Afecções da vesícula e vias biliares. Mauro Monteiro

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1 Afecções da vesícula e vias biliares Mauro Monteiro

2 Afecções da Vesícula e Vias biliares Trato Biliar curiosidades Originário do divertículo hepático, que forma ainda fígado e pâncreas Produz-se de 500 a 1200 ml/ dia de bile A bile é rica em bicarbonato e sódio; produção estimulada por secretina, VIP e colecistoquinina 10 % de componentes sólidos: sais biliares, lecitinas e colesterol Funções dos sais biliares Induzir a produção biliar Transporte de lipídios São reabsorvidos em pool (95%) Bilirrubinas 75 % têm origem nas células vermelhas 25 % origem no turnover hepático F í g a d o Globinas Hb Heme Biliverdinas Ferro Lipossolúveis Indiretas

3 Afecções da Vesícula e Vias biliares BI BD Canalículos Glicuronil transferase Ác. glicurônico Excreção Pool dos sais biliares Circulação Fígado Vesícula Circulação Porta Jejuno Íleo cólon Excreção urinária Excreção fecal

4 Afecções da Vesícula e Vias biliares Litíase biliar 2 mulheres : 1 homem 80 % litíases de colesterol // 20 % de pigmentos >50% Colesterol + glicoptn + núcleo de bilirrubinato de cálcio Incidência Forty Female Idade Mulheres Obesidade Gestações 4 F Fat Fertility Fisiopatologia Bile supersaturada de colesterol lama biliar estase cálculo Distúrbios no equilíbrio lecitina-colesterol-sais biliares Distúrbio de motilidade vesicular

5 Gravidez e Obesidade 70% fazem lama biliar 1-3% colelitíase 70% da lama desaparece após a gravidez 30% dos cálculos desaparecem após a gravidez 50% dos operados para obesidade fazem lama ou colelitíase

6 Coledocolitíase pigmento marrom e Cálculos pigmentares pretos (cirrose, ileite, fibrose cística, hemólise crônica)

7 Afecções da Vesícula e Vias biliares Complicações das litíases biliares Cólica biliar Coledocolitíase Icterícia Colecistite aguda Pancreatite Colangite Gangrena Empiema Perfuração Colecistite crônica Ca vesícula biliar Exceção: Colecistite acalculosa Infecções Jejum prolongado AIDS Propedêutica das colecistopatias História / exame físico Exames complementares

8 Afecções da Vesícula e Vias biliares História Icterícia Hepatomegalia Dor pós-prandial Náuseas Vômitos Febre Diabetes Obesidade Estrógenos Irradiação Epigastralgia Exame físico Blumberg + Murphy + Vesícula palpável Exames complementares Rx abdome Colecistograma oral USG vias biliares Colangiografia percutânea TC / USG Colangio-ressonância Colangiografia endoscópica (CPRE) Hemograma Amilase/lipase

9 Colecistite Aguda Calculosa Fisiopatologia Obstrução cístico (edema e ulceração) PGE2 (Muco) Lecitinas Fosfolipase A ativa a lecitina + retrofeedback Lisolecitinas Inflamação...

10 Colecistite Aguda Calculosa 90% casos CA 65% culturas bile são estéreis E.coli, K. pneumoniae e S. faecalis 80% Anaeróbios(Clostrídeos, Bacterioides fragilis e Peptoestreptococcus 10%

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14 Afecções da Vesícula e Vias biliares Colecistite aguda Quadro clínico: Dor, leucocitose, febre, vesícula palpável Resultado da impactação de cálculos na bolsa de hartmann (80%) Agravantes: Idade e diabetes mellitus Complicações mais graves Infecção de vias biliares colangite Empiema colangite supurativa aguda Gangrena / enfisema Íleo biliar OBSTRUÇÃO INTESTINAL Tratamento: Esfriar o processo ou cirurgia imediata Cirurgia: Colecistectomia laparoscópica, a céu aberto Clinicamente: Antibioticoterapia (ampi+metro+genta)/(cipro+metro) Antiespasmódicos Tríade de Charcot Pêntade de Reynolds

15 Afecções da Vesícula e Vias biliares Vesícula hidrópica

16 Afecções da Vesícula e Vias biliares Necrose de vesícula biliar

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18 Afecções da Vesícula e Vias biliares Indicações para colecistectomia Diabetes mellitus Cálculos maiores que 3,0 cm de diâmetro Coleperitôneo Pancreatite de causa biliar Coledocolitíase Fístulas biliares / íleo biliar Pólipo de vesícula biliar Vesícula em porcelana Diagnóstico diferencial Úlcera duodenal Pancreatite IAM Hérnia de hiato

19 Colecistite Aguda Acalculosa 5 a 10% dos casos de CA HIV CMV e Criptosporidium Sepse, hipovolemia,npt Pacientes em UTI Pior prognóstico Maiores complicações Diabéticos- Colecistite Emfizematosa

20 Colecistite Aguda Calculosa Diagnóstico Diferencial Úlcera perfurada Pancreatite Aguda Apendicite retrocecal/subhepática Abscesso Hepático Câncer Vesícula Outros...

21 Colecistite Aguda Calculosa Diagnóstico Rx simples 10 a 20% US TC RNM Cintilografia

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23 Mirizzi Coledocolitíase Colelitíase Compressão

24 Colecistite Aguda Tratamento Clínico Cirúrgico Colecistectomia Conv Colecistectomia Lap Colecistectomia Parcial Torek Colecistostomia(cirúrgica/percutânea)

25 Colecistite Aguda Calculosa Complicações Sínd Mirizzi Ìleo Biliar Câncer Vesícula Pancreatite Colangite Empiema Peritonite Sepse

26 Afecções da Vesícula e Vias Complicações pós-operatórias Lesões de vias biliares Estenoses Secções Lesões arteriais iatrogênicas Coleperitôneos Infecção de ferida operatória Cálculos residuais biliares

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31 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL Para o diagnóstico de atresia de vias biliares em um lactente, além de uma história clínica completa, a melhor alternativa de exame é: a) biópsia hepática + cintilografia b) ultrassonografia + colangiografia retrógrada c) colangiografia + biópsia d) ultra-sonografia + ressonância magnética e) tomografia de abdome + ressonância magnética hepática

32 UNICAMP O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é: a) aumento de bilirrubina direta b) aumento da bilirrubina direta e indireta c) aumento da fosfatase alcalina d) aumento de gama-gt e) ultra-sonografia evidenciando dilatação do trato biliar

33 SUS Qual das complicações de colecistite aguda geralmente apresenta melhora do quadro agudo conservadoramente? a) empiema b) perfuração localizada com abscesso pericolecístico c) perfuração para víscera oca, com fístula colecistoentérica d) perfuração livre na cavidade abdominal com peritonite

34 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL/SP Em relação a colecistite aguda, a afirmativa correta é: a) a obstrução do ducto cístico é condição essencial para o desencadeamento do processo b) comumente o bloqueio da vesícula por epíplon não impede a ocorrência de peritonite generalizada c) a infecção por bactérias é a causa primária da colecistite aguda d) a bactéria mais freqüentemente encontrada na bile vesicular é Streptococcus fecalis e) ducto cístico obstruído afasta a existência de coledocolitíase

35 HNMD Sabemos que a colecistoquinina é uma enzima produzida em glândulas intestinais. Com relação as suas atividades fisiológicas, podemos afirmar que: a) sua ação é antagonizada pela pancreazina b) provoca o relaxamento do esfíncter de Oddi e a contração da vesícula biliar c) provoca a contração da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi d) provoca o relaxamento da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi e) sua liberação é estimulada pela presença de alimentos com o jejuno proximal

36 HNMD A icterícia nos pacientes com coledocolitíase possui as seguintes características: a) ocorre com elevação das bilirrubinas acima de 3mg%, à custa da bilirrubina não-conjugada b) em geral, surge após episódios dolorosos no andar superior do abdômen, vômitos e febre acima de 38ºC c) após seu surgimento, é de longa duração, com elevação progressiva e não interfere no processo de coagulação d) em geral, surge silenciosamente, não tendo relação com sintomas dolorosos, e desaparece espontaneamente e) em geral, surge após episódios de sintomas dolorosos no abdome, pode sofrer oscilações e até mesmo desaparecer

37 HNMD Qual é a conduta de escolha em uma gestante no segundo trimestre de gestação, sabidamente portadora de colelitíase, que passou a apresentar quadro clínico, laboratorial e ultrasonográfico de colecistite aguda? a) tratamento clínico com antibióticos de largo espectro, sonda nasogástrica e hidratação b) a paciente somente deverá ser submetida a cirurgia de urgência se apresentar evidências de pancreatite biliar c) a paciente deverá ser submetida a colecistectomia convencional ou por videolaparoscopia d) adotar o tratamento conservador até o terceiro trimestre de gestação e) interrupção imediata da gestação devido ao risco do desenvolvimento de complicações

38 SUS Nos pacientes com clínica, exames laboratoriais e ultrasonográficos de colecistite aguda litiásica, em qual das situações devemos indicar a cirurgia o mais precocemente possível? a) paciente obeso b) paciente com mais de 65 anos de idade c) paciente com bilirrubinas acima de 5mg% d) paciente com diabete melito e) paciente com dores no hipocôndrio direito

39 UERJ Uma paciente de 40 anos previamente assintomática e sem patologias conhecidas procura o hospital devido a disúria. O médico que a atende solicita uma ultra-sonografia abdominal, cuja única alteração é a presença de dois cálculos na vesícula biliar, cada um com cerca de 1,5cm de diâmetro. A melhor conduta para este caso é: a) iniciar ácido ursodeoxicólico b) prescrever papilotomia endoscópica c) acompanhar clinicamente a paciente d) realizar colecistograma oral anualmente e) indicar litotripsia extracorpórea por ondas de choque