30/07/2013. Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM. PIOPED (n=117) ICOPER (n=2.210)

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1 Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM * Kenneth. Chest 2002;2: PIOPED (n=7) ICOPER (n=2.20) RIETE (n=3.39) Dispneia 73% 82% 83% Taquicardia 70% ND ND Dor torácica 66% 49% 54% Tosse 37% 20% ND Hemoptise 3% 7% 6% Síncope ND 4% 6% Crepitações 5% ND ND Stein. Chest 99;00: Lobo. Chest. 2006;30: Goldhaber. Lancet. 999;353:386-9.

2 Fratura de fêmur ou quadril Prótese de joelho ou quadril Cirurgias maiores (abdominal/pélvica) Politrauma / TRM Artroscopia de joelho Acesso venoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia Imobilização > 3 dias Viagem prolongada Idade avançada Cirurgia videolaparoscópica Obesidade Gestação Varizes MMIII Torbicki. Eur Heart J. 2008;29: Testes de apoio D-dímero Gasometria arterial RX tórax BNP ou NT-pró-BNP, troponina ECG, ecocardiograma Testes de confirmação Cintilografia pulmonar V/Q Angiotomografia (TC protocolo TEP ) Angiografia Suspeita clínica (+ exames complementares): PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Exame de imagem (teste de confirmação) 2

3 Wells Genebra Risco moderado PERC (PE rule-out criteria) Risco TEP provável alto Impressão clínica Risco TEP improvável baixo Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 00 bpm,5 Imobilização 3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas,5 TVP ou TEP prévias,5 Hemoptise,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses),0 Probabilidade: baixa < 2,0 pontos intermediária 2,0 a 6,0 pontos alta > 6,0 pontos Wells. Ann Intern Med 998;29: Probabilidade: 4,0 improvável > 4,0 provável Wells. Tromb Haemost 2000;83: Wicki. Arch Int Med 200;6:92-7. Variável Idade anos 80 anos Pontos 2 TVP ou TEP prévias 2 Cirurgia recente 3 FC > 00 bpm PaCO 2 < 36,2 mmhg 36,2 38,9 mmhg PaO 2< 48 mmhg 48,8 59,9 mmhg 60 7,2 mmhg 7,3 84,2 mmhg RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática Le Gal. Ann Int Med 2006;44:65-7. Critérios Pontos Idade > 65 anos TVP ou TEP prévias 3 Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês FC bpm 95 bpm Hemoptise 2 Dor à palpação do trajeto venoso em MMII Edema unilateral MMII 3 Probabilidade: baixa 0 a 3 pontos intermediária 4 a 0 pontos alta pontos 4 3

4 Wicki. Arch Int Med 200;6: Estudo prospectivo, multicêntrico. 807 pacientes Wells original Wells simplificado Genebra revisado Genebra rev. simplificado Sens. 99,5% 99,5% 99,5% 99,5% Espec. 30% 29% 30,5% 3% VPN 99,5% 99,4% 99,5% 99,5% Douma. Arch Int Med 20;54: Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica: Baixa (qualquer método) Intermediária (ELISA) TEP improvável (ELISA) deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica Geersing. BMJ 202;345:e6564. J Bras Pneumol. 200;36(supl.):S-S68. 4

5 Condições que alteram o D-dímero: Gestação > 20 semanas Câncer Pós-operatório Idosos Stein. Am J Med 2008;2: < 60 anos 500 µg/l 60 anos 750 µg/l Douma. BMJ 200;340:c475. Schouten. BMJ 202;344:e2985. Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +. Idade 50 anos? 2. FC 00 bpm? 3. SpO 2 < 95% em ar ambiente? 4. História de hemoptise? 5. Uso de estrogênio? 6. Diagnóstico prévio de TEV? 7. Cirurgia ou trauma recente? (IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas) 8. Edema unilateral MMII? Kline. J Thromb Haemost 2008;6:

6 Masculino, 74 anos Dispneia súbita há dia AP: TEP prévio após fratura de fêmur D Mobilidade reduzida Varizes de MMII EF: FC 0 bpm, SpO 2 78% a.a. Edema unilateral MI D Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 00 bpm,5 Imobilização 3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas,5 TVP ou TEP prévias,5 Hemoptise,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses),0 6

7 Masculino, 70 anos Síncope após viagem de avião em classe executiva (0h) AP: TEP há 2 anos em pós-operatório ortopédico Hiperplasia prostática benigna Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador) EF: FC 92 bpm, SpO 2 96% a.a. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 00 bpm,5 Imobilização 3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas,5 TVP ou TEP prévias,5 Hemoptise,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses),0 Probabilidade clínica: Wells:,5 pts (baixa/improvável) Liberado do PS: Síncope ս doxazosina? 7

8 Metanálise: pacientes Viagem 3x chance TEV ( 8 a 26% a cada 2 horas) Chandra. Ann Intern Med 2009;5: Evoluiu com dispneia progressivaedor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação... 8

9 Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 00 bpm,5 Imobilização 3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas,5 TVP ou TEP prévias,5 Hemoptise,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses),0! Metanálise pacientes Impressão clínica (5estudos) Wells original (9 estudos) Wells simplificado ( estudos) Genebra original (5 estudos) Genebra revisado (4 estudos) Sens. 85% 84% 60% 84% 9% Espec. 5% 58% 80% 50% 37% Lucassen. Ann Intern Med 20;55: Impressão clínica: AUC = 0,8 Wells original: AUC = 0,7 Genebra revisado: AUC = 0,6 Penaloza. Ann Emerg Med 203;pii:S [Epub ahead of print]. 9

10 R R2-R3 R4 Pacientes Sensibilidade 35% 58% 67% Especificidade 76% 75% 80% VPP 7% 20% 25% VPN 89% 94% 96% Acurácia 7% 74% 78% Likelihood ratio +,49 2,34 3,33 Kabrhel. Chest 2005;27: Sinais e sintomas de TEP Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax. Suspeita TEP > 4 pts TEP provável Angio TC* disponível imediatamente? Sim Iniciar heparina imediatamente Escore de Wells revisado Sim 4 pts TEP improvável D-dímero # positivo? Howard. Thorax 203;68:39-3. Angio TC* positiva? Sim Diagnóstico de TEP: Suspeita de TVP? Sim US Doppler MMII positivo? Sim iniciar tratamento Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo 0

11 Participem! Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias. Veja a programação completa no site da SBPT:

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