Treinamento Físico nas Cardiopatias

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1 OBJETIVO Treinamento Físico nas Cardiopatias Gustavo Gonçalves Cardozo Oferecer ferramentas para compreensão de um programa de atividade física para cardiopatas. Professor de Reabilitação Cardíaca do Curso de Especialização em Geriatria e Gerontologia da Unati-Uerj Educador Físico do corpo clínico do programa de prevenção cardiológica do TOTAL CARE AMIL Educador Físico do programa de reabilitação cardíaca do TOTAL CARE AMIL Mestre em Ciências da Atividade Física Universidade Salgado de Oliveira Membro Pesquisador do Labsau (Uerj) Licenciado Pleno em Educação Física e Desportos UERJ Coordenador de Educação Física da Soc. de Cardiologia do Estado do RJ gustavocardozo@ceipcardio.com.br gutocardozo@gmail.com CONTEÚDO Abordagem dos relevantes aspectos fisiológicos do exercício aplicados aos cardiopatas. Apresentação das diferentes formas de avaliações e prescrições em atividade física para diferentes cardiopatas. Apresentação de programas de reabilitação cardíaca e prevenção cardiovascular, além dos seus efeitos sobre as variáveis da aptidão física e saúde do cardiopata. Treinamento para cardiopatas O que é a Reabilitação Cardíaca (RC)? É um ramo de atuação de trabalho multiprofissional que permite a restituição do indivíduo para uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa (ABC 1997; AHA 2001; OMS 2006). Qual é o principal objetivo do Programa de atividade física para cardiopatas? Atuar como auxílio na prevenção e diminuição dos fatores de risco de eventos coronarianos (AHA, 2001). Intervenção da AF nos fatores de risco cardiovascular The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

2 Epidemiologia: Janeiro/ 2007 Prevalence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey: ). DAC internações 9 milhões de Reais IC internações 17 milhões de Reais Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS); Abril/ 2007 Relevância Go A S et al. Circulation. 2014;129:e28-e292 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. A RC oferece possibilidade de intervenções multidisciplinares. Deve ser mantida durante toda a vida do indivíduo, visto que as doenças cardíacas progridem. A RC é subdividida em 4 fases. FASE IV FASE I FASE II FASE III Local de realização da atividade Em casa ou em locais com serviço especializado. Objetivo principal Melhora da capacidade física do indivíduo. Equipe atuante Multidisciplinar OBSERVAÇÕES Trabalha-se o desenvolvimento de graus de independência na execução. Educa-se para controlar os fatores de risco. Objetivo principal Manutenção dos resultados. Ênfase nesta fase É dada à manutenção da dieta e controle dos fatores de risco. OBSERVAÇÕES É uma fase crítica, pois implica a adesão do indivíduo por longo tempo ao programa. Consta de atividades físicas individuais ou em grupo. As avaliações médicas são frequentes. Mantém-se por toda a vida do indivíduo. Arritmias Miocardiopatia hipertrófica (HAS) Cardiopatias Coronariopata valvulopatias outras

3 Fisiopatologia da Doença Arterial Coronariana Breves considerações fisiopatológicas e fisiológicas aplicadas ao exercício físico Peter Libby, NATURE VOL /26 DECEMBER 2002 Coronariopatia Considerações fisiológicas cardíacas Considerações fisiológicas cardíacas Fisiologia cardiovascular Duplo produto: Representa o gasto energético do miocárdio Duplo produto (DP) = FC x PAS Cronotropismo Inotropismo

4 Quais são as limitações fisiológicas? Considerações fisiológicas do cardiopata isquêmico Comprometimento na irrigação do miocárdio Para aqueles que sofreram o IAM Perda de função ventricular Quais são os principais objetivos a partir daí? VO2 = DC X Dif (a-v O2) DC = FC x VS Diminuir o trabalho (duplo-produto) do músculo cardíaco Aumentar o aporte sanguíneo para o miocárdio Terapias medicamentosas X Terapias não-medicamentosas Componente central Componente periférico (AHA, 2001) INFRADESNIVELAMENTO ST que pode ser um sinal de Isquemia (Circulation. 2008;117: ) (Circulation. 2008;117: )

5 Estratificação de Risco Como monitorar o aluno? ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, American College of Sports Medicine, 8th Edition, 2009 ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, American College of Sports Medicine, 8th Edition, 2009 ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, American College of Sports Medicine, 8th Edition, 2009 Caso 1 - CTC Mesmo horário do treinamento Ciclo Circadiano e MEDICAMENTO Fração de Ejeção = 24% Normal > 50%

6 FC máx = 115bpm? FC isq = 102bpm idade (anos) 200 X Exemplos de equações para estimativa da FCmáx. que incluíram idosos em suas amostras Autores N gênero Idade (Média e Amplitude) Equações X Froelicher in Froelicher 1317 H 38,8 (28 54) 207 0,64 x Idade e Myers (2000) Cooper et al. (1977) 2535 H 43,0 (11 79) 217 0,854 x Idade Imbar et al. (1994) 1424 H e M 46,7 (20 70) 205,8 0,685 x Idade Lester et al. (1968) 148 H e M 43,0 (15 75) 198 0,41 x Idade Morris in Froelicher 244 H 45,0 (20 72) 200 0,72 x Idade e Myers (2000) Walley et al. (1992) 1256 H 42,1 (14 77) 214 0,8 x Idade 754 M 41,3 (14 77) 209 0,7 x Idade Graetinger et al. (1995) 114 H 46 (19 73) 199 0,63 x Idade Sheffield et al. (1978) 95 M 39,0 (19 69) 216 0,88 x Idade Há uma necessidade de aumentar o potencial do miocárdio e, sobretudo, a capacidade física dos indivíduos cardiopatas. European Journal of Heart Failure (2011) 13,

7 O que devemos fazer? Aumentar o VO2 de pico Elevar o Limiar anaeróbio e de isquemia Elevar o seu pulso de O2 e melhorar a morfologia da sua curva de Pulso de O2 Aumentar a quantidade e a qualidade de vida Moholdt et al. Clin Rehabil : 33 European Journal of Heart Failure (2011) 13, Possibilidades Figure 2. Relative risk of MI associated with vigorous exertion ( 6 METs) according to habitual frequency of vigorous exertion. et al. Circulation 2007;115: Exerc. Sport Sci. Rev., Vol. 37, No. 3, pp. 139Y 146, 2009 Copyright American Heart Association

8 Sports Med 2012; 42 (7) Sports Med 2012; 42 (7) Sports Med 2012; 42 (7) Sports Med 2012; 42 (7) Treinamento aeróbio (contínuo e intervalado) Intensidade do treinamento 90% 75% 60% Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, ) Circulation; 2007;115;

9 Consumo de oxigênio (Circulation. 2007;115:&NA;-.) Circulation; 2007;115; Diminuição da mortalidade e das morbidades oriundas da perda de função ventricular esquerda Coronary Artery Disease 2006, 17: Caso 2 MR- Moderado Caso 2 MR- Moderado

10 Caso 2 MR- Moderado FC máx = 136 bpm Fc isq=120bpm O que prescrever de treinamento aeróbio com segurança? FC máx = 136 bpm Fc isq=120bpm Entre 60 e 80% da FC máxima? Entre 60 e 90% da FC pico? Até 110bpm? (Circulation. 1999;99: ) Podemos prescrever treinamento aeróbio intervalado para este perfil populacional? AVALIAÇÃO DO RISCO DOS EXERCÍCIOS AERÓBIOS INTERVALADOS EM CORONARIOPATAS Cardozo et al. Revista da SOCESP v.17. p.198

11 OBJETIVO Planilha de acompanhamento diário Verificar a segurança de um programa de reabilitação cardíaca supervisionado baseado em exercícios quando aplicado um treinamento com EAI. Cardozo et al. Revista da SOCESP v.17. p.198 Metodologia Resultados 27 coronariopatas tinham seu eletrocardiograma monitorado por telemetria em uma derivação (MC5) uma vez na semana, no início e no fim do exercício. 568 horas de treinamento aeróbio intervalado (cicloergômetro e/ou esteira rolante entre 70 a 85% da frequência cardíaca máxima atingida no teste ergoespirométrico). Em 568 horas de EAI não foram observadas complicações no aparelho cardiovascular. Conclusão O treinamento com EAI parece não trazer risco adicional aos pacientes com doença arterial coronária estável e com boa função ventricular. Cardozo et al. Revista da SOCESP v.17. p.198 Cardozo et al. Revista da SOCESP v.17. p.198 Circulation. 2012;126: ) Melhor trabalho científico da VIII Jornada de Educação Física da SOCERJ Prêmio de 3ºmelhor pesquisa aplicada no XXXIII Congresso da SOCESP

12 2012 ACSM Research Awards Atividade física na atividade nervosa simpática do CTC Controle do risco (prevenção cardiovascular) Benefícios da Atividade física na atividade nervosa simpática Benefícios da Atividade física no Duplo-produto JACC Vol. 42, No. 5, September 3, 2003: Redwood DR, Rosing DR, Epstein SE. Circulatory and symptomatic effects of physical training in patients with coronary artery disease and angina pectoris. N Engl J Med. 1972;286:

13 Pergunta chave Será que o treinamento aeróbio contínuo de moderada intensidade também pode gerar benefícios cardiovasculares relevantes aos diferentes Cardiopatas? ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, American College of Sports Medicine, 8th Edition, 2009 Caso 2 MR Por que a maioria dos coronariopatas não atinge a capacidade prevista em teste de esforço? (Circulation. 1999;99: ) Efeito cronotrópico dos betabloqueadores ASSOCIAÇÕES ENTRE FREQUÊNCIA CARDÍACA DE PICO, VO2 E POTÊNCIA ATINGIDA EM PROVA FUNCIONAL DE ESFORÇO EM ALUNOS COM E SEM USO DE BETABLOQUEADORES Cardozo et al. Revista da SOCERJ v.20. p.81

14 METODOLOGIA 35 INUBB (25 homens e 10 mulheres) 26 IUBB (23 homens e 3 mulheres) Teste Ergoespirométrico Realizado em esteira rolante Protocolo de rampa sintoma-limitado VO2000 FCP (bpm) n=26 IUBB VO 2 de pico ml Kg -1 min -1 PP (W) 122,6±24,0 23,1±9,5 211,7±122,8 n=35 INUBB ECG elite - Micromed FCP (bpm) VO 2 de pico ml Kg -1 min -1 PP (W) Inbrasport 141,6±21,7 28,6±8,6 226,4±92,2 p<0,05 Cardozo et al. Revista da SOCERJ v.20. p.81 Exemplos de equações para estimativa da FCmáx. que incluíram idosos em suas amostras Autores N gênero Idade (Média e Amplitude) Equações X Froelicher in Froelicher 1317 H 38,8 (28 54) 207 0,64 x Idade e Myers (2000) Cooper et al. (1977) 2535 H 43,0 (11 79) 217 0,854 x Idade Imbar et al. (1994) 1424 H e M 46,7 (20 70) 205,8 0,685 x Idade Lester et al. (1968) 148 H e M 43,0 (15 75) 198 0,41 x Idade Morris in Froelicher 244 H 45,0 (20 72) 200 0,72 x Idade e Myers (2000) Walley et al. (1992) 1256 H 42,1 (14 77) 214 0,8 x Idade 754 M 41,3 (14 77) 209 0,7 x Idade Graetinger et al. (1995) 114 H 46 (19 73) 199 0,63 x Idade Sheffield et al. (1978) 95 M 39,0 (19 69) 216 0,88 x Idade Deve-se buscar os maiores grupamentos musculares no teste para que não haja uma fadiga periférica precoce. Para que haja uma eficiência maior nos parâmetros metodológicos de prescrição de treinamento aeróbio para cardiopata, deve-se utilizar dados referentes ao teste Cardiorrespiratório. Deve-se buscar condições mais próximas do ambiente de treinamento. A partir daí, a MARGEM DE ERRO se torna menor, fazendo com que ele apresente uma segurança cardiovascular maior. Recomendação de Metodologia Treinamento aeróbio (3x por semana) Atividades aeróbias de leves a moderadas (cicloergômetro e/ou esteira rolante entre 70 a 85% da frequência cardíaca de pico atingida no teste). Duração de 30 minutos.

15 Treinamento contra- resistência para Cardiopatas ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, American College of Sports Medicine, 8th Edition, 2009 Benefícios do treinamento de força Effect of initial training status on resistance training induced strength gains: data from approximately 150 studies. UT, untrained;mt, moderately trained;t, trained;adv, advanced training;el, elite training. Reproduced with permission from Kraemer et al. (Circulation. 2007;116: ) Med Sci Sports Exerc 2002; 34: Há necessidade de somar atividade física (força + aeróbia) para contribuir na prevenção de eventos cardiovasculares O treinamento da força pode diminuir o esforço do miocárdio durante as atividades diárias (Circulation. 2007;116: ) Circulation. 116(19): , November 6, 2007

16 Avaliação da força muscular em cardiopatas Avaliação da força muscular Repetições máximas à 20 semanas Força máxima Força resistente Força hipertrófica e potência muscular Tempo de tensão ideal para o desenvolvimento das manifestações da força muscular Avaliação da força muscular Teste de 1RM: Apesar de ser o parâmetro mais utilizado na literatura, é inespecífico para aplicação das cargas de treinamento. Teste com repetições e intervalos específicos: É a forma que mais se aproxima de um padrão de treinamento ideal. Ex: Quais seriam as cargas e intervalos ideais para que este idoso respondesse adequadamente e seguramente ao treinamento? O que apresenta risco menor... Treinamento de força ou Aeróbio? 2 a 3 séries de 10 repetições (agachamento), com intervalos de 60 segundos entre as séries. Leg-press bilateral; 3 séries de 10 RM; 3 segundos para cada fase concêntrica e excêntrica Gotshall et al. JEPonline 2(4):1-6, VOLUME 22 : NUMBER 1 ADVANCES IN PHYSIOLOGY EDUCATION DECEMBER 1999

17 Estudo da freqüência cardíaca, pressão arterial, duplo produto em exercícios contra-resistência e aeróbio contínuo Amostra: 18 indivíduos ( média de idade = 23,6 anos) Variáveis estudadas: FC, PAS, PAD, DP Teste de carga: 1RM, 6RM, 20RM na cadeira extensora mmhg Atividade aeróbia: realizada em cicloergômetro, durante 20 minutos, com intensidade entre 70 a 80% da FCres. Registro das medidas: Entre as duas ultimas repetições (força) e no 5 0, 10 0, 15 0 e 20 0 minuto (Atividade Aeróbia) FREQUÊNCIA CARDÍACA EM DIFERENTES TIPOS DE ATIVIDADES PRESSÃO SISTÓLICA EM DIFERENTES TIPOS DE ATIVIDADES significativamente maior que o valor precedente (p<0,05) FC rep FC 1RM FC 6RM FC 20RM FC 5' FC 10' FC 15' FC 20' PAS rep PAS 1RM PAS 6RM PAS 20RM PAS 5' PAS 10' PAS 15' PAS 20' Farinatti PTV, Assis BB. Rev Bras Ativ Fis Saúde 2000;5(2):5-16 significativamente maior que o valor precedente (p<0,05) Farinatti PTV, Assis BB. Rev Bras Ativ Fis + significativamente maior que repouso (p<0,05) Saúde 2000;5(2):5-16 DUPLO-PRODUTO EM DIFERENTES TIPOS DE ATIVIDADES significativamente maior que o valor precedente (p<0,05) DP rep. DP 1RM DP 6RM DP 20RM DP 5' DP 10' DP 15' DP 20' Elaboração de estratégias para redução do estresse cardiovascular no treinamento contra-resistência Farinatti PTV, Assis BB. Rev Bras Ativ Fis Saúde 2000;5(2):5-16

18 Fracionamento curto de séries com repetições máximas em treinamento de força associa-se a maior estresse cardiovascular que séries contínuas Polito M, Simão R, Nóbrega AC, Farinatti P Média da variação percentual em relação ao repouso da FC nas duas diferentes formas de execução das séries 70 Objetivo: verificar as respostas agudas de PAS, PAD, FC e DP em quatro séries de 8 RM na extensão unilateral do joelho realizadas de modo contínuo ou fracionado Intervalo entre séries: 2 minutos Execução: 2s para cada uma das fases concêntrica e excêntrica Fracionamento da série: realizar quatro repetições, proceder a uma pausa de dois segundos e completar a série % de alteração em relação ao pré-exercício fracionado contínuo Medida da PA: realizada pela fotoplestimografia em repouso, ao término de cada série e dois minutos após a última série Journal of Strength and Conditioning Research, séries Média da variação percentual em relação ao repouso da PAS nas duas diferentes formas de execução das séries % de alteração em relação ao pré-exercício fracionado contínuo Média da variação percentual em relação ao repouso do DP nas duas diferentes formas de execução das séries % de alteração em relação ao pré-exercício fracionado contínuo séries diferença significativa (p<0,05) a execução contínua séries diferença significativa (p<0,05) a execução contínua Conclusões Evitar manobra de Valsalva no TF Embora fracionar uma série de repetições máximas possa ser uma boa estratégia para reduzir as respostas cardiovasculares agudas, uma 1 pausa muito curta pode, ao contrário, gerar maior sobrecarga cardíaca. Duplo-produto com manobra sem manobra Repetições Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68(4): Br Heart J May; 38(5):

19 Exercícios contra-resistência recomendados para cardiopatas Am J Cardiol 2006;97: Atividade física e segurança cardiovascular Am J Cardiol 2006;97: ) Risco X Benefício N Engl J Med, Vol. 347, No. 10 September 5, 2002

20 Risco relativo de DAC e AF Efeitos do treinamento físico convencional em Coronariopatas N Engl J Med, Vol. 347, No. 10 September 5, 2002 OBJETIVO EFEITO DE 7 MESES DE TREINAMENTO FUNCIONAL NA POTÊNCIA, FREQUÊNCIA CARDÍACA E DUPLO PRODUTO DE CORONARIOPATAS EM TESTE DE ESFORÇO Verificar a influência de sete meses de um programa de treinamento funcional supervisionado em variáveis da AC e AF: potência de pico, frequência cardíaca de pico (FCP), duplo-produto e duração do teste de esforço em coronariopatas. CARDOZO et al. Revista Brasileira de Ciência e Movimento v.15. p.52; 2007 CARDOZO et al. Revista Brasileira de Ciência e Movimento v.15. p.52; 2007 METODOLOGIA 10 coronariopatas com função ventricular preservada (7 homens e 3 mulheres ) Avaliação inicial e prescrição do treinamento METODOLOGIA Teste Ergométrico Realizado em esteira rolante Protocolo de rampa sintoma-limitado Treinamento (7 meses) ECG elite - Micromed Inbrasport Avaliação final (75% de adesão ao treinamento)

21 METODOLOGIA Treinamento dos indivíduos (3x por semana) Atividades aeróbias de leves a moderadas (cicloergômetro e/ou esteira rolante entre 70 a 85% da frequência cardíaca máxima atingida no teste). Duração de 30 minutos. Treinamento contra-resistência (8 a 12 exercícios) de 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições. Exercícios de alongamento. RESULTADOS N= 10 Início Após 7 meses (Após 7 meses início) Duração (s) 504± ±74 63±83 Potência de pico(w) 188±81 223±70 35±26 Frequência cardíaca 132±26 146±23 13±13 de pico (bpm) Duplo-produto 22411± ± ±4332 (bpm mmhg) p < 0,05; p < 0,01; s segundos; W Watts; bpm - batimentos por minuto; - diferença. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÕES Efeitos positivos de um programa de reabilitação cardíaca no DP e na FC. Balady GJ et al, (1994); Lear SA, et al. (2006); Bittner V, Sanderson B. (2006) Efeitos positivos no aumento da FC em teste podem estar correlacionados com diminuição da morbidade cardiovascular. Lauer MS, Okin PM, Larson MG, et al. (1996); Dresing TJ, Blackstone EH, Pashkow FJ, et al. (2000) Um programa de treinamento funcional supervisionado pode exercer efeitos positivos sobre os componentes da AC e AF de indivíduos coronariopatas. Maior capacidade de exercício menor mortalidade Myers et al (2002) EFEITOS DE 8 MESES DE TREINAMENTO NA COMPOSIÇÃO CORPORAL E NO CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO DE HOMENS CORONARIOPATAS CARDOZO et al. Revista de Educação Física ; 2007 Resultados e significância na massa corporal total (MCT), massa corporal magra (MCM), percentual de gordura (%G) e no VO2 máximo antes e após 8 meses (N= 10) Início Após 8 meses de TFS MCT (Kg) 81,0±9,6 79,8±8,9ns MCM (Kg) 58,5±7,6 60±6,8 (%G) 27,7±4,9 24,7±4,0 VO2 (ml/kg/min) 30,6±9,4 31,8±10,7 p < 0,05; p < 0,01; ns não significativo.

22 CONCLUSÕES Um programa de treinamento funcional supervisionado pode exercer efeitos positivos sobre os componentes da Composição corporal e no consumo de oxigênio de homens coronariopatas. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 40, No. 9, pp , Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 40, No. 9, pp , Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 40, No. 9, pp , EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO F NO CONDICIONAMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO RIO E NA EXPRESSÃO DA PROTEÍNA C-REATIVA C EM PACIENTES COM CARDIOPATIA ISQUÊMICA GUSTAVO GONCALVES CARDOZO; Pinto VLM; Tiengo LO; Magalhães MM; Lima VV; Moreira PBB; Gomes FDM; Cavallo LG; Berry JRS; Meirelles LR SUGESTÕES DE TREINAMENTO CONTRA-RESISTÊNCIA Início 3º mês 6º mês PCR (mg mg/dl) (n=34) VO2/FC ((ml/kg/min min)/ )/bpm bpm) (n=79) VO2 (ml/kg/min min) (n=73) 0,34±0,32 0,32 0,21±0,24 0,24 0,17±0,17 11,17±3,0 12,46±3,6 13,17±3,6 3,6 &# 18±4,0 21,4±4,5 4,5 23,6±5,1 &# p<0,05 do início para o 3º mês; & p<0,05 do 3º para o 6º mês; # p<0,05 do início para o 6º mês CARDOZO et al. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo supl B vol. 19 nº2- p. 153 Abr-Mai-Jun; 2009

23 SUGESTÕES DE TREINAMENTO AERÓBIO METODOLOGIA Treinamento dos indivíduos (3x por semana) Atividades aeróbias de leves a moderadas (cicloergômetro e/ou esteira rolante entre 70 a 85% da frequência cardíaca máxima atingida no teste). Duração de 30 minutos. Treinamento contra-resistência (8 a 12 exercícios) de 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições. Frequência semanal: de 3 a 5 vezes Exercícios de alongamento. Duração: de 30 a 60 minutos por sessão JAMA. 2009;301(14): JAMA. 2009;301(14): Parcerias Gustavo Cardozo e Sandro Souza gutocardozo@gmail.com sandrodesouza@outlook.com OBRIGADO!!!