VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA FCM SANTA CASA SP

Transcrição

1 VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA FCM SANTA CASA SP

2 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA ORIENTAR TRATAMENTO

3 VÍDEO CIRURGIA NO TRAUMA JOURNAL OF TRAUMA (1996 to 2000) ARTIGOS Vídeo cirurgia - 10 ( 0.5 % ) Toracoscopia - 5 TRAUMA ABDOMINAL - 5 ( 0.25%) relato de caso - 2 penetrante - 1 fechado - 1 experimental - 1

4 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Estabilidade hemodinâmica Nível de consciência

5 VÍDEO LAPAROSCOPIA TERAPÊUTICA NO TRAUMA FECHADO PENETRANTE Hemostasia Autotransfusão TNO órgãos sólidos? Redução de órgãos abdominais herniados para o tórax Sutura diafragmática Sutura víscera oca

6 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO A LAPAROSCOPIA MUDOU A CONDUTA?

7 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO VÍDEO LAPAROSCOPIA ATUALMENTE APLICABILIDADE RESTRITA IMAGEM/LPD/FAST SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO Berci et al, 1983 Zantut,1989 Llanio et al, 1993 Soldá, 1993

8 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO VÍDEO LAPAROSCOPIA * TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (GUIADO POR IMAGEM) (ÓRGÃOS SÓLIDOS) EVOLUÇÃO HEMATOMA DÚVIDA LESÃO VÍSCERA OCA LAPAROSCOPIA

9 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO VÍDEO LAPAROSCOPIA TNO LESÃO ÓRGÃO SÓLIDO? Sangue Bile Lesão intestinal CT + PARA LÍQUIDO SEM EVIDÊNCIA DE LESÃO HEPÁTICA OU ESPLÊNICA? Lesão intestinal Lesão de bexiga Laceração de mesentério

10 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO CT LÍQUIDO LIVRE ÓRGÃO PARENQUIMATOSO θ OBSERVAÇÃO VÍDEO LAPAROSCOPIA LPD CONTAGEM LEUCÓCITOS LAPAROTOMIA EXPLORADORA

11 VÍDEO LAPAROSCOPIA FERIMENTO POR ARMA BRANCA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR - Diagnosticar penetração - Inventário da cavidade - Hematoma retroperitônio - Considerar trajeto FERIMENTOS DORSAIS E GLÚTEOS LAPAROTOMIA EXPLORADORA

12 VÍDEO LAPAROSCOPIA FERIMENTO POR ARMA BRANCA FLANCOS OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA REGIÃO LOMBAR OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA CT TRIPLO CONTRASTE

13 TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LIMITES ANTERIOR: abaixo do 4º espaço intercostal POSTERIOR : abaixo da ponta da escápula LATERAL : sexto espaço intercostal INFERIOR : região epigástrica FÍGADO BAÇO ESTÔMAGO DIAFRAGMA

14 FERIMENTOS PENETRANTES POR ARMA BRANCA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL TORÁCICO EXCLUSIVO ABDOMINAL EXCLUSIVO TÓRACO ABDOMINAL MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA

15 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL ARMA BRANCA ARMA DE FOGO LESÃO ASSOCIADA SINAIS ABDOMINAIS LAPAROTOMIA FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO ACHADO OPERATÓRIO SIEMENS et al, 1977 OPARAH & MANDAL, 1978 MOORE et al, 1980

16 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LESÃO ISOLADA DO DIAFRAGMA POUCO FREQUENTE 2 A 12 % FERIMENTO POR FACA 9 % 2 % DREWS et al, 1971 WISE et al, 1973 MOORE et al, 1989

17 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL DOENTE ASSINTOMÁTICO LESÃO DIAFRAGMÁTICA???

18 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL AS FERIDAS PENETRANTES DO TÓRAX E ABDOME ESTÃO FREQUENTEMENTE ASSOCIADAS A LESÕES DIAFRAGMÁTICAS QUE COMUMENTE NÃO SÃO DIAGNOSTICADAS PELA FALTA DE SUSPEITA CLÍNICA, AUSÊNCIA DE SINTOMAS E ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS DEMETRÍADES et al - Br. J. Surg., 75: 824, 1988

19 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL POUCOS TÓPICOS NA CIRURGIA DO TRAUMA TÊM GERADO MAIS CONTROVÉRSIAS E PUBLICAÇÕES QUE O DIAGNÓSTICO TARDIO DAS LESÕES DO DIAFRAGMA FELICIANO et al, 1988

20 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL O FATOR PRINCIPAL E MAIS FREQUENTE DE ERRO NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES TORACO ABDOMINAIS É A DIFICULDADE NO EXAME FISICO DO ABDOME HIRSHERBERG et al - Am J. Surg., 1557: 372, 1999

21 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL AUSÊNCIA DE SINAIS ABDOMINAIS LAPAROTOMIA MANDATÓRIA SELETIVA

22 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LAPAROTOMIA MANDATÓRIA LAPAROTOMIAS NEGATIVAS 50% HUIZINGA et al, 1987 DEMETRIADES et al, 1988 MADDEN et al, 1989

23 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LAPAROTOMIA SELETIVA AVALIAÇÃO SEGURA DIAGNÓSTICO TARDIO (VIGÊNCIA DE COMPLICAÇÃO) MORTALIDADE 7 A 48 % MOORE et al, 1980 MADDEN et al, 1989

24 TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL DIAGNÓSTICO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA DADOS CLÍNICOS RADIOGRAFIA SIMPLES RADIOGRAFIA COM CONTRASTE ULTRA SONOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAPEAMENTO HEPÁTICO INSTILAÇÃO INTRAPERITONEAL RADIOISÓTOPOS

25 VÍDEO LAPAROSCOPIA x LESÃO DIAFRAGMÁTICA TOTAL - 40 DOENTES FAB - 34 FAF - 6 AUSÊNCIA DE LESÃO - 20 ( 50% ) LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 8 ( 20% ) OUTRAS LESÕES - 20 ( 50% ) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO - 1 DOENTE DRENAGEM IVATURY et al, 1992

26 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LESÃO DIAFRAGMÁTICA X VÍDEO LAPAROSCOPIA VANTAGENS EM RELAÇÃO À LAPAROTOMIA AVALIAÇÃO DO TÓRAX ATRAVÉS DO DIAFRAGMA RISCO DE PNEUMOTÓRAX ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GASTROINTESTINAL

27 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO LAPAROSCOPIA TOTAL = 73 DOENTES FAB = 52 FAF = 11 LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 18 (24,6%) LESÃO EXCLUSIVA DO DIAFRAGAMA - 8 (44,4%) SOLDÁ et al, 1996

28 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL CRÍTICAS À LAPAROSCOPIA VÍSCERA OCA ASSOCIADA SUSPENSÃO MECÂNICA AKIMARU et al, 1993 LAVAGEM HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR DRENAGEM DO TÓRAX

29 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO LAPAROSCOPIA INTERCORRÊNCIAS PCO2 HIPERVENTILAÇÃO - 1 DOENTE DRENAGEM DO TÓRAX NÃO É NECESSÁRIA

30 VÍDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA EXPERIÊNCIA CLÍNICA NÃO OCORRE PNEUMOTÓRAX TAMPONAMENTO DA LESÃO POR EPÍPLON

31 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO LAPAROSCOPIA FACILIDADE DE VISUALIZAÇÃO DO DIAFRAGMA ESTIRAMIENTO CAUSADO PELO PNEUMOPERITÔNIO DIAGNÓSTICO DE LESÕES ABDOMINAIS ASSOCIADAS ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO TORÁCICO TRATAMENTO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA ISOLADA

32 VIDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA PNEUMOPERITÔNIO X LESÃO DIAFRAGMÁTICA CONSEQUÊNCIAS HEMODINÂMICAS RESPIRATÓRIAS?

33 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E RESPIRATÓRIAS DA VIDEO LAPAROSCOPIA EM MODELO EXPERIMENTAL DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA Tese de Doutorado Sílvia Cristine Soldá Orientador: Prof. Dr. Samir Rasslan 1995

34 3 GRUPOS GI LESÃO DIAFRAGMA PP GII LESÃO DIAFRAGMA PP GIII LESÃO DIAFRAGMA PP PARÂMETROS AVALIADOS PAP, PAP, DC Gasometria Radiografias de tórax

35 MODELO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA Lesão esvaziamento PP Início do experimento 20 minutos

36 CONCLUSÕES 1. As alterações pressóricas não determinaram modificações no débito cardíaco. 2. O pneumoperitônio, como fator isolado, não causou alterações hemodinâmicas na circulação pulmonar.

37 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LAPAROSCOPIA X TORACOSCOPIA

38 TORACOSCOPIA NO TRAUMA * BRANCO, 1946 * JACKSON & FERREIRA, 1976 * JONES et al, 1981 * ADAMTHWAITE, 1982 HEMOTÓRAX DIAFRAGMA HEMOTÓRAX DIAFRAGMA DIAFRAGMA

39 TORACOSCOPIA NO TRAUMA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO * HEMOTÓRAX * FERIMENTO DA ZONA DE TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL * LESÃO PRECORDIAL * CORPO ESTRANHO * FERIMENTO TRANSFIXANTE DO MEDIASTINO

40 TORACOSCOPIA NO TRAUMA MITO REALIDADE * PROCEDIMENTO DIFÍCIL ESPECIALISTA TREINADO * SONDA DE DUPLA VIA (CARLENS) * RESOLVE TODOS OS PROBLEMAS * FÁCIL REALIZAÇÃO * SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM * INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

41 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VIDEO TORACOSCOPIA JANELA PERICÁRDICA Total 776 doentes Video toracoscopia (14%) Hemopericárdio - 33 (30,6%) Moralez et al, 1997

42 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL TORACOSCOPIA TOTAL - 14 DOENTES 11 FAB 3 FAF LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 9 ( 64% ) LAPAROTOMIA PARA CONFIRMAÇÃO 7 LESÕES ASSOCIADAS (FÍGADO) OSCHNER et al, 1993 TORACOSCOPIA VISUALIZOU ÓRGÃOS ABDOMINAIS?

43 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LESÃO DIAFRAGMÁTICA X TORACOSCOPIA INTUBAÇÃO SELETIVA AVALIAR O DIAFRAGMA EM TODA EXTENSÃO AVALIAÇÃO DO ABDOME TRATAMENTO DA LESÃO MAIOR DIFICULDADE?

44 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO DIAFRAGMA POR VEZES É DIFÍCIL SINAIS ABDOMINAIS INDICAM A INTERVENÇÃO NA AUSÊNCIA DE SINAIS A VIDEO CIRURGIA DIAGNÓSTICA É FUNDAMENTAL

45 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO TORACOSCOPIA VISUALIZAÇÃO SATISFATÓRIA DO DIAFRAGMA LIMITAÇÃO DESCARTAR LESÃO ABDOMINAL ASSOCIADA

46 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL VÍDEO TORACOSCOPIA JANELA PERICÁRDICA TOTAL 776 DOENTES VIDEO TORACOSCOPIA (14%) HEMOPERICÁRDIO - 33 (30,6%) Moralez et al, 1997

47 VÍDEO LAPAROSCOPIA VÍDEO TORACOSCOPIA Visão direta do diafragma Avaliação da cavidade peritoneal Diagnóstico / tratamento Melhor visão do diafragma? sutura hemostasia limpeza Cortez et al., 1992 Fabian et al., 1993 Soldá et al., 1994 Kawahara et al.,1998 Shah et al., 2000 Anestesia geral Intubação seletiva Pneumotórax Ochsner et al., 1993 Smith et al.,1993 Lazdunski et al.,1997 Dorgan Neto, 1998

48 TORACOSCOPIA NO TRAUMA MITO REALIDADE PROCEDIMENTO DIFÍCIL ESPECIALISTA TREINADO SONDA DE DUPLA VIA (CARLENS) RESOLVE TODOS OS PROBLEMAS FÁCIL REALIZAÇÃO SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

49 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL EXAME FÍSICO POSITIVO EXAME FÍSICO NEGATIVO DÚVIDA DE PENETRAÇÃO LAPAROTOMIA EXPLORADORA ACHADO ACHADO POSITIVO NEGATIVO TÓRAX TÓRAX VIDEO VIDEO TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA OBSERVAÇÃO* *RISCO

50 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL LESÃO DIAFRAGMÁTICA MOBILIDADE DO DIAFRAGMA ESPESSURA DO DIAFRAGMA DIFERENÇA DE PRESSÃO TORACO ABDOMINAL HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

51 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA DO DIAFRAGMA GRADIENTE DE PRESSÃO PLEUROPERITONEAL 7-22 cm H2O MOVIMENTAÇÃO ININTERRUPTA ESPESSURA VASCULARIZAÇÃO

52 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL QUAL A PORCENTAGEM DE DOENTES ASSINTOMÁTICOS PORTADORES DE LESÃO? QUAL A EVOLUÇÃO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA? HÉRNIA PÓS TRAUMÁTICA COM COMPLICAÇÃO MORTALIDADE - 48 A 88% MADDEN et al, 1989

53 HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS JACQUELINE ARANTES GIANNINI PERLINGEIRO Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior Co-orientador: Prof.ª Dra. Carmen Lúcia P. Lancellotti 2001

54 TOTAL: 60 RATOS 56 ANALISADOS 5 (8, 9 %) 51 (91, 1 %) HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA DIAFRAGMA FECHADO COM CICATRIZ SEM CICATRIZ 32 (57, 1% ) 19 (33, 9%)

55 RESULTADOS ANÁLISE MICROSCÓPICA Comparação das distribuições histológicas (G0 a G3) entre os grupos com e sem hérnia diafragmática HÉRNIA G0 G1 G2 G3 ρ AUSENTE 9 (16,1%) 13 (23,2%) 14 (25%) 15 (26,8%) PRESENTE 0 (0,0%) 4 (7,1%) 0 (0,0%) 1 (1,8%) ρ = 0,077

56 RESULTADOS OCORRÊNCIA DE LESÃO HISTOLÓGICA TOTAL 56 RATOS 47 ( 83, 95%) G1, G2, G3 9, 0 (16, 1%) G0 (sem lesão) Comparação entre os grupos A e B, quanto à presença ou não de lesão histológica GRUPO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente) ρ A 4 (7,1%) 22 (39,3%) B 5 (8,9 %) 25 (44,6%) ρ = 0,594

57 RESULTADOS Comparação entre os grupos com e sem hérnia, quanto à presença ou não de lesão histológica HÉRNIA LESÃO HISTOLÓGICA ρ G0 G1-G2-G3 AUSENTE 9 (16,1%) 42 ( 75, 0%) PRESENTE 0 (0,0%) 5 (8,9%) ρ = 0,402 Comparação entre os grupos com e sem cicatriz macroscópica, quanto à presença ou não de lesão histológica CICATRIZ LESÃO HISTOLÓGICA ρ G0 G1-G2-G3 AUSENTE 7 (13,7%) 12 (23, 5 %) PRESENTE 2 ( 3,9%) 30 (58,8%) ρ = 0,009*

58 RESULTADOS Comparação quanto à presença ou não de lesão histológica, conforme o lado da lesão LADO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente) DIREITO 3 (5,4%) 23 (41,1%) ESQUERDO 6 (10,7%) 24 (42, 9%) p = 0,313

59 CONCLUSÃO NA HISTÓRIA NATURAL DE UM FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE PREDOMINA A SUA CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA

60 FERIMENTO POR ARMA DE FOGO LAPAROTOMIA EXPLORADORA!

61 FERIMENTO POR ARMA DE FOGO EXCEÇÃO FERIMENTOS TANGENCIAIS PAREDE ANTERIOR VÍDEO LAPAROSCOPIA

62 FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL FERIMENTO POR ARMA DE FOGO RADIOGRAFIA DE TÓRAX e ABDOME MANOBRA DE TRENDELEMBURG Frente Perfil LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL SAAD et al, 1992

63 FERIMENTO POR ARMA DE FOGO PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR PACIENTES - 21 LAPAROSCOPIA NORMAL ( 16 ) PENETRAÇÃO PERITONEAL ( 5 ) LESÃO (ACHADO OPERATÓRIO) FÍGADO - 2 CÓLON - 2 DELGADO - 1 SERVIÇO DE EMERGÊNCIA SANTA CASA - SÃO PAULO

64 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA FECHADO ( 1 ) PENETRANTE ( 2 ) Indicação restrita ( 1 ) Necessidade de CT prévia ( 1 ) Anestesia geral ( 1 ) Eventualmente sob anestesia local ( 2 )

65 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL ARMA BRANCA ARMA DE FOGO (À DIREITA, CASOS SELECIONADOS) FERIMENTOS PENETRANTES DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR ARMA BRANCA (DÚVIDA DE PENETRAÇÃO) ARMA DE FOGO ( TANGENCIAIS ) PENETRAÇÃO PERITÔNIO LAPAROTOMIA EXPLORADORA TRAUMA ABDOMINAL FECHADO NÃO TRAZ VANTAGENS SIGNIFICATIVAS

66 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA RISCOS E COMPLICAÇÕES Pneumoperitônio Pneumotórax hipertensivo Aspiração de conteúdo gastrointestinal na lesão do diafragma Aumento da PIC no trauma de crânio Embolia gasosa na lesão hepática Lesão iatrogênica

67 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA REALIDADES * Indicação específica * Ferimentos Tangencial da parede abdominal anterior (FAF) Área transição tóraco abdominal Parede abdominal anterior (arma branca) * Falha / insucesso TNO de lesão de órgãos sólidos

68 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA MITOS Indicação indiscriminada avaliação de FAF trauma abdominal fechado Avaliação completa da cavidade abdominal KAWAHARA, 1997 LAPAROSCOPIA EXPLORADORA?

69 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA PROBLEMAS Equipamento e disponibilidade Treinamento do cirurgião Horário do procedimento

70 VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA CONCLUSÕES TEM LIMITAÇÕES NÃO É ISENTA DE RISCOS E COMPLICAÇÕES INDICAÇÃO INCORRETA OU PROBLEMAS DURANTE O PROCEDIMENTO PODEM SER FATAIS PROCEDIMENTO PARA SER REALIZADO EM SERVIÇOS DE TRAUMA OU POR EQUIPE EXPERIENTE