ção o do pneumoperitônio nio: : valor diagnóstico das provas de posicionamento da agulha de Veress,, das pressões

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1 UNIFESP Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Punçã ção o no hipocôndrio esquerdo na criaçã ção o do pneumoperitônio nio: : valor diagnóstico das provas de posicionamento da agulha de Veress,, das pressões intraperitoneais e dos volumes de gás g injetados durante a insuflaçã ção. Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.

2 INTRODUÇÃ ÇÃO O estabelecimento do pneumoperitônio nio é a manobra mais crítica da videolaparoscopia. Mouret Ph. Cirurgía a laparoscópica pica.. Madrid. Panamericana,, p Não o existe consenso quanto à melhor forma de acesso à cavidade peritoneal para a criaçã ção o do pneumoperitônio nio. Neudecker,, Surg Endosc 15:725

3 INTRODUÇÃ ÇÃO A punçã ção o com agulha de Veress é o método m mais comum. Em um estudo, considerando-se se procedimentos laparoscópicos, picos, em 81% foi utilizada a agulha de Veress. Molloy Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.

4 INTRODUÇÃ ÇÃO Há questões indefinidas quanto à punçã ção o com agulha de Veress: 1. o melhor local de punçã ção 2. o posicionamento da ponta da agulha no momento da punçã ção 3. o posicionamento da ponta da agulha durante a insulflaçã ção

5 Questões indefinidas INTRODUÇÃ ÇÃO Quanto ao local da punçã ção: Por ser um procedimento cego, existe o risco de lesões (geralmente vasculares) durante punçã ção o com agulha de Veress Apesar da prevalência encontrada em estudos ser muito baixa (0,05%), a mortalidade atingida por essas lesões, es, quando divulgadas, atingem índices entre 8% e 17%. Roviaro Surg Endosc 16:566

6 Questões indefinidas INTRODUÇÃ ÇÃO Quanto ao local da punçã ção: O local clássico da punçã ção o com agulha de Veress é a linha mediana do abdome, junto à cicatriz umbilical Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. gica. São o Paulo, Artes Médicas, M p27-32.

7 INTRODUÇÃ ÇÃO Área provável vel de lesão o vascular maior:

8 OBJETIVOS Objetivo geral Aperfeiçoar o procedimento de criaçã ção o do pneumoperitônio nio artificial pela técnica t fechada, mediante punçã ção o com agulha de Veress.

9 Objetivos específicos OBJETIVOS Avaliar a segurança a e eficácia cia da punçã ção o com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para a criaçã ção o do pneumoperitônio nio. Avaliar a acurácia cia de provas de posicionamento da ponta da agulha de Veress na cavidade peritoneal. Tentar estabelecer valores preditivos de pressão o e volume em determinados momentos da insufaçã ção, capazes de indicar o correto posicionamento da ponta da agulha.

10 MÉTODO Total de 132 pacientes 62 pacientes randomizados Grupo LM (n=32): linha mediana Grupo HE (n=30): hipocôndrio esquerdo Grupo HET (n=100): hipocôndrio esquerdo total HSPE. Gastroenterologia Cirúrgica rgica

11 MÉTODO LM n = 32 versus HE n = 30 HE n = 30 + n = 70 HET n = 100

12 MÉTODO Critérios rios de inclusão: adultos de ambos os sexos consecutivamentes agendados intervençõ ções videolaparoscópicas picas eletivas

13 MÉTODO Critérios rios de exclusão: IMC > 30kg/m2 intervençã ção o abdominal prévia história de peritonite

14 MÉTODO Punçã ção o no hipocôndrio esquerdo Palmer J Reprod Med 13:1.

15 RESULTADOS E DISCUSSÃO Tempo para atingir a pressão de 12mmHg (seg) grupo LM LM x HE LS = 295,04 média = 277,50 LI = 259,96 LS = 292,85 média = 274,67 LI = 256,49 grupo HE LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

16 RESULTADOS E DISCUSSÃO 800 LM x HE LS = 787, LS = 745,29 Área sob a Curva - Volume média = 691,94 LI = 596,47 média = 651,70 LI = 558, grupo LM grupo HE LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

17 RESULTADOS E DISCUSSÃO LM x HE 2200 Área sob a Curva - Pressão LS = 1994,47 média = 1844,38 LI = 1694,28 LS = 2071,98 média = 1916,67 LI = 1761, grupo LM grupo HE LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

18 Prova da aspiraçã ção RESULTADOS E DISCUSSÃO HET S=não o se aplica E=100% VPP=não o se aplica VPN=100%

19 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Prova de resistência à infusão S=100% E=0 VPP=90% VPN=não o se aplica

20 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Provas da recuperaçã ção o e prova do gotejamento S=100% E=50% VPP=94,7% VPN=100%

21 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Provas da pressão intraperitoneal inicial S=100% E=100% VPP=100% VPN=100%

22 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Pressão (mmhg) pressão = -2E-07xtempo 3 + 8E-05xtempo 2 + 0,0266 x tempo + 2,3083 R 2 = 0, Tempo (seg)

23 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 Volume (l) 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 volume = 0,0157 x tempo + 0,1813 R 2 = 0, Tempo (seg)

24 RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Tempo de observação Media real da pressão e desvio padrão Média estimada da pressão (mm Hg) Media real do Volume (L) e desvio padrão Media estimada do Volume (L) 1 minuto 4,34 (1,48) 4,15 1,11 (0,14) 1,12 2 minutos 6,05 (1,44) 6,27 2,18 (0,21) 2,07 3 minutos 8,44 (1,48) 8,36 3,13 (0,27) 3,01 4 minutos 10,43 (1,48) 10,10 3,87 (0,40) 3,95

25 CONCLUSÃO A criação o do pneumoperitônio nio pode ser feita por punção o com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as provas descritas na literatura para atestar o posicionamento intraperitoneal da ponta da agulha e observando- se como parâmetros fidedignos no decorrer da insulflação os valores da pressão o e do volume registrados em momentos pré-determinados

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