11º Imagem da Semana: Ultrassonografia dos rins e vias urinárias

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1 11º Imagem da Semana: Ultrassonografia dos rins e vias urinárias Enunciado Paciente do sexo feminino, 8 anos, há 2 dias com hematúria macroscópica e dor abdominal difusa leve à esclarecer. Pressão arterial de 80/50 mmhg. Sem outros sintomas associados. Procurou pronto atendimento, onde foi realizado exame de urina e exame ultrassonográfico de rins e vias urinárias, com destaque para as 3 imagens ao lado. Resultado do exame de urina: Caracteres gerais Elementos anormais Sedimentoscopia Densidade 1014 Sangue + Piócitos 10 p/c ph 5,5 Nitrito negativo Hemácias 20 p/c Cor rósea Odor e aspecto Proteína negativo Cristais de oxalato de cálcio +++ sui generis

2 Com base nos dados clínicos, laboratoriais e de imagem, o possível diagnóstico é: a) Abscesso renal b) Síndrome nefrítica c) Nefrolitíase d) Indefinido. Deve-se estender a propedêutica Análise da Imagem Imagem 4: Ultrassonografia renal, mostrando corte longitudinal do rim esquerdo. O rim apresenta ecogenicidade normal, em que se destaca o parênquima renal (cor vermelha), que é hipoecóico, com pirâmides medulares (cor verde) um pouco menos ecogênicas em relação ao córtex. Apresentam-se hiperecóicas as estruturas envolvidas por tecido adiposo: a cápsula adiposa renal (cor amarela) e a gordura peripélvica (cor azul), que envolve o sistema pielocalicinal. O rim apresenta forma anatômica, semelhante a um grão de feijão, e contornos regulares.

3 Imagem 5: Ultrassonografia renal mostrando cortes longitudinais dos rins direito e esquerdo. O rim esquerdo (delimitado em azul) apresenta no seu terço médio um foco hiperecóico característico de um cálculo renal (cor vermelha). Suas dimensões são de cerca de 6,0x5,0mm. A imagem apresenta rim direito com forma anatômica e contornos regulares (cor amarela).

4 Imagem 6: Ultrassonografia renal mostrando corte transversal de rim esquerdo (delimitado em verde). Nessa imagem, é possível ver com mais destaque a presença do cálculo renal (cor vermelha), uma estrutura hiperecogênica. Também é possível visualizar a gordura peripélvica (cor amarela). Diagnóstico A dor abdominal difusa, hematúria macroscópica e ausência de outros sintomas, associado à presença de cálculo renal em exame ultrassonográfico confirma o diagnóstico de Nefrolitíase. Abscesso renal é uma complicação incomum de infecção do trato urinário em crianças. Na ultrasonografia é demonstrado como lesão cística redonda ou oval anecóica com realce periférico. A Síndrome nefrítica caracteriza-se por início súbito de hematúria associada à proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistêmica e déficit de função renal. Edema pode estar presente em grau variável. A opção Indefinido é excluída pelo diagnóstico apresentado no caso.

5 Discussão do caso A nefrolitíase pediátrica apresenta menor incidência em relação aos adultos e está presente em todas as faixas etárias, da fase neonatal à adolescência, com maior ocorrência em meninos e na raça branca. Fazem parte dos mecanismos litogênicos as infecções do trato urinário (ITU) recorrentes, principalmente se forem causadas por bactérias produtoras da enzima urease, como Proteus ou Klebsiella; anomalias do trato urinário, que predispõem infecções e estase renal de soluto, e alterações metabólicas que resultam na precipitação de cristais no rim. Mais da metade das crianças apresenta anormalidade metabólica subjacente, sendo mais comum a hipercalciúria, seguido por hiperoxalúria e hipocitratúria. Sua apresentação geralmente difere do início agudo clássico em adultos, que é a dor no flanco. Os sintomas na infância são variáveis e incluem dor abdominal difusa ou tipo renoureteral; hematúria macroscópica, que pode ser sintoma único; disúria e urgência, tendo ITU associada ou não. Cerca de 20% das crianças são assintomáticas. Dada a grande diversidade de sintomas, o diagnóstico diferencial é vasto e abrange gastroenterite, ITU, apendicite, pneumonia, doença glomerular, irritação do meato ou períneo e trauma. O diagnóstico é feito através da detecção de cálculo renal por estudos de imaginologia ou da recuperação de um cálculo eliminado. No diagnóstico de imagem podem ser usados tomografia computadorizada sem contraste, radiografia simples de abdome e ultrasonografia, que é o método preferido porque pode detectar cálculos radiolúcidos e obstrução urinária. O tratamento agudo é dirigido para o controle da dor e facilitar a passagem ou remoção do cálculo. Se houver sinais de infecção, obstrução completa, obstrução parcial em rim único, insuficiência renal, ou se o cálculo for maior do que 5 mm de diâmetro deve-se adotar outras medidas terapêuticas. As opções cirúrgicas incluem litotripsia extra-corpórea (LECO), nefrolitotomia percutânea e ureteroscopia. Após melhora do quadro agudo, é visada a prevenção de cálculo recorrente. O monitoramento inclui exames de imagem para detectar a formação ou aumento de cálculos

6 e exames laboratoriais para avaliar a resposta à terapêutica preventiva que se baseia na condição metabólica. Aspectos relevantes - A nefrolitíase pediátrica tem maior incidência em meninos e na raça branca. - Os sintomas são variáveis e incluem dor abdominal difusa ou tipo renoureteral; hematúria macroscópica, que pode ser sintoma único; disúria e urgência, tendo ITU associada ou não. - O diagnóstico é feito pela detecção de cálculo renal por estudos de imaginologia ou de recuperação de um cálculo eliminado. - No diagnóstico de imagem, a ultrasonografia é o método preferido, pois pode detectar cálculos radiolúcidos e obstrução urinária. - O diagnóstico diferencial abrange gastroenterite, ITU, apendicite, pneumonia, doença glomerular, irritação do meato ou períneo e trauma. - O tratamento agudo visa controle da dor e facilitar a remoção do cálculo, salvo casos de cálculo com mais que 5 mm de diâmetro, infecção, obstrução completa, obstrução parcial em rim único, insuficiência renal. - As opções cirúrgicas incluem litotripsia extra-corpórea (LECO), nefrolitotomia percutânea e ureteroscopia.

7 Referências - UPTODATE Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children Epidemiology of and risk factors for nephrolithiasis in children Acute management of nephrolithiasis in children Prevention of recurrent nephrolithiasis in children - Jornal Brasileiro de Nefrologia, Volume XXVII - nº 2 - Supl. 1 - Junho de Disponível em: Responsável Fabiana Resende Acadêmica 9o período de Medicina-UFMG. fabianaresende1[arroba]gmail.com Orientadora Mônica Vasconcelos Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina UFMG

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