Abdome Agudo. Definição

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1 Abdome Agudo Definição O Abdome agudo, juntamente com trauma, é um dos temas mais cobrados em provas de acesso dos concursos acadêmicos quando mencionamos os temas cirúrgicos. Portanto, preferências a parte, é fundamental o conhecimento básico sobre o tema para o sucesso em qualquer prova. Mas você sabe definir realmente o que é abdome agudo? A rigor, não existe uma definição oficial de abdome agudo. Empregamos a nomenclatura para todo quadro abdominal que surge de forma súbita, que possua como manifestação principal a dor e que dure, geralmente, por mais de 6 horas. O abdome agudo é necessariamente cirúrgico? Não! Lembre-se desse conceito, que muitas vezes acabamos aprendendo de forma errada. Nem todo abdome agudo é resolvido necessariamente com cirurgia. Dessa forma, temos uma definição bem ampla, consideravelmente inespecífica. Podemos nela englobar de simples casos de apendicite até aneurismas abdominais rotos! Para facilitar nosso estudo, podemos separar as causas de abdome agudo em grandes grupos, sendo os principais os seguintes tipos: - Inflamatório - Obstrutivo - Hemorrágico - Vascular - Perfurativo Agora que você já está um pouco mais situado no assunto, vamos abordar sistematicamente as causas dentro dos seus grandes grupos, focando sempre nos temas mais cobrados em provas. Mãos à obra! Abdome Agudo Inflamatório É o tipo mais comum de abdome agudo. Conforme o próprio nome se refere, as causas aqui agrupadas provocam reações inflamatórias intra-abdominais intensas, capazes de produzir um quadro importante de dor abdominal. O processo inflamatório não costuma se limitar apenas ao órgão acometido, afetando o peritônio adjacente em grande parte dos casos. Por isso, a presença de peritonite é uma das principais características dessas patologias. Vamos rever os principais representantes desse grupo.

2 Apendicite Aguda Fisiopatologia O principal evento que determina o início de um quadro de apendicite é a obstrução do lúmen apendicular, seja por fecalitos/apendicolitos (causa mais comum), hiperplasia linfoide, neoplasias, corpos estranhos, entre outros. A obstrução do lúmen impede a que o muco produzido por células mucinosas da mucosa seja secretado, gerando por sua vez hipertensão e dilatação do apêndice. Dessa forma, são interrompidas a drenagem linfática e venosa, o que corrobora ainda mais para o edema do órgão. A pressão intra-tecidual torna-se tamanha que as próprias arteríolas são colabadas, gerando isquemia local. A necrose apendicular é geralmente acompanhada de infecção bacteriana e perfuração do órgão. As bactérias mais associadas à infecção local são E. coli (aeróbia) e Bacterioides fragilis (anaeróbia). Se não tratada, a infecção local pode progredir para a formação de abscessos ou mesmo peritonite generalizada (mais comum nos extremos de idade). Na evolução da doença podem ainda ser observados embolização séptica para sistema portal com formação de abscessos hepáticos (pileflebite), sepse e mesmo o óbito. Epidemiologia É de longe a causa mais comum de abdome agudo. Cerca de 8% da população apresentará apendicite ao longo da vida. É mais comum em jovens e adultos jovens (10 a 30 anos) com predominância discreta do sexo masculino, mas todas as faixas etárias podem ser acometidas. Manifestações clínicas A apendicite pode simular qualquer quadro de abdome agudo. Existe uma máxima em cirurgia que diz que todo abdome agudo deve ter a apendicite como diagnóstico diferencial. Apesar da pluralidade de manifestações, cerca de metade dos casos apresenta uma evolução mais clássica. Tipicamente, o quadro é iniciado com dor abdominal periumbilical, anorexia, náuseas e vômitos, podendo ainda apresentar alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia). Após a evolução inicial a dor migra, situando-se na fossa ilíaca direita. A dor pode ser referida em outros lugares dependendo da localização do apêndice. A febre alta é pouco comum no quadro, sendo que a presença de temperatura elevada deve sugerir complicações como a formação de abscesso periapendicular. Por que a dor muda? É importante notar que o peritônio visceral e o peritônio parietal são acometidos em momentos diferentes. Como possuem inervação diferenciada, as dores produzidas possuem características próprias. Inicialmente, apenas o peritônio visceral é afetado pelo distensão ainda não complicada do órgão. Devido à inervação visceral do mesmo,

3 temos primeiro uma dor inespecífica, mal localizada ao redor da cicatriz umbilical. Com a necrose apendicular e inflamação do peritônio parietal, o estimulo álgico passa a ser transmitido por inervação somática, sendo esta mais precisa e capaz de localizar a dor na topografia do apêndice. No exame físico podemos encontrar hipersensibilidade à palpação no ponto de McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária, uma massa palpável em fossa ilíaca direita (plastrão/fleimão) nos casos de apendicite bloqueada ou mesmo rigidez de toda a parede abdominal se houver peritonite generalizada. São descritos diversos sinais no exame físico, sendo os principais listados a seguir: - Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita do abdome, indicativa de peritonite. Apesar de classicamente pesquisado no ponto de McBurney, pode ser pesquisado em todo abdome. - Sinal de Rovsing: a expressão do cólon esquerdo desloca ar em direção ao ceco, dilatando a base do apêndice inflamado, gerando dor à direita. - Sinal do Obturador: dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril (apêndice pélvico). - Sinal do Iliopsoas: dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita, com o paciente deitado sobre o seu lado esquerdo (apêndice retrocecal). - Sinal de Lapinsky: dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente ou o próprio examinador eleva o membro inferior direito esticado (apêndice retrocecal). - Sinal de Dunphy: dor na fossa ilíaca direita provocada pela tosse. - Sinal de Ten Horn: dor promovida pela tração do testículo direito. - Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a axilar em 1 C (apêndice pélvico). - Sinal de Aaron: dor epigástrica referida durante a compressão do ponto de McBurney. Diagnóstico O diagnóstico de apendicite é clínico, sendo os exames complementares indicados somente para casos duvidosos ou em que suspeitamos de complicações locais. Nas apendicites com evolução superior a 48h, devemos solicitar exames devido à alta probabilidade de complicações. Nos exames laboratoriais a ausência de leucocitose não afasta o diagnóstico de apendicite podendo ocorrer em até 10% dos casos. A presença de leucocitose intensa pode sugerir apendicite complicada. O EAS pode apresentar piúria devido ao acometimento do ureter no processo inflamatório. A radiografia apresenta pouco papel diagnóstico, revelando apendicolitos na menor parte dos casos. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são os métodos complementares mais indicados para a avaliação de complicações e para definição diagnóstica frente a quadros não típicos. Tratamento O tratamento da apendicite começa com uma estabilização inicial simples, composta por dieta zero, hidratação venosa e antibioticoterapia. A duração dessa última varia

4 com o grau de acometimento da apendicite. Para os casos simples, o antibiótico pode ser mantido por apenas 24h. Já nos casos em que há complicação local como formação de abscessos a terapia pode ser estendida por 7 a 10 dias. A apendicite possui o tratamento preferencialmente cirúrgico. Contudo, nem todos os pacientes devem ser abordados da mesma forma. Os casos não complicados devem ser submetidos à apendicectomia simples, seja aberta ou por videolaparoscopia. Qual o melhor método? Não existe padrão ouro para o tratamento de apendicite. O melhor método é aquele que o cirurgião possui maior proficiência, ou seja, aquele em que o cirurgião é melhor. Ainda assim, podemos destacar vantagens para os dois: Nas apendicites complicadas com abscesso local, o tratamento cirúrgico é postergado. Caso o abscesso seja menor que 4cm, apenas a antibioticoterapia costuma ser suficiente. Abscessos maiores devem, além da antibioticoterapia, ser tratados com drenagem percutânea ou transrretal guiada por método de imagem, seja ultrassonografia ou TC. Após a drenagem o paciente deve ser acompanhado. Se houver piora do quadro, a apendicectomia convencional é realizada. Se não, após 6 semanas o paciente é submetido a uma colonoscopia para investigação diagnóstica e então é submetido a uma apendicectomia de intervalo, em condições melhores do que aquelas apresentadas inicialmente no quadro complicado. Caso a drenagem não seja factível (situação comum em grande parte dos hospitais) o paciente deve ser submetido à apendicectomia simples. Diverticulite Aguda Fisiopatologia Para o boa compreensão da doença, é necessário que você entenda que doença diverticular dos cólons e a diverticulite são doenças distintas. A primeira consiste na herniação da mucosa e submucosa através das falhas na camada muscular do cólon formando divertículos falsos. É importante notar que essas falhas estão presentes em todos os indivíduos correspondendo ao orifício de inserção das arteríolas na face mesentérica do cólon.

5 Mas porque apenas alguns indivíduos têm doença diverticular? Essa pergunta ainda permanece sem resposta. Em grande parte, acredita-se que o tipo de dieta está diretamente relacionado com a formação dos divertículos. Populações com dietas industrializadas têm maior prevalência da doença. Acredita-se que a pobreza de fibras na dieta incorra na formação de um menor bolo fecal, com necessidade de uma maior pressão intracolônica para sua propulsão. Essa hipertonia colônica em longo prazo pode favorecer a formação de divertículos, sobretudo nas porções mais distais do cólon, sendo o sigmoide o principal sítio acometido. A doença diverticular consiste apenas na presença do divertículo, sendo raramente sintomática. Os principais sintomas surgem quando existem complicações nos próprios divertículos, sendo as principais a diverticulite (mais comum) e o sangramento. A diverticulite é fruto de uma microperfuração do divertículo, promovendo um processo inflamatório peridiverticular, que pode estender-se gerando abscessos locais e peritonite. A diverticulite é mais comum à esquerda, principalmente no cólon sigmoide. A hemorragia é fruto do traumatismo das arteríolas presentes na base do divertículo, sendo a principal causa de hemorragia digestiva baixa. O sangramento é mais comum à direita. Epidemiologia Por se tratar de uma complicação da doença diverticular dos colóns, a doença acomete principalmente indivíduos idosos, sem distinção entre os sexos. Manifestações clínicas O quadro clínico costuma ser típico! Memorize: frente um idoso com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda e febrícula a principal hipótese diagnóstica deve ser diverticulite! Pode haver formação de plastrão e descompressão dolorosa nesse lado. A dor pode ainda irradiar para o flanco, coluna e região supra-púbica. Diagnóstico Diferentemente da apendicite, o diagnóstico da diverticulite não é efetuado apenas baseado na clínica do paciente. Como estamos diante de pacientes idosos, muitas vezes o quadro pode ser duvidoso com manifestações atípicas. Como você verá adiante, o tratamento dependerá ainda da estratificação anatômica precisa da doença. Dessa forma, é fundamental que os pacientes com suspeita de diverticulite sejam submetidos a algum exame de imagem. O exame de escolha para o diagnóstico é a tomografia computadorizada. A partir da mesma, podemos classificar a doença da seguinte forma:

6 Vale a pena lembrar que devido ao risco de aumento da perfuração e destamponamento do processo inflamatório local, devemos evitar a realização de enema baritado nos pacientes com diverticulite suspeita. Tratamento Assim como na apendicite, o tratamento será baseado na presença ou ausência de complicações locais. Para os casos não complicados, a abordagem não necessita de cirurgia de urgência, podendo ser direcionada de acordo com sintomatologia do paciente: - Sintomas mínimos com pouca repercussão sistêmica: dieta líquida sem resíduos, analgesia e antibioticoterapia oral. - Sintomas exuberantes (febre, leucocitose, descompressão dolorosa): internação, dieta zero, hidratação venosa e antibioticoterapia oral venosa. Em caso de piora do quadro a despeito do tratamento, a cirurgia de urgência pode ser indicada (ver a seguir). Para aqueles que possuem boa evolução, uma colonoscopia deve ser realizada de 4 a 6 semanas após para excluir a presença de câncer colônico. E depois das 6 semanas. Esses pacientes devem ser operados? Não existe consenso na literatura. Como na maior parte dos casos não existirá um novo episódio de diverticulite, esses pacientes devem ser apenas acompanhados e orientados a adotar uma dieta rica em fibras. Naqueles que apresentaram 3 ou mais episódios de diverticulite não complicada, a possibilidade de um novo episódio mais grave é maior. Nesses pacientes pode ser indicada uma sigmoidectomia eletiva. Devido ao grande risco de um novo episódio mais grave, imunossuprimidos devem ter a sigmoidectomia indicada após o primeiro episódio de diverticulite. Antigamente acreditava-se que pacientes com primeiro episódio antes de 50 anos também deveriam ser operados, contudo a indicação permanece sem respaldo de estudos até o momento. E para os casos complicados, o que fazer? As principais complicações da diverticulite são a formação de abscesso, a peritonite (purulenta e fecal) e as fístulas.

7 De forma análoga à apendicite, pacientes com abscesso pequenos (<2cm) podem ser tratados apenas com antibióticos. Para abscessos maiores fica indicada a drenagem percutânea guiada por USG ou TC, além da antibioticoterapia. Após 6 semanas, o segmento de intestino afetado deve ser ressecado em uma cirurgia eletiva, geralmente uma sigmoidectomia. As fístulas podem ocorrer entre o cólon e a bexiga (mais comum), pele, vagina e delgado. O melhor exame para sua detecção é a tomografia computadorizada. O tratamento inicial deve ser o controle da infecção com antibióticos, seguida de uma colonoscopia para excluir câncer ou doença de Crohn. O tratamento definitivo é feito com a resseção do cólon acometido e do trajeto fistuloso. A peritonite fecal ou purulenta exige tratamento cirúrgico imediato com ressecção do segmento colônico acometido. Devido ao alto grau de inflamação intracavitária, devese evitar a reconstrução primária, ficando indicadas confecção de uma colostomia terminal com fechamento do coto retal à Hartmann ou em fístula mucosa. Após melhora do processo inflamatório (cerca de 2 a 3 meses), o trânsito intestinal do paciente pode ser reconstruído. Colecistite Aguda Fisiopatologia Para melhor entendimento da colecistite, precisamos definir sua principal causa: a colelitíase. Trata-se da simples presença de cálculos na vesícula biliar. Encontrados em até 20% da população mundial, os cálculos na vesícula biliar são formados através de uma bile supersaturada em sais, que acaba formando cristais responsáveis pela nucleação e crescimentos dos cálculos. Existem 3 principais tipos de cálculos que correspondem a fatores de risco distintos: - Cálculos amarelos (mais comuns): São cálculos formados em uma bile rica em colesterol com poucos sais biliares. Como não possuem cálcio em sua composição, são radiolucentes, ou seja, não são visualizados na radiografia ou na TC. As principais condições associadas que favorecem a formação de cálculos de colesterol são: sexo feminino, multiparidade, obesidade, perda ponderal rápida, NPT, doença em íleo terminal, uso de clorfibrato, udo de ceftriaxone e hipomotilidade da vesícula. - Cálculos pigmentados pretos: Formados por bilirrubinato de cálcio, são típicos de pacientes que apresentam hemólise crônica, como portadores de anemia falciforme, esferocitose hereditária, etc. Podem ocorrer também em estados avançados de cirrose hepática. Ao contrário dos cálculos de colesterol, os cálculos pigmentados são radiopacos. - Cálculos pigmentados marrons: É mais comum sua origem direta na via biliar do que na própria vesícula. São fruto da desconjugação da bilirrubina por infecção bacteriana crônica secundária à dilatação ou obstrução da via biliar.

8 Apesar de muito prevalente, a colelitíase torna-se sintomática em apenas 1/3 dos pacientes portadores de cálculos, sendo a dor abdominal em hipocôndrio direito o sintoma mais comum. E a colecistite? A colecistite nada mais é do que uma complicação da colelitíase. Ocorre quando um cálculo fica impactado na saída da vesícula, gerando obstrução ao fluxo. Analogamente à apendicite a obstrução gera hipertensão da parede, impedindo a drenagem linfática e venosa. Eventualmente há isquemia arterial, que pode ser acompanhada de inflamação local, infecção bacteriana e mesmo perfuração. Eventualmente a obstrução da vesícula pode ter uma resposta não inflamatória em que as células da mucosa vesicular absorvem os sais biliares e secretam água, deixando a vesícula cheia, entretanto, sem inflamação perivesicular. Esse quadro é conhecido como vesícula hidrópica. Manifestações clínicas O quadro clínico típico de colecistite é a presença de dor em hipocôndrio direito, febre baixa a moderada, anorexia, náuseas e vômitos. Ao exame podemos identificar o Sinal de Murphy, correspondente a parada de incursão respiratória durante a palpação do hipocôndrio direito. Devido à proximidade com diafragma, a dor vesicular também pode ser referida na ponta da escapula direita, fenômeno conhecido como sinal de Boas. Pode ocorrer icterícia? Na maior parte dos casos não! Lembre-se de que a vesícula fica separada da via biliar principal. Portanto, a sua obstrução não gera retenção de bile na via biliar, não ocasionando icterícia. Contudo, existe uma exceção para esse explicação. Por vezes, o processo inflamatório infundibular é tão grande que pode comprimir a via biliar principal. Esse evento de colecistite + icterícia por acometimento da via biliar é conhecido como síndrome de Mirizzi. Qual a diferença entre a cólica biliar e a colescistite? A colecistite é um abdome agudo inflamatório. Assim, além da reação inflamatória local mais importante, esperamos uma dor com duração superior a 6 horas. Diagnóstico O melhor exame para diagnóstico da colelitíase é a ultrassonografia abdominal. Na colecistite a US também é o exame mais empregado e pode revelar achados como espessamento da parede da vesícula, coleção perivesicular, distensão, cálculo impactado e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Vale a pena ressaltar que,

9 diferentemente da colelitíase, a US não é o padrão ouro para diagnóstico da colecistite. Embora menos empregado, o exame mais acurado é a cintilografia. Tratamento Diante de um quadro agudo de colecistite aguda, o melhor tratamento é a colecistectomia videolaparoscópica precoce em até 72h. Lembramos ainda que até a execução do procedimento o paciente deve ser mantido em dieta zero e receber analgesia adequada e antibioticoterapia. Para os casos de apresentação tardia, o processo pode ser esfriado com antibióticos, programando-se a colecistectomia em 6 semanas. Naqueles pacientes em que os sintomas persistem, a colecistectomia deve ser executada. Para os pacientes graves, que não suportariam uma intervenção cirúrgica, a vesícula pode ser drenada simplesmente através de uma colecistostomia aberta ou percutânea. E os casos de colelitíase, também devem ser operados? A indicação de colecistectomia eletiva fica reservada principalmente para os pacientes sintomáticos. Nos casos assintomáticos, a colecistectomia fica indicada nas situações em que existe grande risco de complicação, sobretudo risco de evolução para carcinoma de vesícula biliar. Vamos revê-las: - Vesícula em porcelana (calcificação extensa da parede da vesícula) - Pólipos de vesícula com alto risco de degeneração neoplásica (> 60 anos, > 1cm, pólipo em crescimento) - Cálculo grande (>2,5 / 3 cm) - Anemia hemolítica - Vesícula com anomalia congênita (duplicação, longo ducto após junção entre o colédoco e ducto pancreático). Vamos aproveitar o temas para revisar rapidamente outros Cole s... que podem aparecer na prova. Colecistite Aguda Alitiásica Processo inflamatório da vesícula biliar na ausência de cálculos. Trata-se de uma isquemia vesicular em estados de jejum prolongado. Geralmente ocorre em pacientes idosos em estado grave, comumente internados em terapia intensiva. O tratamento ideal é a colecistectomia. Para os casos muito graves, podemos lançar mão da colecistostomia. Coledocolitíase O termo se refere à migração de um cálculo da vesícula para a via biliar principal, gerando dor abdominal e icterícia flutuante. A coledocolitíse também pode ser primária, por cálculos pigmentados castanhos formados diretamente na via biliar. O diagnóstico pode ser suspeitado através de uma USG que demonstra dilatação da via biliar intra e extra-hepática. O diagnóstico definitivo pode ser feito através da

10 realização de uma CPRE ou colangioressonância. O tratamento dependerá da apresentação do paciente e anatomia do colédoco. Para os casos clássicos, a CPRE com papilotomia é um método diagnóstico e terapêutico. A colecistectomia é realizada posteriormente. Para os casos em que existe apenas uma pequena suspeita, pode ser realizada uma colecistectomia com colangiografia per-operarória. Nos casos duvidosos, a colangioressonância é exame indicado para definição da conduta. Caso o paciente apresente um colédoco muito dilatado (> 1,5/ 2cm), múltiplos cálculos, cálculos intra-hepáticos ou colelitíase primária a abordagem de escolha é cirurgia de derivação biliodigestiva. Colangite Aguda Biliar A obstrução da via biliar principal não só impede o escoamento da bile, como também favorece o crescimento bacteriano na árvore biliar, gerando uma infecção grave. A coledocolitíase é a principal causa de colangite, mas existem outras causas importantes, como neoplasias da via biliar, estenoses cicatriciais, colangite esclerosante, etc. Manifesta-se com icterícia, febre e dor abdominal (tríade de Charcot). Infelizmente os 3 sintomas aparecem em conjunto em menos de 50% dos pacientes. A evolução séptica do quadro com hipotensão e redução do nível de consciência é conhecida como pêntade de Reynolds. A USG deve ser o primeiro exame a ser solicitado. A CPRE é o método indicado, sendo diagnóstico e terapêutico. Para os casos simples fica indicada apenas a antibioticoterapia com descompressão eletiva da via biliar. Na evolução séptica, a descompressão da via biliar deve ser urgente. Quando a descompressão endoscópica não for possível, a coledocostomia com dreno de Kerh deve ser realizada. Abdome Agudo Obstrutivo Abordagem A possibilidade de síndrome de obstrução intestinal deve ser reconhecida prontamente por todo médico. A história clínica de dor abdominal difusa, em cólica, associada a parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos compõe o quadro clássico. Deve ser perguntar sempre sobre cirurgias abdominais prévias (já que aderências é a causa mais comum de oclusão intestinal de delgado em paciente jovem) e perda ponderal ou hematoquezia (dado importante em pacientes mais idosos pela possibilidade de câncer colorretal). A ocorrência de vômitos fecalóides, embora característico, deve ser encarada como oclusão intestinal tardia, já complicada. O exame físico deve ser focado para detecção de abaulamentos/protrusões da parede abdominal (hérnias ou massas neoplásicas), cicatrizes cirúrgicas (aderências), ondas peristálticas visíveis. A ausculta poderá mostrar o aumento dos ruídos hidroaéreos ou os ruídos metálicos, típicos da peristalse de luta, até que o quadro avançado evolua com silêncio abdominal. A percussão classicamente será de hipertimpanismo e a palpação poderá ser difusamente dolorosa. Por fim é OBRIGATÓRIA a realização de toque retal digital a procura de fecalomas (que podem ser de pronto fragmentados) ou tumorações.

11 ATENÇÃO! O exame abdominal com sinais de peritonite generalizada geralmente implica em abdome agudo obstrutivo complicado, possivelmente com perfuração intestinal. Causas As principais causas devem ser rapidamente levantadas como hipóteses diagnósticas: - Bridas ou aderências - Fecalomas - Hérnias - Neoplasia - Doença diverticular - Volvo de sigmoide Manejo Diagnóstico E Terapêutico Para todo paciente com suspeita de oclusão intestinal devem ser tomadas as seguintes condutas: - Toque Retal - Sonda nasogástrica aberta - Hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos - Sintomáticos: analgesia, antieméticos - Hemograma, eletrólitos, gasometria venosa. - Radiografia rotina de abdome agudo (empilhamento de moedas, edema de alça). - Início de antibióticos (controverso, mas realizado na maioria dos serviços pelo risco de translocação bacteriana) O tratamento, na ausência de sinais inequívocos de peritonite (taquicardia, irritação abdominal), engloba medidas conservadoras acima (hidratação, analgesia...) por um período de 24-48h, com posterior reavaliação. A ocorrência de piora clínica ou laboratorial, ou a evidência de causa não reversível de obstrução (tumor de reto) demanda conduta operatória para resolução do quadro. Abdome Agudo Vascular A isquemia intestinal pode ser classificada como aguda ou crônica. A isquemia crônica causa hipoperfusão intestinal relacionada a alimentação, caracterizando a chamada angina mesentérica. Neste texto focaremos na isquemia mesentérica aguda (IMA). O quadro clínico geral envolve dor abdominal, geralmente periumbilical, de intensidade variável na dependência da etiologia, náuseas e vômitos. Os achados laboratoriais são inespecíficos, mas costumam ser cobrados em provas: leucocitose importante com desvio à esquerda acentuado, aumento de amilase sérica

12 (50%), aumento do fósforo (50%), aumento do lactato. Tais achados tendem a serem mais pronunciados em casos em que já houve progressão para necrose transmural e infarto intestinal. O diagnóstico deve ser realizado prontamente, diante de alta suspeita clínica, e basicamente de duas maneiras: - no intraoperatório, no caso de pacientes com sinais de irritação peritoneal. - com auxílio de exames de imagem, de preferência angio-tc, no caso de pacientes estáveis, sem evidências claras de peritonite. Caso a suspeita seja de isquemia colônica, solicita-se a colonoscopia. O tratamento envolve medidas gerais e específicas: - Ressuscitação volêmica - Correção de distúrbios eletrolíticos - antibióticos de amplo espectro - suporte hemodinâmico: cuidado com uso de vasopressores - ANTICOAGULAÇÃO Medidas específicas são voltadas para cada etiologia de IMA. - Embolia/trombose: laparotomia + embolectomia / terapia endovascular - Trombose venosa: anticoagulação. Trombólise venosa em casos selecionados - Isquemia não-oclusiva: suporte, remover causas base, suporte clínico. Mecanismos e Particularidades A isquemia mesentérica pode ser OCLUSIVA ou NÃO-OCLUSIVA, de artérias ou veias. Vamos a breves comentários sobre cada apresentação e o que de mais importante cai em provas. Embolia Mesentérica - Forma mais comum (cerca de 50%) de IMA arterial - Consequência de causas emboligênicas óbvias: FA, IAM prévio, disfunção de VE - A questão clássica é o doente com fibrilação atrial ou manipulação vascular em procedimentos invasivos (reparo de aneurisma, p.ex) - Quadro abrupto, dor abdominal intensa, evolução rápida Trombose Arterial - Trombose sobreposta a uma placa ateroesclerótica em paciente com história de doença arterial oclusiva periférica ou angina mesentérica. - Outras causa importante: trauma abdominal. - Clínica muito semalhante à embolia Trombose Venosa - Causas idiopáticas, estados de hipercoagulabilidade ou malignidade. - Quadro clínico mais insidioso, de melhora e piora.

13 ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA - Classicamente chamada de colite isquêmica; associação com vasopressores, uso de cocaína. - Atinge áreas intestinais vulneráveis (watershed) - Quadro clínico bem variável. Na colite isquêmica pode haver hematoquezia e dor no QIE. Perfurativo O abdome agudo perfurativo decorre da perfuração de vísceras ocas (intestino delgado, intestino grosso, estômago e esôfago). As principais condições cobradas em concursos é a úlcera péptica perfurada e a síndrome de Boerhaave (esta última detalhada abaixo). Outros mecanismos de abdome agudo podem ser complicados por perfuração, como por exemplo um quadro de obstrução intestinal, que não corrigido, progride com dilatação a montante e perfuração intestinal. Ou uma apendicite/diverticulite aguda, que se não tratadas, e evolui com perfuração livre em cavidade. Quadros perfurativos são marcados por uma dor súbita e intensa difusa no abdome (ou piora considerável da dor). Ao exame, o abdome pode mostrar timpanismo à percussão e rigidez (abdome em tábua). A ausculta abdominal frequentemente revela silêncio, com ausência de ruídos hidroaéreos. Síndrome de Boerhaave Definição Ruptura espontânea do esôfago após esforço, associada a aumento súbito da press ão intraesofágica combinada com aumento da pressão negativa intratorácica. Em Prova - Ruptura esofágica após vômito, risos prolongados, levantamento de peso - Dor retroesternal intensa (excruciante) - Derrame pleural: líquido com ph < 7 e amilase aumentado - Leucocitose importante - Diagnóstico: rx tórax simples (pneumotórax/pneumomediastino) + esofagograma - Tratamento: jejum absoluto, NPT, ATB amplo espectro, inibidor de bomba de prótons, drenagem de coleções e desbridamento cirúrgico de tecidos. Esqueça Tudo Menos Isto!

14 ü Abdome agudo: INFLAMATÓRIO, obstrutivo, hemorrágico, vascular, perfurativo. ü Apendicite aguda: fecalito - obstrução luminal - interrupção da drenagem linfática - edema e aumento da pressão - infarto e perfuração. ü Apendicite aguda: Causa mais comum de abdome agudo, jovens do sexo masculino Dor periapendicular que migra para FID / Blumberg + Diagnóstico é clínico; exames de imagem em casos duvidosos ou > 48h Complicações: abscesso, supuração e perfuração Tratamento: cirúrgico. ü Diverticulite aguda: cólon sigmoide; idosos com comorbidades + dor FIE ± Febre Dx: TC abdome com contraste. Classificação de Hinchey. Complicações: abscesso, perfuração, obstrução e fístula. Tratamento: inicialmente clínico; cirúrgico se complicada, imunodeprimidos ou recidiva. ü Colecistite aguda: dor no HD; sinal de Murphy; Dx: USG abdome. TTO: cirurgia videolaparoscópica. ü Oclusão intestinal: Bridas, hérnia X neoplasia, doença diverticular. Toque retal + SNG + tratamento clínico inicialmente. Ausência de melhora em 24-48h ou sinais evidentes de peritonite - CIRURGIA. ü Abdome agudo vascular: embolia, trombose arterial e venosa, não oclusiva.