5 anos de pacientes após teste ergométrico Recuperação anormal FC ( 12 bpm) Risco morte 8 % versus 2 % Risco relativo 4.2 Escore Dukes moderado a alto Risco morte 8 % versus 2 % Risco relativo 4.3 Sobrevida: Presença de recuperação anormal da FC após esforço e Escore de Dukes de moderado e alto risco Nishime et al. JAMA 284:1392-8,

21 Mortalidade Mortalidade geral em 5 anos de acordo com escore de Dukes, resposta cronotrópica e recuperação da FC após esforço Nenhum C R D CR CD RD Todos C: Incompetência cronotrópica R: Recuperação FC anormal D: Escore Dukes < 5 Nishime et al. JAMA 284:1392-8, 2000 Ergoespirometria Além das variáveis do teste ergométrico, podemos ter: VO2 direto Curva de resposta VO2 Pulso de oxigênio Equivalentes metabólicos Melhor estratificação em pacientes com doença cardiovascular 21

22 Indicações ergoespirometria Seleção pacientes para transplante (A-2) Diagnóstico diferencial de dispnéia (A-2) Avaliação gravidade IC (A-2) Prescrição exercícios atletas, IC, pneumopatas ou obesos (A-2) Avaliação intervenções terapêuticas (B1-2) Avaliação potencia aeróbica em indivíduos em programa de exercícios (B1-2) Avaliação da resposta a programas de reabilitação (B2-2) Ergoespirometria Função Diastólica Alterações perfusionais VO 2 = DC x RVP Teste ergométrico VO 2 = (VS x FC) x RVP VO2/FC = VS Pulso O 2 = VS Alterações ECG Sintomas Função Sistólica Ecoestresse Curva Pulso O 2 = detectar isquemia Cintilografia 22

23 Sensibilidade Especificidade VP + VP - Teste ergométrico Ergoespirometria Bellardinelli. Eur Heart J 2003 Bellardinelli. Eur Heart J

24 Pulso de oxigênio (VO 2 /FC) Klainman. Chest

25 Conclusões Ergometria = avaliação prognóstica; Não observar apenas alt. ECG; Probabilidade pré-teste importante na interpretação do resultado; Valorização do uso de Escores Em cardiopatas, ergoespirometria Maiores informações prognósticas 25

26 Obrigado!! 26