Imagem da Semana: Tomografia computadorizada. Figura 1: Tomografia computadorizada contrastada de abdome

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1 Imagem da Semana: Tomografia computadorizada Figura 1: Tomografia computadorizada contrastada de abdome

2 Figura 2: Tomografia computadorizada contrastada de abdome Enunciado Paciente masculino, 40 anos, procura atendimento em hospital de Belo Horizonte com queixa de náusea e alguns episódios de êmese, além de dor leve em fossa ilíaca direita (FID) há cerca de 1 semana. Nega quadros semelhantes no passado. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, afebril, sendo reconhecida massa palpável e dolorosa em FID, sem sinais de irritação peritoneal. Solicitado hemograma - que revelou ligeira leucocitose com desvio - e tomografia computadorizada abdominal contrastada.

3 Com base nos dados clínicos e nas imagens, qual o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada? a) Linfadenite mesentérica, estando indicada a laparotomia exploratória. b) Hérnia de Spiegel, deve-se programar a redução cirúrgica. c) Doença de Crohn, devendo ser realizada a biópsia guiada por TC. d) Apendicite hiperplásica, deve-se internar o paciente e iniciar antibioticoterapia Análise da imagem

4 Imagens 3 e 4: Tomografia computadorizada (TC) de abdome evidenciando coleção com densidade de partes moles, paredes espessadas e coleções aéreas e septações em seu interior - destacado em vermelho -, com volume estimado de 92,0 cm³, localizada na fossa ilíaca direita, associada a espessamento das paredes do cólon ascendente e linfonodomegalia mesentérica regional. Apêndice não visibilizado. Diagnóstico A partir da análise dos dados clínicos e da tomografia, pode-se inferir que se trata de um caso de apendicite hiperplásica. Variedade pouco frequente de apendicite aguda, esta doença é uma das maiores causadoras de complicações pós-apendicectomia e requer manejo diferenciado. A doença de Crohn, patologia inflamatória que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, cursa normalmente com cólica abdominal recorrente e diarreia, alternando períodos sintomáticos e assintomáticos.

5 A hérnia de Spiegel é considerada a protusão de um saco peritoneal ou gordura préperitoneal entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel). Rara, cursa geralmente com dor abdominal, abaulamento abdominal e obstrução intestinal. A TC pode auxiliar no diagnóstico ao evidenciar se há conteúdo encarcerado. A linfadenite mesentérica é caracterizada pela hiperplasia de pelo menos 3 linfonodos abdominais, medindo pelo menos 5 mm cada, e apresenta sinais clínicos semelhantes aos da apendicite aguda. Apesar de ter sido identificada linfonodomegalia à TC, a formação de um processo inflamatório tão intenso, com palpação de massa abdominal ao exame físico, não é comum nessa doença. Caso houvesse suspeita, a coprocultura poderia ser solicitada para identificar o organismo causador da infecção. Discussão do caso A apendicite aguda, causa mais frequente de abdome agudo, consiste na inflamação do apêndice ileocecal, secundária à obstrução da luz do órgão e consequente colonização bacteriana. Em cerca de 2% a 6% dos casos de apendicite, a infecção do apêndice pode ser bloqueada por intenso processo inflamatório, que se extende a alças intestinais, mesentério e epíplon. Essa inflamação difusa, que pode levar à formação de um tumor palpável no quadrante inferior direito do abdome, denominamos plastrão apendicular, apendicite hiperplásica ou apendicite bloqueada. O paciente usualmente apresenta-se com sintomas de apendicite aguda menos pronunciados (náuseas, vômitos e febre) e dor em FID, com mais de uma semana de evolução. Ao exame físico, a identificação de massa palpável em FID orienta a realização de propedêutica complementar. A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para o diagnóstico seguro de plastrão apendicular e de abcesso associado. Este último, quando presente, deve ser drenado por via percutânea. A ultrassonografia (USG) abdominal, apesar de menos sensível e específica e de ser operador-dependente, pode ser suficiente para o diagnóstico, evidenciando a presença de massa com ecogenicidade mista na fossa ilíaca direita. O tratamento da apendicite bloqueada é ainda objeto de controvérsia. A apendicectomia cirúrgica, nesta fase, é invariavelmente difícil e perigosa. A intensa friabilidade das paredes das vísceras envolvidas no processo e a ausência de plano de clivagem ocasionam a abertura acidental de vísceras, a disseminação da infecção e operações radicais como hemicolectomia direita. Estudos recentes apontam para uma maior efetividade do tratamento conservador, que consiste na antibioticoterapia intravenosa e drenagem de possíveis abcessos para diminuição do processo infeccioso. Caso haja evolução favorável, a apendicectomia eletiva é normalmente programada para 6 a 10 semanas após o desaparecimento do quadro agudo. Após o tratamento conservador, há grandes chances de que o paciente não venha a ter um novo quadro de apendicite (85%), o que vem fazendo com que muitos questionem a realização obrigatória de apendicectomia após esta abordagem.

6 Imagem 5: Imagens coronais de TC evidenciam a apresentação inicial de outro caso de apendicite hiperplásica (A) e imagens após um tratamento conservador de 1 mês (B). A seta vermelha destaca um apendicolito. Verifica-se considerável redução do volume da massa inflamatória ceco-apendicular (B). (Demarchi GTS, Caldana R, Tiferes DA, Matsumoto CA, Blasbalg B. Apresentação radiológica das lesões da região íleo-cecoapendicular. Disponível em: Aspectos relevantes - A apendicite hiperplásica ocorre quando a infecção da apendicite aguda é bloqueada pelo processo inflamatório circundante. - O quadro clínico típico inclui sintomas de apendicite aguda menos pronunciados, com identificação de massa palpável em FID. - À TC, exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico, pode-se identificar sinais de apendicite aguda associados a intenso processo inflamatório local, além de coleções intraabdominais e abcessos associados.

7 - O tratamento conservador é o mais indicado nesses casos, diminuindo a morbidade pósoperatória e até mesmo evitando a apendicectomia. Referências - Wray CJ, Kao IS, Millas SG, Tsao K, Ko TC. Acute appendicitis: controversies in diagnosis and management. Cur Prob Smg 2013; 50(1): Vianna AL et al. Tratamento conservador do platrão apendicular. Rev. Col. Bras. Cir. 2003, vol.30, n.6, pp ISSN Oliak D1, Yamini D, Udani VM, Lewis RJ, Arnell T, Vargas H, Stamos MJ. Initial nonoperative management for periappendiceal abscess. Dis Colon Rectum Jul;44(7): Nitecki S1, Assalia A, Schein M. Contemporary management of the appendiceal mass. Br J Surg Jan;80(1): Kaminski A, Liu I LA, Applebaum H, Lee ST, Haigh PI. Routine interval appendectomy is not justified after inicial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg. 2005;140: Choi D, Lim HK, Lee WJ, Kim SH, Kim YH, Kim SH, et al. The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. Acta Radiol. 2003;44: Responsáveis Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG Lucas Diniz Machado, acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG Orientador Wilson Abrantes, médico do hospital universitário Risoleta Tolentino Neves (UFMG) Revisores Carla Faraco, Cinthia Barra, Hércules Riani, Letícia Horta, Profa. Viviane Parisotto