Derivação gástrica em Y de Roux com bandagem gástrica por videolaparoscopia

Transcrição

1 ASPECTOS CIRÚRGICOS Derivação gástrica em Y de Roux com bandagem gástrica por videolaparoscopia Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with banding Thomas Szegö 1, Carlos José Lazzarini Mendes 2, Alberto Bitran 3, Daniel Lerario 4 RESUMO A Derivação Gástrica em Y de Roux com Bandagem por Videolaparoscopia é uma das opções no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Os autores apresentam aspectos técnicos, evolutivos, clínicos e as complicações inerentes ao procedimento. Descritores: Laparoscopia; Obesidade mórbida/cirurgia; Derivação gástrica ABSTRACT The laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with banding is one option for the surgical treatment of morbid obesity. The authors present technical, evolution and clinical aspects, as well as complications related to the procedure. Keywords: Laparoscopy; Obesity morbid/surgery; Gastric bypass INTRODUÇÃO O desenvolvimento da cirurgia laparoscópica teve início em 1901 quando Kelling (1) utilizando um cistoscópio realizou a primeira exploração abdominal, em cão, após injeção de ar na cavidade. Em 1911, Jacobeus (2) realizou pela primeira vez a exploração das cavidades peritoneal e torácica em humanos. Até 1929 o procedimento tinha apenas a finalidade diagnóstica, quando Kalk (3) propôs o uso de mais de um portal para introdução de instrumentos cirúrgicos, tornando-se então, um procedimento diagnóstico e terapêutico. Até a década de 1960 a utilização da laparoscopia foi muito restrita. Com a modernização dos instrumentos ópticos e conseqüente melhora das imagens e o desenvolvimento de insufladores automáticos e instrumentos cirúrgicos específicos, a laparoscopia desenvolveu-se rapidamente (4). Em 1983 foi realizada a primeira apendicectomia laparoscópica por Semm (5). Em 1985 Erich Mühe (6) realizou a primeira colecistectomia no mundo e, Szegö em 1990, no Brasil. O procedimento popularizou-se rapidamente evidenciando uma série de vantagens em relação à cirurgia aberta. No final da década de 1990, após a realização de grandes séries de colecistectomias vídeo laparoscópicas confirmou-se o impacto intensamente positivo da cirurgia laparoscópica na redução das complicações perioperatórias e as restrições pós-operatórias (7-10). Considerando os princípios fundamentais que regiam as contra-indicações absolutas e relativas, a obesidade figurava como contra-indicação relativa. Com a evolução notou-se que, paradoxalmente, os obesos tinham maiores vantagens na via de acesso laparoscópica. Apesar de apresentarem mais doenças associadas à de base, as complicações cardio-respiratórias, infecciosas e em especial da parede abdominal mostraram-se significativamente menores. A recuperação pós-operatória e o retorno às atividades laborativas já notadamente vantajosas nos magros, tomaram importância especial nos obesos. Baseado na experiência com a colecistectomia videolaparoscópica (11) e em procedimentos avançados 1 Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP - São Paulo (SP), Brasil. Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Cirugião do Aparelho Digestório, Pós-graduando da Universidade Ferderal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Cirurgião do Aparelho Digestório, Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE - São Paulo (SP), Brasil. 4 Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Thomas Szegö - Rua José Jannarelli, 199, cj Morumbi - CEP São Paulo (SP), Brasil - Tel.: szego@ccogastro.com.br

2 S108 Szegö T, Mendes CJL, Bitran A, Lerario D como hérnias inguinais e hérnia do hiato esofágico, associado ao desenvolvimento de instrumentos para a realização de suturas mecânicas e grampeamentos, iniciou-se na década de 1990 o desafio de proceder-se à cirurgia bariátrica vídeolaparoscópica (12-13). A derivação gástrica em "Y de Roux" foi, na última década, a técnica mais realizada pelos cirurgiões bariátricos nos E.U.A. devido à superioridade dos resultados comparativamente aos outros procedimentos, tornando-se o método de eleição naquele país e em nosso meio (12-17). A primeira descrição da derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia é de Wittgrove, Clark e Tremblay que, em 1994 (18), publicaram uma série de cinco casos, com bons resultados. Em 2000, foram publicados mais de quinhentos casos realizados pelo mesmo grupo com acompanhamento de 3 a 60 meses (19). DEFINIÇÃO OBESIDADE MÓRBIDA A definição de obesidade, seus aspectos clínicos e de indicação para tratamento operatório estão descritos em outro capítulo desta obra. Aspectos específicos de indicação para a via de acesso laparoscópica merecem, no entanto, considerações especiais. No início, da mesma maneira como na colecistectomia, os pacientes foram selecionados quanto a IMC, cirurgias anteriores e outros fatores que pudessem dificultar o ato cirúrgico. Atualmente, a indicação é universal, sempre devendo o paciente ser alertado para a possibilidade de conversão para laparotomia. Os índices de conversão variam dependendo de diversos fatores mas, especialmente dependendo da experiência da equipe cirúrgica. Wittgrove, em sua primeira série selecionou pacientes com IMC entre 35 e 40 (18) ; enquanto para Schauer, IMC menor que 50 (11). Com o desenvolvimento da técnica e a experiência do cirurgião, os impecilhos anatômicos tais como o tamanho do lobo esquerdo do fígado, presença de aderências por cirurgias prévias e, a elaboração de afastadores específicos, passaram a indicar cirurgia pelo acesso laparoscópico em super obesos (IMC 50 a 59) (20). VANTAGENS E DESVANTAGENS As vantagens do procedimento laparoscópico em relação ao correspondente por laparotomia foi muito estudado nos anos 90 em procedimentos não relacionados à cirurgia da obesidade. Estas vantagens podem ser encontradas também em cirurgia bariátrica. O trauma cirúrgico, apesar de semelhante na cavidade peritoneal, é menor no procedimento laparoscópico. O paciente tem menos dor, retoma suas funções fisiológicas, sociais e laborativas mais precocemente. Vários estudos mostram objetivamente estas vantagens. Nguyen et al (21) mostraram num estudo randomizado que pacientes submetidos à derivação gástrica por laparoscopia apresentam menor prejuízo da função pulmonar que aqueles submetidos ao mesmo procedimento por laparotomia, nos três primeiros dias do pós-operatório (p<0,05). No sétimo dia do pós-operatório todos os parâmetros da função pulmonar estudado (volume expiratório forçado em um segundo, volume expiratório forçado na fase média da expiração, capacidade vital forçada, ventilação máxima voluntária e pico de fluxo expiratório) apresentaram-se semelhantes aos níveis do pré-operatório no grupo submetido à laparoscopia enquanto que apenas o pico do fluxo expiratório apresentou-se normal no grupo submetido a laparotomia. No primeiro dia de pós-operatório pacientes submetidos à laparoscopia utilizaram menos analgésicos (morfina) que aqueles submetidos a laparotomia (46 ± 31mg x 76 ± 39mg, respectivamente, p<0,001). Após o procedimento laparoscópico um número menor de pacientes desenvolveram hipoxemia (31% x 76%, p<0,001), e menos atelectasias (6%x 55%, p=0,003). O estresse hipermetabólico (aumento do gasto energético, aumento da demanda miocardica de oxigênio do trabalho pulmonar) ocorre em resposta à lesão tecidual, assim sendo, na cirurgia laparoscópica a resposta hipermetabólica medida através de dosagens de catecolaminas cortisol, glicose, citocinas e outros marcadores, é significativamente menor. Íleo pós-operatório é menos freqüente e de menor duração na cirurgia laparoscópica, reduzindo tempo de recuperação (22). O tempo de internação é mais curto quando da laparoscopica versus a laparotômica (4 x 6 dias, p<0,025 segundo Westling et al. (23) ), (4±3,7 x 8,4±3,2, p<0,05 segundo Nguyen (22) ). Complicações tardias como aderências e hérnias também são menos freqüentes (22). Ainda, a laparoscopia apresenta vantagens estéticas e retorno precoce às atividades cotidianas (22-23). Os resultados iniciais comparando a derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia com o mesmo procedimento realizado por laparotomia mostram-se favoráveis ao laparoscópico, principalmente na redução das complicações cárdio-pulmonares e complicações relacionadas à ferida cirúrgica. Devemos lembrar que o método apresenta desvantagens. A principal delas é o custo. O material utilizado na laparoscopia é mais caro, aumentando o custo direto do procedimento. Não há estudos comparando o custo global, considerando o menor custo social da laparoscopia devido ao rápido retorno às atividades habituais, porém, é provável que levando em conta a economia social, a diferença real no custo não seja acentuada.

3 Derivação gástrica em Y de Roux com bandagem gástrica por videolaparoscopia S109 TÉCNICA CIRÚRGICA Posicionamento dos trocateres e da equipe cirúrgica Considerando as variantes táticas, técnicas e a preferência do cirurgião, segue abaixo a descrição de três autores que de acordo com a literatura atual tem se destacado. Wittgrove (18) utilizou, no início, a posição de litotomia mudando para posição supina como Schauer (11) e Higa (24-25), com discreto proclive e o cirurgião à direita do paciente (Figura 1). Os demais membros da equipe posicionam-se de acordo com a figura abaixo. Utilizam-se, de maneira geral, cinco ou seis trocarteres nos quadrantes superiores do abdome superior. O cirurgião, à direita do paciente, manipula trocarte de 5mm na região medial do quadrante superior direito, para a mão esquerda e outro, de 15mm, na região inferior do mesmo quadrante para a mão direita. O auxiliar, à esquerda do paciente, vale-se de um trocarte de 5mm, na região subcostal esquerda, linha médio-clavicular, para a mão direita, e outro de 5 a 12mm logo abaixo para a mão esquerda. Utiliza-se ainda um trocarte de 5mm para o afastador hepático logo abaixo do apêndice xifóide ou na região lateral direita superior do abdome (13). A câmera é posicionada através de um trocarte de 5 ou 10mm logo acima e à esquerda da cicatriz umbilical. O pneumoperitônio é realizado rotineiramente com agulha de Veress inserida na região subcostal esquerda ou peri-umbilical (13). 20ml, com várias linhas de grampeamento direcionadas verticalmente, excluindo o fundo gástrico. Utiliza-se uma sonda 32 ou 34F para limpeza do estômago e para moldagem. Assim sendo o neo-estômago resultante tem aspecto mais alongado e estreito GASTRO-ENTERO ANASTOMOSE Wittgrove (18-19) realiza a anastomose com grampeador circular. Através de uma cânula transabdominal é introduzido um fio de aço no neo-estômago, e é retirado através da boca com o auxílio do endoscópio. Prende-se a ogiva do grampeador neste fio de aço que é tracionado até que a mesma se localize no neo-estômago. Geralmente é necessário desinsuflar o balão da cânula de intubação oro-traqueal para a passagem da ogiva. Realiza-se então o grampeamento à alça intestinal por uma secção 8 a 10cm da extremidade do jejuno. Schauer (11) utilizou inicialmente o mesmo método descrito por Wittgrove, no entanto posteriormente passou a realizar a gastro-entero anastomose de forma término-lateral, em dois planos, sendo o plano sero-muscular com pontos separados, e o plano total, com grampeamento linear seguido de fechamento do orifício de introdução do grampeador com sutura manual contínua. Diferentemente dos autores citados a cima, Higa (24-25) realiza a gastro-entero anastomose manualmente, em dois planos, utilizando como molde um tubo de 32F. Neo-estômago A criação do neo-estômago inicia-se com a dissecção da pequena curvatura gástrica com o auxílio, opcional, de bisturi ultrassônico. Prossegue-se com a dissecção até obtermos exposição adequada da parede gástrica posterior a fim de realizar com segurança os grampeamentos. Podem ser utilizadas várias técnicas para o grampeamento e moldagem do neo-estômago, levando à formação de bolsas gástricas com formatos diferentes. No entanto, é consenso que o neo-estômago deve ter entre 15 e 20 mililitros de capacidade. Wittgrove (18-19) utiliza um balão de 15cc na extremidade de sonda gástrica especial, locada logo abaixo da cárdia para moldar o neo-estômago. Inicia a dissecção na pequena curvatura, 5cm abaixo da cárdia, e realiza o primeiro grampeamento em direção horizontal, seguindo com grampeamentos em direção ao ângulo de Hiss. Schauer (11) confecciona o neoestômago de maneira semelhante, porém não utilizando o balão para moldagem da bolsa. Diferentemente de Wittgrove e Schauer, Higa (24-25) procurou aproximar a técnica da cirurgia laparoscópica da técnica laparotômica a Capella. O neo-estômago é feito a partir da pequena curvatura, estimando-se Preparo da alça jejunal Com o paciente em posição de trendelemburg tracionase cranialmente o grande omento e o cólon transverso, identificando-se então o ângulo duodeno jejunal (Treitz). Para criação do "Y de Roux", secciona-se a alça jejunal com auxilio de um grampeador linear cortante entre 30 a 40cm do ângulo de Treitz. Wittgrove (18-19) e Schauer (11) fixam à extremidade da alça distal um dreno de Penrose para auxiliar na posterior transposição da alça. Realiza-se então a enteroentero anastomose látero-lateral com grampeamento linear variando entre 75 e 150cm de distância da secção do jejuno. Wittgrove anastomosa a 75cm, enquanto Higa e Schauer variam conforme o grau de obesidade. Transposição da alça jejunal Realiza-se um orifício no mesocólon, logo à esquerda do ângulo de Treitz para permitir a passagem da alça jejunal que será anastomosada ao neo-estômago Utiliza-se o dreno de Penrose, previamente fixado à alça jejunal, para tracioná-la cranialmente por via transmesocólica e retrogástrica de acordo com Wittgrove. Higa (24-25) não utiliza o dreno de Penrose e leva a alça por via transmesocólica e antegástrica.

4 S110 Szegö T, Mendes CJL, Bitran A, Lerario D Alguns autores como Ken Champion de Atlanta, nos EUA, utilizam a via pré-cólica. Anel Os autores supra mencionados não utilizam anel de contensão. Interposição da alça A interposição da alça jejunal entre o neo-estômago e o estômago remanescente tem como finalidade evitar a possibilidade de fístula gastro-gástrica, além de promover o reforço à linha de grampos do neoestômago. Apenas Higa utiliza, e não rotineiramente. Aberturas do mesentério e mesocolon Formam-se três aberturas não naturais a serem corrigidos para evitar a formação de hérnias: Secção do jejuno e mesentério, orifício no mesocólon e o espaço entre o mesocolon e a alça do Y de Roux anastomosada ao neo-estômago ( Espaço de Petersen ). O fechamento destas aberturas evita a formação de hérnias internas, a saber, do intestino delgado, levando a obstruções ou sub oclusões intestinais (26). Drenagem Não há consenso a respeito da necessidade de drenagem, variando conforme a preferência de cada cirurgião. Wittgrove (18-19) utiliza drenagem da gastro-entero anastomose com sistema fechado aspirativo, assim como Schauer (11). Higa não drena a cavidade peritonea Testes Podem ser realizados vários tipos de testes, a fim de se identificar vazamentos, sobretudo no grampeamento do neo-estômago e na gastro-entero anastomose. Wittgrove realiza endoscopia após as anastomoses e as testa injetando ar ao mesmo tempo em que as submerge em solução fisiológica. Schauer realiza o mesmo teste e ainda injeta azul de metileno para verificar as anastomoses. Resultados Desde a introdução da cirurgia laparoscópica, uma revolução tem ocorrido na técnica cirúrgica e inúmeros procedimentos vêm sendo adaptados a essa técnica. Entre os benefícios da cirurgia laparoscópica podemos citar a hospitalização mais curta, o retorno precoce às atividades normais, redução da dor e melhor resultado estético. Ainda observamos menor incidência de hérnias, menor resposta imunológica à cirurgia, redução na formação de aderências e diminuição na incidência de íleo adinâmico (22-23,27). Em 2000, Wittgrove e Clark (19) demonstraram mais de 500 casos submetidos à derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia tendo como resultados aceitável morbidade e nenhuma mortalidade. O tempo operatório foi semelhante ao da cirurgia convencional. A média de perda de peso esteve em 77% do excesso em um ano, e mantiveram-se nos 60 meses em que os pacientes foram acompanhados. Cerca de 96% das comorbidades pré-operatórias desapareceram no primeiro ano após a cirurgia e 98% dos pacientes com Diabetes mellitus apresentaram remissão. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 2,6 dias, semelhante à cirurgia convencional. Em 2000, Schauer (11) publicou 275 casos com acompanhamento entre 1 e 31 meses. Complicações precoces ocorreram em 30% dos casos, sendo 27% complicações menores. A taxa de conversão foi 1%, a estadia hospitalar média foi de 2 dias e a recuperação, 21 dias. A perda do excesso de peso em 24 e 30 meses foi de 83% e 77% respectivamente. Ainda observou-se significante redução das comorbidades e melhora da qualidade de vida. As complicações maiores, como sepsis, devido à fístula, embolia pulmonar, e obstrução intestinal apresentaram-se com incidência semelhante à da literatura. Não ocorreram complicações cárdio-pulmonares. Fístulas foram observadas em 4,4% dos casos, sendo que 1,5% resultou em peritonite ou abscesso intra-abdominal. Infecções de ferida ocorreram exclusivamente no orifício do trocar em que foi introduzido o grampeador para a realização da gastro-entero anastomose. Higa (25) operou 1040 pacientes submetidos ao mesmo procedimento incluindo 276 superobesos. Demonstrou perda de 70% do excesso de peso em 1 ano. Mortalidade precoce de um paciente por embolismo pulmonar e tardia de 4 pacientes, sendo 2 por embolismo pulmonar, 1 por asma e o outro por suicídio, totalizando 0,5% de mortalidade. Hérnias internas ocorreram com freqüência no inicio da série quando se usava sutura absorvível para fixação da alça jejunal ao mesocólon, sendo reduzida em 50% após o uso de fio inabsorvível, totalizando então 2,5%. A maioria dos pacientes que desenvolveu úlcera de boca anastomótica (1,4%) estava em uso de antiinflamatórios não hormonais. Tempo operatório foi aproximadamente 60 minutos e a taxa de conversão desprezível. Estenose da gastro-entero anastomose ocorreu em 4,9% sendo corrigida na quase totalidade dos casos por dilatação endoscópica. Ocorreu ainda estenose do mesocólon em 0,9%, sangramento necessitando transfusão ou reoperação em 0,6%, trombose venosa profunda em 0,2%, perfuração em 0,2%, pneumonia em 0,1%, mielinólise pontina em 0,1% e infecção deferida em 0,1%.

5 Derivação gástrica em Y de Roux com bandagem gástrica por videolaparoscopia S111 Os resultados destes estudos mostram que a derivação gástrica em "Y de Roux" por laparoscopia é tecnicamente factível e segura. Apresenta baixo índice de complicações peri-operatórias, internação hospitalar curta e recuperação rápida quando comparada com os resultados da cirurgia convencional. No entanto, é tecnicamente complexa requerendo treinamento adequado da equipe cirúrgica. Complicações tardias e perda de peso em longo prazo necessitam ainda serem mais bem estudadas. TÉCNICA DO AUTOR A habilidade e o treinamento exaustivo nas táticas, tais como dissecção do hiato esofágico, bolsa omental, apreensão de alças intestinais e medida para sua secção, controle de sangramento intraoperatório, entre outras, são de fundamental importância para que o cirurgião, de posse das descrições técnicas acima mencionadas venha a formar sua própria opinião a respeito das táticas a serem empregadas. A Figura 1 demonstra o posicionamento da equipe, punções e posição do paciente. Figura 1 - Posicionamento da equipe O autor descreve os tempos operatórios da gastroplastia que, com a experiência já adquirida, permitiram a seguinte padronização: CONFECÇÃO DO NEO-ESTÔMAGO Após a inspeção cuidadosa da cavidade peritoneal no que tange aderências, procede-se à passagem de sonda tipo fouchet para esvaziar o estômago. O 1 o auxiliar expõe a região da cardia por tração cuidadosa do fundo gástrico e afasta o omento maior em direção caudal. O cirurgião disseca o ângulo esôfago-gástrico (Hiss), seccionando o ligamento gastro-frênico com o objetivo de permitir a comunicação da bolsa omental com o hipocôndrio esquerdo. Neste momento é fundamental atentar-se para as aderências com o baço e a presença de variações anatômicas, tais como artérias polares esplênicas, evitando-se eventuais sangramentos. Após isto se aborda o estômago, em repouso, livre de tração, para identificação da incisura angularis que servirá como ponto de referência para o local de secção do estomago, que se dá há mais ou menos 2cm acima deste reparo anatômico. Com a sonda de fouchet tracionada e em posição esofágica, disseca-se o espaço entre o omento menor e a pequena curvatura do estômago, cuidadosamente, evitando-se a lesão do nervo vago e ramos antro pilóricos. Esta dissecção expõe a bolsa omental permitindo a colocação do grampeador linear cortante pelo portal de 12mm (flanco direito) que seccionará o estomago obliquamente em direção à grande curvatura gástrica. Neste momento a sonda esofágica é introduzida no estomago e o cirurgião e 1 o auxiliar através de manobras de contenção oferecem resistência à passagem da sonda fazendo com que a mesma seja posicionada tangencialmente a pequena curvatura. Desta forma a sonda serve de guia para a secção do estômago em sentido cranial, utilizando a sonda como molde. Esta secção poderá ser feita através de introdução do grampeador pelo portal de 12mm no flanco esquerdo, ou, no caso de grampeador articulável pelo único portal de 12mm no flanco direito. Após estas secções, com a sonda mantida em posição fixa, e sem perda de tensão contra a secção transversal do estomago, dissecam-se as aderências retrogástricas, visando o ângulo esôfago-jejunal. Com o auxilio de pinça, a parede posterior do estomago é afastada lateralmente, para a esquerda do paciente, evitando-se a redundância do neo-estômago e, por conseguinte, isolando-se o fundo gástrico. A terceira e, freqüentemente, quarta secção gástrica, se fazem paralela à sonda porém com discreta abdução para evitar grampeamento da porção abdominal do esôfago. Procedemse a sutura seromuscular do estômago remanescente invaginando a linha de grampeamento com fio absorvível. Neste momento, revisada a hemostasia procede-se à tração do neo-estômago em direção e sentido caudal e lateral esquerda. Expõem-se com isto o omento menor. Através de dissecção do omento menor, introduz-se pinça do tipo mixter para, postero-medialmente, contornarse a neocâmara gástrica a mais ou menos 4,5cm da extremidade distal da mesma, para a passagem do cateter siliconizado de 6,3cm que será amarrado, nas extremidades, tornando-se um anel de contensão não estenosando a neocâmara. Uma sobresutura, seromuscular, na linha de

6 S112 Szegö T, Mendes CJL, Bitran A, Lerario D grampeamento da neocâmara é realizada até 1cm abaixo do anel de silicone com o objetivo de fixação do anel, e cobertura da área cruenta do grampeamento. Este fio servirá para a fixação e interposição da alça jejunal alimentar, entre a neocâmara e o estômago excluso. TEMPO JEJUNAL Após a confecção do neo-estômago posiciona-se o colo transverso e o omento maior em situação cranial, expondo-se o ligamento suspensor do duodeno e o ângulo duodeno jejunal (Treitz), para a medida da alça biliopancreática que será de 100cm, a partir desse ponto, e então, levada á neocâmara em situação anisoperistáltica para o andar supra mesocólico por via ante-cólica e ante-gástrica, sendo fixada com o fio remanescente da sobresutura da neocâmara. A seguir a alça é seccionada, com grampeador linear cortante, em sua porção biliopancreática. A alça alimentar, já fixada a neocâmara, ainda aguardando anastomose, serve de ponto de referência para medir-se 100cm em sentido a válvula ileo cecal para a anastomose jejuno jejunal. A anastomose jejuno jejunal se faz de forma latero-lateral com grampeador linear cortante em Y de Roux. A abertura da alça para passagem do grampeador é suturada em dois planos com fio absorvível. A seguir realiza-se o fechamento do espaço mesentérico (brecha) criado pela operação com fio inabsorvível. ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL A anastomose gastrojejunal é realizada com grampeador linear cortante, ampla de 4,5cm, latero-lateral, por abertura da extremidade distal da neocâmara e da borda contra-mesenterial da alça alimentar. Fecha-se a abertura das vísceras com fio absorvível em dois planos. TESTES COM AZUL DE METILENO Neste momento a alça alimentar é apreendida com pinça para obstrução da passagem do azul de metileno para teste da anastomose gastrojejunal sob pressão. A sonda de Fouchet é introduzida transpondo a anastomose. Após minuciosa inspeção, a alça alimentar é solta, e a solução de azul de metileno é infundida até chegar na anastomose jejuno jejunal verificando-se sua permeabilidade á anastomose e impermeabilidade da sutura. Retiram-se os portais sob visão direta. RESULTADOS Realizamos 1100 derivações gástricas em Y de Roux pela via videolaparoscópica, das quais, observamos os seguintes resultados: 1. Embolia Pulmonar: dois (2 0,18%) casos, ambas do sexo feminino, com profilaxia medicamentosa e mecânica de trombose venosa profunda, sendo um caso de paciente tabagista. Ambas evoluíram sem complicações obtendo alta hospitalar sem seqüelas. 2. Trombose venosa Profunda: nenhum caso. 3. Pneumonia: dois (2 0,18%) casos, diagnosticados no pós-operatório mediato, ambos com resolução completa. 4. Conversões: cinco (5 0,45%) casos, todos nos primeiros 100 casos da casuística, a saber: um (1) caso por inversão da alça jejunal, dois (2) casos por falha do equipamento da videolaparoscopia, um (1) caso por impossibilidade de obter-se pneumoperitônio adequado e um (1) caso por dificuldade anatômica caracterizada por mesentério curto. 5. Fístulas: num total de nove (9 0,8%) casos, sendo quatro (4) gastrocutâneas, das quais três evoluíram sem complicação e com resolução completa, apenas com tratamento clínico, e um (1 0,09%) caso de insucesso evoluindo para falência de multiplos órgãos seguido de óbito. Dos cinco casos restantes, todos, do tipo fístula gastro-gástrica. Um (1) caso com reganho de peso importante necessitando reoperação, por erosão do anel, por vìdeolaparoscopia para a correção da fístula. Os demais, apenas em acompanhamento clínico. 6. Infecção pós-operatória: dois (2 0,18%) casos de abscesso intracavitário, subfrênico esquerdo, em que não encontrou-se a causa, apresentaram boa evolução, reoperados para drenagem intracavitária. 7. Úlcera de boca anastomótica: vinte e dois (22 2%) casos, dos quais dois casos, à endoscopia, pode-se observar presença de fio de sutura erodindo anastomose sendo retirado no mesmo ato. 8. Hemorragia digestiva: nove (9 0,8%) casos caracterizados por melena ou enterorragia, sendo que em seis (6 0,54%) apenas a suspensão do anticoagulante e controle hematimétrico foi o suficiente e, em três (3 0,27%) casos, houve necessidade de hemotransfusão 9. Hemorragia intraperitoneal: sete (7 0,63%) casos, sendo que em seis (6) o sangramento foi de parede abdominal, da punção de 12mm do flanco direito, por onde se exteriorizava o dreno laminar e, em um caso, hemorragia retro-gátrica, que foi reoperado para limpeza da cavidade peritoneal por vídeolaparaoscopia. 10.Úlcera duodenal: dois (2 0,18%) casos que se manifestaram por hemorragia digestiva sendo que em um caso o exame endoscópico identificou sangramento proveniente da alça exclusa e, no outro caso, apenas a avaliação por radioisótopo foi capaz de definir o sítio do sangramento. Ambos submetidos à gastrectomia da porção exclusa por videolaparoscopia.

7 Derivação gástrica em Y de Roux com bandagem gástrica por videolaparoscopia S Estenose da gastrojejunoanastomose: treze (13 1,18%) casos, sendo oito (8-0,72%) pós-anastomose manual e sem colocação de anel, e em cinco (5 0,45%) casos, pós-anastomose mecânica do tipo linear de 4,5cm com anel de contensão. Todos os casos necessitaram de dilatação endoscópica com boa resolução, porém em um caso houve perfuração da alça alimentar com o fio guia, necessitando reoperação de imediato para sutura da lesão. 12.Complicações inerentes ao anel: Foram retirados cinco (5 0,45%) anéis por videolaparoscopia devido à intolerância. Erosão do anel em dois (2 0,18%) casos, em estômago excluso, necessitando de reoperação para retirada do mesmo. Erosão da neocâmara gástrica em dois (2 0,18%) casos, ambos retirados por endoscopia digestiva sem intercorrências. 13. O anel e o reganho de peso: Considerando-se que todos os pacientes da casuística receberam o mesmo preparo pré e pós-operatório e, o que diferiu foi a técnica quanto à morfologia da neocâmara gástrica, a saber: longitudinal com anel do tipo Capella e, triângular sem anel do tipo Wittgrove, observamos os seguintes resultados: oitenta (80) casos da experiência inicial com técnica de Wittgrove ou Champion, sem anel com 9% de reganho de peso importante. Hum mil cento e vinte (1120) casos com técnica de Capella e uma taxa de reganho de peso em 0,5% dos casos, não necessitando de reoperação, apenas com acompanhamento clínico, nutricional e psicológico. 14.Hérnias internas obstrução intestinal: Nos primeiros 50 casos, reproduzindo a experiência Americana, não realizamos o fechamento das brechas mesentérica, mesocólica e retrojejunal de Petersen (via retrocólica e reterogástrica) e observamos cinco (5) casos de hérnias internas necessitando reoperação. Nos 30 casos a seguir com a mesma técnica, porém realizando o fechamento dos espaços já mencionados não se observou hérnias ou obstrução intestinal. Considerando-se o reganho de peso, entendendo que o anel seria importante, adotou-se o método da gastroplastia com anel associada à via retro-cólica e retro-gástrica com fechamento dos espaços em 750 casos, observamos dois (2) casos de hérnia do espaço retrojejunal de Petersen e cinco (5) casos de hérnias do espaço mesentérico, das quais uma do tipo intermitente, sendo todos submetidos à reoperação por vídeolaparoscopia. Reavaliando os resultado optamos pela via antecólica e ante-gástrica associada ao fechamento do espaço mesentérico e até o momento observamos um caso de hérnia interna, dois casos de aderências (bridas) e um caso da angulação da anastomose jejuno jejunal corrigida por videolaparoscopia. REFERÊNCIAS 1. Kelling G. Zur celioskopie. Arch Klin Chir:1923;126: Jacobeus HC. Kurze ubersicht uber meine erfahrungen mit der laparoskopie. Munch Med Woechenschr:1911;58: Kalk H. Erfahrungen mit der laparoskopie. Z Klin Med. 1929;111: Semm K. History. In: Sanfilippo JS, Levine RL (eds), Operative Gynecologic Endoscopy. New York, NY: Springer Verlag; Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy.1983;15(1): Laparoscopic cholecystectomy [text on the Internet]. [cited 2006 Jun 28]. Available from: 7. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic Laser Cholecystectomy: A comparison with mini-lap cholecystectomy. Surg Endosc. 1989;3(3): Reddidck EJ, Olsen DO, Daniell J, et al. Laparoscopic laser cholecystectomy. Laser Med Surg News Adv. 1989: Cameron JL, Gadacz TR. Laparoscopic surgery. Ann Surg. 1991;213(1): Williams LF, Chapman WC, Bonau RA, McGee EC, Boyd RW, Jacobs JK. Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a single center. Am J Surg. 1993;165(4): Schauer PR, Ikramuddin S. Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2000;232(4): Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am. 2001;81(5): Schirmer BD. Laparoscopic bariatric surgery. Surg Clin North Am. 2000;80(4): Fobi MAL. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow up. Obes Surg:1993;165(2): MacLean LD, Rhode BM, Sampalis L, Forse RA. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg. 1993;165(2): Sugerman HJ, Starkey JV, Birkenhauer R. A Randomized Prospective Trial of Gastric Bypass versus Vertical Banded Gastroplasty for Morbid Obesity and their Effects on Sweets versus Non-Sweets Eaters. Ann Surg. 1987(6): Lönroth H, Dalenbäck J, Haglind E, Josefsson K, Olbe L, Fagevik Olsén M, Lundell L. Vertical Banded Gastroplasty by Laparoscopic Technique in the Treatment of Morbid Obesity. Surg Lap Endo. 1996;6(2): Wittgrove AC, Clark W, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases. Obes Surg:1994;4(4): Wittgrove AC, Clark W. Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y 500 patients: Technique and Results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg. 2000;10(3): Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. Laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for super / super obesity. Obes Surg. 1999;9(4): Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, Fleming N, Arango A, McFall R, Wolfe BM. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg. 2001;192(4):469-76; discussion Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg. 2000;191(2): Westling A., Gustavsson S. Laparoscopic versus open Roux-en-y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg. 2001;11(3): Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Arch Surg. 2000;135(9): Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic roux-en-y gastric bypass: 1040 patients what have we learned? Obes Surg. 2000;10(4): Schweitzer MA, De Maria EJ, Broderick TJ, Sugerman HJ. Laparoscopic Closure of Mesenteric Defects after Roux-en-Y Gastric Bypass. Jour Lap-Endo Adv Surg Tech: 2000;10(3): Gentileschi P, Kini S, Catarsi M, Gagner M. Evidence-Based Medicine: Open and Laparoscopic Bariatric Surgery. Surg Endosc. 2002;16(5):