Pancreatite Aguda INCA. Antonio Carlos L. Campos. Universidade Federal do Paraná

Transcrição

1 Pancreatite Aguda Antonio Carlos L. Campos Professor Titular Departamento de Cirurgía Universidade Federal de Paraná Curitiba-Brasil INCA Universidade Federal do Paraná 2016

2 Pancreatite Aguda Caso Clínico Antonio C. Campos

3 História Clínica VAS, masculino, 57 anos; Encaminhado ao nosso serviço com quadro de dor abdominal principalmente em epigástrio, com irradiação para dorso, de forte intensidade; Início súbito há 10h, sem melhora com analgésicos VO; Relatava náuseas e vários episódios de vômitos; Negava sangramento; Referia episódio semelhante 2 meses antes da internação.

4 Antecedentes Pessoais Antecedentes Ex-tabagista, negava etilismo. HAS em tto com enalapril; Pancreatite aguda presumivelmente biliar há 2 meses. Colecistectomia laparoscópica na mesma internação anterior; Episódio de icterícia leve há um mês >>>> suspeita de coledocolitíase >>>> papilotomia endoscópica, com boa evolução.

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6 Exame físico Hipocorado, emagrecido, desidratado, taquicárdico, febril. Massa muscular e gordurosa bastante reduzidas. Peso atual: 68 Kg - Altura: 180 cm - IMC: 21 Kg/m 2 Peso habitual: 84 kg % perda de peso: 19,1% em 2 meses Ausculta Pulmonar: MV diminuído à esquerda. Som maciço à percussão Abdome: flácido, distendido, RHA, doloroso à palpação superficial e profunda difusamente, indolor à descompressão, massa palpável em epigástrio com aproximadamente 15 cm de diâmetro, fixa.

7 Exames Laboratoriais Admissão Hb 9,5g/100dl Bastões 18% Bilirrubina Total 1,5g/dl TGO 12g/dl Albumina 2,8 g/dl Ht 28% Amilase 1446 g/dl FA 190g/dl Creatinina 1,4g/dl Glicose 350g/dl Leucócitos / ml Lipase 307g/dl GGT 243g/dl Cálcio 9,0g/dl

8 Exames Laboratoriais 48 horas Hb 7,8g/100dl Bastões 10% Bilirrubina Total 1,1g/dl TGO 12g/dl Albumina 2,7g/dl Ht 22% Uréia 100 g/dl FA 150g/dl Creatinina 1,0g/dl Glicose 150g/dl Leucócitos / ml PaO2 55mmHg GGT 153g/dl Cálcio 7,6g/dl

9 Quais as principais hipóteses diagnósticas iniciais? 1 - Pancreatite aguda leve 2 Pancreatite aguda grave 3 - Infarto mesentérico 4 Úlcera prfurada

10 Critério de Ranson Gravidade da Pancreatite Aguda Na Admissão Após 48 horas Idade > 55 a Leucocitose > glicemia > 200 mg/% AST > 250 UI/l DHL > 350 UI/l Ht > 10 % BUN > 5mg/dl Ca < 8mg/dl PaO2 < 60 mmhg BE > 4mEq/L Sequestro liq > 6L Ranson, 1974

11 Pancreatite Aguda Sinais Prognósticos vs. Mortalidade

12 Pancreatite Aguda Estadiamento Importante para: 1. Reconhecer fatores de risco para melhor estabelecer o prognóstico 2. Identificar a gravidade do paciente para permitir escolha do tratamento mais apropriado 3. Selecionar os pacientes a serem incluídos em estudos clínicos em grupos homogêneos, para assegurar conclusões confiáveis Dervenis, Pancreatology 1:201, 2001

13 Pancreatite Aguda 90% - Doença auto-limitada com baixa mortalidade 10% - Pancreatite necrotizante com ou sem infecção, com alta mortalidade Causas de Óbito: Sepse Disfunção orgânica múltipla

14 Qual o diagnóstico nutricional deste paciente? 1 - Bem nutrido 2 - Risco de desnutrição ou desnutrido moderado 3 - Desnutrido grave Emagrecido Massa muscular e gordurosa bastante reduzida. IMC: 21 Kg/m2 % perda de peso: 19,1% em 2 meses Albumina sérica: 2,8g/dl

15 Pancreatite Aguda Fisiopatologia da Desnutrição Estase gástrica, vômitos e íleo paralítico Sepse - abscesso abdominal Múltiplas cirurgias Insuficiências orgânicas múltiplas Distúrbios metabólicos Ativação de mediadores - SIRS Hipermetabolismo

16 Exames Complementares ECOGRAFIA DE ABDOME: Fígado normal Dilatação leve das vias biliares e aerobilia Ausência de vesícula biliar Pâncreas aumentado de volume, com ecogenicidade diminuída difusamente (compatível com pancreatite aguda) Coleção líquida com 16,9x11,2x17,8 cm = 1765ml, na topografia da cabeça do pâncreas Importante derrame pleural à esquerda Pequenos cistos renais

17 Exames Complementares TOMOGRAFIA DE ABDOME Pâncreas edemaciado, heterogênio, aumentado de volume, com grande pseudocisto.

18 Complicações da Pancreatite Aguda Complicações Pancreáticas Necrose Abscesso Hemorragia Pseudocisto - infecção - hemorragia - ruptura

19 Problemas Pancreatite aguda grave - Pseudocisto infectado? Desnutrição Jejum prolongado Vômitos e íleo paralítico

20 Qual a Melhor Conduta Neste Momento? 1 - Operar imediatamente 2 - Melhorar as condições gerais e operar 3 - Manter o jejum para não estimular o pâncreas 4 - Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral

21 Seguimento 1º Dia de Internamento Realizada transfusão de 4U conc. hemácias Toracocentese saída de 1800 ml líquido claro Iniciado antibiótico (Imipenem) Correção hidroeletrolítica e ácido-básica Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl Iniciada NPT por veia central

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23 Acesso Vascular

24 Qual seria sua prescrição de NPT para este doente? 1-55 kcal/kg e 1,5g de proteína/kg/dia sem lipídios 2-35 kcal/kg e 1,9 g de proteína/kg/dia com lipídios 3-30 kcal/kg e 1,5 g de proteína/kg/dia com lipídios (Glicemia: 225 mg/dl e Triglicerídios 320mg/dl)

25 Seguimento 4 DI: melhora clínica, porém persistia com dor abdominal e vômitos (pseudocisto) 5 DI: Laparotomia + drenagem do pseudocisto + anastomose cisto-gástrica + jejunostomia

26 Pseudocisto Pancreático Realizada Cistogastrostomia

27 Jejunostomia

28 Conduta Nutricional 1 - A jejunostomia está indicada para permitir nutrição intestinal precoce 2 - A jejunostomia não deve ser realizada porque é necessário jejum para repouso pancreático 3 - Indica-se passagem de cateter de longa permanência (Broviac) para NPT prolongada

29 Qual é o melhor momento para iniciar a nutrição enteral precoce? 1-12 horas após a operação 2- Quando retornarem os ruídos hidro-aéreos e a distensão abdominal diminuir 3- Após 36 horas de pós-operatório para evitar vômitos

30 Qual a Melhor Dieta a ser Indicada neste Caso? 1- Dieta oligomérica líquida em sistema fechado 2- Dieta elementar para não estimular o pâncreas 3- Dieta imunomoduladora 4- Dieta polimérica em pó

31 Seguimento 1 PO: Boa tolerância à nutrição enteral 5 PO: Atingidos 1500 kcal/kg/dia com NE. 6-8 PO: Reduzida NPT suspensa no 9 PO 10 PO: Boa evolução iniciada alimentação VO 18 DI: Suspensa nutrição enteral pela jejunostomia 20 DI: alta em BEG. Retirada a jejunostomia

32 Seguimento Um Mês Após a Alta Queixas: dor moderada em epigástrio há 3d, náuseas, hiporexia e diarréia Exame Abdominal: tenso, distendido, dor de moderada intensidade à palpação de epigástrio, RHA, doloroso à descompressão brusca difusamente Exames Laboratoriais: Amilase: 1557 Lipase: 495 Alb: 3,2g/dl Ht: 35,7% Hb:11,6 Leuc: c/ 10%b PANCREATITE AGUDA, NOVAMENTE???

33 Exames de Imagem Ultrassonografia de Abdome: Ausência de vesícula biliar, aerobilia, grande distensão gasosa, pâncreas edemaciado, sem evidências de coleções líquidas adjacentes

34 Qual a Melhor Conduta Neste Momento? 1- Operar imediatamente 2- Iniciar nutrição enteral por sonda nasoenteral 3- Manter o jejum para não estimular o pâncreas 4- Liberar dieta hiperprotéica e hipercalórica via oral

35 Sonda Naso-Jejunal

36 Tube located at the Proximal Jejunum

37 Etiologia da Recidiva??? 1- Coledocolitíase residual 2- Estenose na via biliar 3- Pancreatite familiar recorrente 4- Lesão da Papila de Vater

38 Endoscopia Digestiva Alta EDA com visão lateral: lesão infiltrativa e ulcerada na papila de Vater (sugestivo de tumor) Realizadas biópsias Biopsia: adenocarcinoma bem-diferenciado

39 Endoscopia Digestiva Alta

40 Seguimento 1 DI Iniciada NE polimérica via sonda 5 PO: Atingidas 2200kcal/dia, com boa tolerência 10 PO: Melhora clínica com normalização dos exames complementares Boa evolução Alta com NE domiciliar e retorno em 30 dias para cirurgia!!!

41 Controle Pré-Operatório 30 dias Após o Início desta Crise, (antes da cirurgia) Hb 14g/100dl Bastões 06% Bilirrubina Total 0,7g/dl TGO 12g/dl Albumina 3,6g/dl Ht 42% Glicose 100g/dl FA 33g/dl Creatinina 0,7g/dl Peso Atual 77,8Kg Leucócitos 7000 / ml Amilase 36g/dl GGT 50g/dl Cálcio 9,8g/dl IMC atual 23,91Kg/cm³

42 Ato Operatório Plano cirúrgico: duodenopancreatectomia Impossibilidade técnica múltiplas aderências Procedimento realizado: Duodenotomia + ressecção local do tumor Mantida sonda enteral pós-treitz

43 Seguimento 1 PO: iniciada dieta via sonda enteral 5 PO: iniciada dieta VO 10 PO: boa evolução Alta!!! Diagnóstico final: Adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, invadindo até camada muscular própria, margens livres Última consulta: 18/11/2009 (6º ano PO): Assintomático, Peso: 81 kg, CT Normal

44 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Conclusões 1. Desnecessária nas formas leves 2. Fundamental nas formas moderadas e graves 3. NE indicada nas formas graves desde que sonda em posição jejunal. 4. Preferencialmente NE oligomérica. NE polimérica possível 5. NPT necessária quando NE não tolerada ou na impossibilidade de localização jejunal da sonda.

45 Pancreatite Aguda Antonio Carlos L. Campos Professor Titular Departamento de Cirurgía Universidade Federal de Paraná Curitiba-Brasil Universidade Federal do Paraná Obrigado!