CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PIELOLITOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA (CALCULOSE RENAL).

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1 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PIELOLITOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA (CALCULOSE RENAL). Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma PIELOLITOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA (remoção de cálculo renal através de cirurgia videolaparoscópica) como forma de tratamento do CÁLCULO RENAL. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela para saída de secreções e que será removido após alguns dias. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 2. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos. 3. Necessidade de retirada de todo o rim durante a cirurgia (nefrectomia total). 4. Necessidade de deixar uma sonda saindo pela região lombar que terá a função de drenar a urina (nefrostomia). 5. Necessidade de deixar um cateter ureteral interno temporário (duplo J) que será retirado posteriormente por procedimento endoscópico. 6. Não há garantia da retirada de todo o cálculo durante a cirurgia, requerendo posteriormente outras formas de tratamento. 7. Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula). 8. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 9. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento. 10. Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia. 11. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 12. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 13. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 14. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 15. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 16. Possibilidade de lesões no trato urinário entre elas ureter por aderências ou 17. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 18. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 19. Ainda que extremamente rara pode ocorrer embolia gasosa (gás dentro dos vasos sanguíneos). 20. Pode haver necessidade de utilização de algum tipo de diálise no futuro no caso de ser rim único o rim operado Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que

2 foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar a minha doença mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a pielolitotomia laparoscópica é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Nome: (em letra de forma): R.G.: Parentesco: Testemunha: R. G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

3 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ANOMALIA DA JUNÇÃO PIELOURETERAL VIDEOLAPAROSCÓPICA. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma PIELOPLASTIA VIDEOLAPAROSCÓPICA, como forma de tratamento da ANOMALIA DA JUNÇÃO PIELOURETERAL. Como resultado desta operação poderei ter a necessidade de permanecer com um cateter de drenagem da urina, exteriorizada na incisão cirúrgica ao lado dela (nefrostomia cutânea) que será retirada alguns dias após a cirurgia ou ainda um cateter interno (duplo J) que será retirado posteriormente por procedimento endoscópico. Estou também ciente que o procedimento cirúrgico não corrige a dilatação e a lesão renal já instalada. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Deiscência dos pontos da sutura. 2. Hérnia incisional na região da cirurgia. 3. Extravasamento e acúmulo de urina ao redor do rim (urinoma) requerendo tratamento posterior. 4. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 5. Fístula urinária podendo requerer novo tratamento cirúrgico ou endoscópico. 6. Estenose cicatricial da pieloplastia requerendo dilatações endoscópicas ou futuros procedimentos cirúrgicos. 7. Necessidade de colocar sonda de nefrostomia. 8. O aspecto de rim dilatado aos exames de imagem pode demorar a melhorar devendo haver uma avaliação à respeito disto após 06 meses da data da operação. 9. Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor no local da cirurgia 10. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 11. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 12. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 13. Possibilidade de embolia gasosa ainda que extrememente rara(gás dentro dos vasos sanguíneos). 14. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 15. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 16. Possibilidade de lesões no trato urinário entre elas ureter por aderências ou 17. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 18. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 19. Pode haver necessidade de utilização de algum tipo de diálise no futuro no caso de ser rim único o rim operado. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que

4 foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar a Anomalia da Junção Pielo-ureteral mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Pieloplastia Vidolaparoscopica é a melhor indicação neste momento para o meu tratamento. No caso da cirurgia ser realizada em paciente menor de idade os pais ou tutores se responsabilizarão pela mesma estando cientes das explicações contidas acima, podendo assinar no local indicado. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: (em letra de forma): R.G.: Parentesco: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

5 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROSTATECTOMIA RADICAL VIDEOLAPAROSCÓPICA COM LINFADENECTOMIA PELVICA REGIONAL. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma PROSTATECTOMIA RADICAL VIDEOLAPAROSCÓPICA(remoção de toda a próstata e das vesículas seminais) e uma LINFADENECTOMIA PÉLVICA REGIONAL (remoção dos linfonodos pélvicos regionais) como forma de tratamento do CÂNCER DA PRÓSTATA).O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um cateter vesical por no mínimo uma semana e não terei mais ejaculação. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Possibilidade da não realização da cirurgia caso os gânglios linfáticos mostrem presença de disseminação do câncer. 2. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 3. Incapacidade de obter ou manter a ereção peniana.(impotência sexual). 4. Incontinência urinária (perdas de urina em diversas situações). 5. Estreitamento da bexiga e/ou uretra, requerendo dilatações ou futuros procedimentos. 6. Possibilidade de dano à parede do reto (podendo raramente requerer colostomia temporária.). 7. Não há garantia absoluta da cura do câncer, podendo haver necessidade de tratamento futuro. 8. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 9. Possibilidade de embolia pulmonar(coágulos de sangue oriundos das veias). 10. Formação de uma coleção de líquido dentro do abdome (linfocele), que pode requerer tratamento. 11. Possibilidade de haver hérnia incisional e sensação de dormência em torno do acesso cirúrgico. 12. Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula) 13. Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor no local da cirurgia 14. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 15. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 16. Possibilidade de embolia gasosa ainda que extrememente rara. 17. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 18. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 19. Possibilidade de lesões no trato urinário entre elas ureter por aderências ou 20. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou sangramento devido a traumas vasculares. 21. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações.

6 Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que as terapias alternativas para meu caso poderiam ser: radioterapia externa, implante de material radioativo(braquiterapia), remoção cirúrgica dos testículos ou inibição medicamentosa da produção ou da ação do hormônio masculino, a simples observação sem realizar nenhum tratamento imediato ou realizar procedimento por via perineal. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a prostatectomia radical Videolaparoscópica é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: (em letra de forma): R.G.: Parentesco: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

7 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA URETEROLITOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma URETEROLITOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA (remoção de cálculo ureteral através de cirurgia videolaparoscopica) como forma de tratamento do CÁLCULO URETERAL. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela para saída de secreções e que será removido após alguns dias. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos potentes. 2. Necessidade de deixar um cateter ureteral interno ( duplo J ) que será retirado posteriormente por endoscopia. 3. Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula). 4. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 5. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento. 6. Não há garantia da retirada total do(s) calculo(s) necessitando de tratamento posterior. 7. Possibilidade de estreitamento do ureter como seqüela da cirurgia. 8. Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia. 9. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 10. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 11. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 12. Possibilidade de embolia gasosa ainda que extrememente rara. 13. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 14. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 15. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 16. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.

8 O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar o cálculo ureteral mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a ureterolitotomia videolaparoscópica é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente: Nome: (em letra de forma): R.G.: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

9 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO VIDEOLAPAROSCÓPICO DE CISTO RENAL. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar o TRATAMENTO CIRÚRGICO VIDEOLAPAROSCÓPICO do cisto renal através de marsupialização do mesmo e ressecção de sua parede, como forma de tratamento do Cisto Simples do Rim. Como resultado desta operação poderei ter a necessidade de permanecer com um cateter de drenagem da urina, exteriorizada na incisão cirúrgica ao lado dela (nefrostomia cutânea) que será retirada alguns dias após a cirurgia ou ainda um cateter interno (duplo J) que será retirado posteriormente por procedimento endoscópico. Estou também ciente que o procedimento cirúrgico poderá não corrigir eventuais dores supostamente oriundas do cisto. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 2. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos. 3. Necessidade de retirada de todo o rim durante a cirurgia (nefrectomia total) ou parte dele(nefrectomia parcial). 4. Necessidade de deixar uma sonda saindo pela região lombar que terá a função de drenar a urina (nefrostomia). 5. Necessidade de deixar um cateter ureteral interno temporário (duplo J) que será retirado posteriormente por procedimento endoscópico. 6. Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula). 7. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 8. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento. 9. Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia. 10. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 11. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 12. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 13. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 14. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 15. Possibilidade de lesões no trato urinário entre elas ureter por aderências ou 16. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 17. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 18. Ainda que extremamente rara pode ocorrer embolia gasosa (gás dentro dos vasos sanguíneos). Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que

10 não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar o cálculo ureteral mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o tratamento videolaparoscópico do cisto renal é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente: Nome: (em letra de forma): R.G.: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

11 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA NEFROPEXIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar a NEFROPEXIA VIDEOLAPAROSCÓPICA como forma de tratamento da Ptose Renal. Como resultado desta operação poderei ter a necessidade de permanecer com um dreno cirúrgico que será retirado após alguns dias. Estou também ciente que o procedimento cirúrgico poderá não corrigir eventuais dores supostamente oriundas da ptose renal, mesmo após exaustivas investigações para saber origem da dor. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 2. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos. 3. Necessidade de retirada de todo o rim durante a cirurgia (nefrectomia total) ou parte dele(nefrectomia parcial). 4. Possibilidade de saída de urina pela ferida operatória por algum tempo (fístula). 5. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 6. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo tratamento. 7. Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia. 8. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 9. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 10. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 11. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 12. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção ou no intraoperatório. 13. Possibilidade de lesões no trato urinário entre elas ureter por aderências ou 14. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 15. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 16. Ainda que extremamente rara pode ocorrer embolia gasosa (gás dentro dos vasos sanguíneos). Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais

12 comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar a ptose renal mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a nefropexia videolaparoscópica da ptose renal é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente: Nome: (em letra de forma): R.G.: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

13 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA NEFRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA DO RIM DOADOR DO TRANSPLANTE RENAL. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma NEFRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA DO RIM DOADOR DO TRANSPLANTE RENAL (remoção do rim através de cirurgia laparoscópica com o objetivo de transplantá-lo em outra pessoa ) como forma de tratamento de insuficiência renal em outra pessoa. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação poderei permanecer com um dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela para saída de secreções e que será removido posteriormente após alguns dias. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 2. Risco de lesão dos órgãos adjacentes durante a cirurgia devido aderências do rim. 3. Abertura do diafragma com formação de pneumotórax que pode requerer uma drenagem cirúrgica. (dreno de tórax) para a remoção do ar da cavidade torácica. 4. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 5. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 6. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 7. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 8. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 9. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 10. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 11. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 12. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 13. Ainda que extremamente rara pode ocorrer embolia gasosa (gás dentro dos vasos sanguíneos). 14. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos 15. Pode haver necessidade de utilização de algum tipo de diálise no futuro, devido incapacidade do rim remanescente eventualmente não suprir as necessidades fisiológicas Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que

14 não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para doação mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a nefrectomia videolaparoscópica para doação renal é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: (em letra de forma): R.G.: Parentesco: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

15 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr....e/ou os seus assistentes a realizar uma NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA (remoção do rim e ureter ipsilateral através de cirurgia laparoscópica) como forma de tratamento de tumor acometendo vias excretoras urinárias e/ou ureter. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação poderei permanecer com um dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela para saída de secreções e que será removido posteriormente após alguns dias, também ficarei com sonda vesical por alguns dias. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação. 2. Risco de lesão dos órgãos adjacentes durante a cirurgia devido aderências do rim e ureter. 3. Abertura do diafragma com formação de pneumotórax que pode requerer uma drenagem cirúrgica. (dreno de tórax) para a remoção do ar da cavidade torácica. 4. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia. 5. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 6. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada. 7. Possibilidade de enfisema subcutâneo( acúmulo de gás sob a pele). 8. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 9. Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da punção,na colocação do primeiro trocarte ou no intra operatório. 10. Possibilidade de lesões no aparelho digestório no momento da punção. 11. Possibilidade de conversão para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou 12. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicações. 13. Ainda que extremamente rara pode ocorrer embolia gasosa (gás dentro dos vasos sanguíneos). 14. Dor no local da cirurgia requerendo o uso de medicamentos analgésicos 15. Possibilidade de fístula urinária podendo requerer novo tratamento cirúrgico ou endoscópico. 16. Possibilidade de extravasamento de urina ao redor da bexiga podendo ocorrer acúmulo da mesma com necessidade de cirurgia. 17. Não há garantia absoluta da cura do câncer, podendo haver necessidade de tratamento futuro. 18. Pode haver necessidade de utilização de algum tipo de diálise no futuro, devido incapacidade do rim remanescente eventualmente não suprir as necessidades fisiológicas. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que

16 foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar a minha doença mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a nefroureterectomia videolaparoscópica é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: (em letra de forma): R.G.: Parentesco: Testemunha: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

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