METABOLISMO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS NA SAÚDE E NA DOENÇA

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1 METABOLISMO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS NA SAÚDE E NA DOENÇA Prof. José Aroldo Filho goncalvesfilho@nutmed.com.br ÁGUA CORPORAL A água e eletrólitos são componentes essenciais do meio interno do organismo. São os principais componentes celulares (75% das células musculares e 5% das células adiposas). Gradiente de eletrólitos pré-requisito para a excitabilidade celular, condução de sinais e processo de transporte e movimento celular. Os eletrólitos também servem como mensageiros celulares, coenzimas ou possuem funções estruturais. COMPARTIMENTO DE ÁGUA E LÍQUIDOS A água corporal total (ACT) de um indivíd uo saudável corresponde a 60% do peso corporal (porcentagem maiores em crianças e neonatos e em menores quantidades em obesos). Está distribuída em diferentes compartimentos: - água intracelular (AIC) 40% peso corporal total; - água extracelular (AEC) 20% do peso corporal total. Citocinas inflamatórias aumenta a porosidade capilar aumenta o extravasamento edema local. Componentes extravasculares: - líquido intersticial 9L; - água de tecido conjuntivo/cartilagens 3L; - água nos ossos 3L; - água transcelular 1L (fluidos TGI e renal). Em condições como íleo paralítico ou obstruções intestinais, quantidades excessivas de líquido extracelular podem ficar retidas no intestino, constituindo efetivamente perdas funcionais. FUNÇÕES DA ÁGUA Possui como funções: - solvente; - participa como substrato nas reações metabólicas; - componente estrutural celular; - essencial para os processos de digestão, absorção e excreção; - meio de transporte de substância e papel chave na estrutura e função do sistema circulatório; - auxilia no controle da temperatura corporal. A absorção de sódio e água está aumentada no intestino delgado superior pela concentração de sódio acima de 90mmol e pelos CHOs. NO cólon a absorção de água é estimulada pelos AGCC. Separados funcionalmente pela membrana celular, com sua bomba de sódio, que mantém sódio no ambiente extracelular e o potássio no intracelular. Desta forma, as PTNs ficam impossibilitadas de saírem deste ambiente, exceto como AA após a proteólise. Em estados catabólicos, o potássio deixa o ambiente intracelular na mesma proporção da degradação protéica. O inverso, no anabolismo, também ocorre. Em doentes extremamente graves, o funcionamento da bomba de sódio pode ficar prejudicado, permitindo concentração intracelular de sódio acima do normal síndrome da célula doente. O espaço extracelular é dividido em componentes intra e extravasculares, separados pelas membranas capilares, que em indivíduso saudáveis, o lado poroso dos capilares limita a saída de PTNs plasmáticas, assegurando maior pressão oncótica no plasma do que em todo ambiente extracelular, mantendo integridade de volume plasmático. Mesmo em condições normais existe extravasamento pequeno e normal de albumina para o ambiente extravascular, que retorna à circulação via linfáticos (fluxo dez vezes maior que a taxa de síntese diária de albumina toda a albumina percorre o espaço intersticial uma vez a cada 24 a 48 horas). Secreção Na+ K+ Cl- Saliva Gástrica Intestino Delgado Bile Pâncreas Diarréia Tabela 1: Concentrações de eletrólitos nos fluidos e secreções digestivas. Os conhecimentos das perdas de secreções, água e eletrólitos são fundamentais para prescrição alimentar com conteúdos apropriados a cada caso patológico (perdas por vômitos, diarréia, ostomias e íleo). Por exemplo, podemos prever que um indivíduo que perde 2L diários através de uma fístula de delgado, precisará de 2L adicionais de água, 220 a 240mmol de sódio e 10 a 20mmol de potássio. FUNÇÃO DOS RINS NO EQUILÍBRIO HÍDRICO Os rins filtram as PTNs plasmáticas a uma taxa de 125mL/min. Desse total, 124mL/min são reabsorvidos nos túbulos proximais, de forma que o volume obrigatório excretado na urina é suficiente para eliminar produtos indesejáveis de metabolismo (uréia e creatinina). A regulação homeostática pelo TGI, rins e cérebro mantém o conteúdo de água da massa magra regularmente constante. A osmolalidade do líquido extracelular gira em torno de 280 mosm/l e, no plasma a osmolalidade total é igual a osmolalidade efetiva, mantendo-se equilíbrio osmótico. A osmolalidade plasmática pode ser estimada: 1

2 [Na plasma + K plasma] x 2 + Glicose plasma / 18 + Uréia plasma/ 2,8. Um indivíduo saudável pode manter concentração diária de uréia plasmática até 100 vezes a concentração urinária, necessitando de volume urinário mínimo de 500mL para manter homeostasia. Doentes e idosos mínimo 1.000mL de diurese. Em resposta ao trauma, doenças agudas, perda de volume sanguíneo ou débito cardíaco diminuído, os rins ativam os sistemas renina angiotensina-aldosterona, vasopressina e peptídeo natriurético, levando a maior retenção de sódio e água. Tais pacientes, após reposição volêmica, retêm água e sódio, resultando em edema característico dos processos agudos. Os rins estão menos aptos para alterar as concentrações de potássio que sódio. BALANÇO EXTERNO DE LÍQUIDOS O melhor método para estimar balanço hídrico médio é o peso e variações de peso corporal, como é visto em unidades renais. O único inconveniente é que esta medida incluirá líquidos armazenados no intestino e em outras cavidades e, portanto, ficam perdidos para a função renal. Entradas Perdas Ingestão 2.200mL Suor 1000mL Metabolismo 300mL Fezes 100mL Urina 1.400mL TOTAL 2.500mL TOTAL 2.500mL Tabela 2: Esquema de BH. Cuidados intensivos são necessários nas fases agudas das doenças críticas, quando os fluidos são seqüestrados para o espaço intersticial. Reposição insuficiente falência circulatória e hipoperfusão tecidual, o que pode resultar em necessidade de até 10L de solução cristalóide. Em pacientes críticos, pode ser necessário manter o débito urinário entre 50 a 100mL/h, mesmo que no período pósoperatório de cirurgias não-complicadas não seja necessário um débito urinário tão alto para a excreção adequada de produtos do catabolismo. NECESSIDADES O corpo não possui condições para armazenamento de água, logo, a quantidade de água perdida em 24h deve ser reposta. Sob circunstâncias normais, uma recomendação razoável é de 1 ml/kcal consumida para adultos e 1,5mL/kcal para lactentes. Isso se traduz por: Adultos: 35 ml/kg de peso usual Crianças: ml/kg Latentes: 150 ml/kg Nutriz: acréscimo de ml/d na necessidade Os lactentes possuem maior necessidade em razão da capacidade limitada dos seus rins para manejar a carga de soluto renal. Idoso: 30ml/kg (DAN WAITZBERG, 2009). Ingestão: estima-se que 20 a 25% da água ingerida seja proveniente de alimentos e 75 a 80% de bebidas. A água produzida pelo metabolismo de macronutrientes é denominada fonte endógena, onde: 1g de LIP = 1,07mL 1g de CHO = 0,55mL 1g de PTN = 0,41mL Desbalanço Hídrico: toxicidade hídrica e desidratação são definidas com base na quantidade de água e sal perdidos ou ganhos. Classificação de desidratação, segundo DAN (2009): 1.Isotônica: perda proporcional de água e sal, como na ingestão inadequada de fluidos e sal, ascite e uso de diuréticos. 2.Hipertônica: maior perda de água que de sal, como na sudorese, diarréia osmótica e ingestão inadequada de água e vômitos. 3.Hipotônica: maior perda de sal que água, como na sudorese e reposição de água pura. Princípios da reposição de fluidos O objetivo da reposição de fluidos é trazer o paciente para um estado de hemodinâmica e osmolalidade corporal normais. Principais pontos da terapia: * identificar déficits e completá-los; * providenciar as necessidades basais de sódio, potássio e água; * identificar as perdas que estão ocorrendo e providenciar sua reposição. Vários fatores modificam a necessidade diária de água. São eles: a) Febre: aumentada devido a hiperventilação e aumento da evaporação. Febre de 39º. C aumenta a necessidade em 500 ml por dia. A elevação de 1º. C implica necessidade de administração de 250 ml de água ou 12,5% acima da necessidade hídrica diária. b) Sudorese excessiva: acima de 29º. C de temperatura ambiente e na ausência de ar condicionado, a necessidade aumenta até 25%, de acordo com a temperatura. c) Hipermetabolismo; acréscimo de 25 50% como em grandes queimados. d) Hipometabolismo: necessidade diminuída como no hipotireoidismo. e) Desidratação: a presença de diarréia, vômitos ou perda de sucos digestivos através de fístulas. A excreção de 1g de N2 requer 40 a 60mL de água. Assim, o maior conteúdo de PTN da dieta aumenta a necessidade de água. A quantidade de CHO (quanto menor a quantidade, maior a necessidade) e fibra (quanto maior a quantidade, maior a necessidade) também alteram a necessidade de água. ELETRÓLITOS SÓDIO Principal cátion e agente osmótico do líquido extracelular. Mudanças na pressão intravascular e no fluxo sanguíneo ativam os sistemas renina-angiostensina-aldosterona, hormônios natriurético, dopamina, prostaglandinas e sistema nervoso simpático na tentativa de controlar a quantidade de sódio excretada e manter homeostase no sistema extracelular. 2

3 Método prático: utilização do peso corporal para cálculo do balanço hídrico e conteúdo de sódio do plasma. Caso as alterações hidroeletrolíticas não sejam conhecidas, o sódio do plasma não necessariamente refletiria uma mudança do sódio corporal total. A avaliação do sódio urinário em 24 horas é um bom parâmetro de excesso ou falta em pessoas normais, mas em situações patológicas não é um bom método de avaliação. Deficiência e toxicidade - WAITZBERG (2009) A hiponatremia é definida quando a concentração de sódio é inferior a 135mEq/L. Pode ser aguda ou não. Na hiponatremia aguda tem-se letargia, fraqueza, covulsões e até morte. A hiponatremia hipotônica (dilucional) pode ser causada por perdas excessivas (diarréia, fistulas TGI), síndrome de secreção inapropriada de ADH e síndrome nefrótica. A hipernatremia é definida com concentrações superiores a 145mEq/L, observada em pacientes neurológicos e na presença de entubação orotraqueal POTÁSSIO dores musculares, confusão mental, arritmia, elevação de onda T ao ECG e parada cardíaca. A DRI é de 4,7g para homens e mulheres adultos e idosos. EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Um ácido é qualquer substância que tende a liberar íons hidrogênio em uma solução e uma base é uma substância que tende a receber íons hidrogênio em solução. A concentração de H+ determina a acidez. O equilíbrio ácido base é o estado dinâmico da concentração de hidrogênio. A manutenção do ph sangüíneo na faixa de 7,35 7,45 é crucial para muitas funções fisiológicas e reações bioquímicos. Os mecanismos regulatórios dos rins, pulmões e sistema tampão capacitam o corpo a manter o nível de ph. Teste clínico Valor de gases no sangue arterial ph 7,35 7,45 PCO mmHg PO mmHg H2CO mEq/L Saturação de O2 >95% Tabela 3: Valores de referência de gasometria arterial. Principal cátion intracelular. A baixa concentração de potássio plasmática pode desencadear hipocalemia, particularmente se acompanhada de alcalose. Em algumas situações, a deficiência de potássio corpórea total pode vir acompanhada de hipercalemia, decorrente de estado catabólicos associados à oligúria. A acidose metabólica está associada à perda intracelular de potássio, de maneira oposta, um aumento no ph vem acompanhado de aumento da captação de potássio. A diminuição do volume circulatório pode aumentar a excreção de potássio, depletando reservas de potássio, que aumenta a excreção de íons H+, promovendo alcalose e acidificação da urina. Essa alteração é corrigida com a administração de potássio e volume. A administração de glicose quando associada à insulina promove captação de potássio para o meio intracelular. No início do suporte nutricional, as concentrações de potássio devem ser verificadas diariamente. Deficiência e toxicidade - WAITZBERG (2009) A hipocalemia é definida quando os valores de K séricos ficam abaixo de 3,6mEq/L, frequentemente associada a perdas excessivas na urina e fezes. Os sintomas normalmente aparecem quando os valores são inferiores a 3,0mEq/L, como dor de cabeça, fraqueza, constipação, paralisia, parestesias, confusão mental, arritmia cardíaca e morte. Pode ser desencadeada por hipoaldosteronismo, síndrome de Cushing, acidose diabética, desnutrição, diarréia, fistulas, vômitos, diurese osmótica, inotxicação digitálica e na presença de hipomagnesemia. A hipercalemia é definida quando o valor é superior a 5,0mEq/L. Os sintomas normalmente ocorrem quando os valores atingem 5,5mEq/L e incluem parestesias, paralisia, 3

4 Segundo Dan (2009), existe considerações específicas para os diferentes distúrbios respiratórios e metabólicos, onde: 4

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