HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

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1 CASO CLÍNICO

2 História Clínica: Paciente M.S., 58 anos, sexo masculino, procedente de Sarandi PR, foi atendido no pronto socorro com dor abdominal intensa, no epigástrio há 1 dia, associado com náuseas, vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes.

3 História Clínica: Antecedentes pessoais: HAS hidroclorotiazida; Antecedentes familiares: Mãe diabética (tipo II) CHV: Etilista 100 ml etanol/dia/ 20 anos QROA: Urina amarelada

4 Exame físico: M.E.G, descorado, taquipnéico, taquicárdico, ictérico ++/4, confuso. PA: 100 x 60 mmhg; P: 90 bpm; T: 37,8º. C; P: 60 kg; Alt: 1,70 m. Abdome: globoso, distendido, doloroso difusamente, mais intenso no epigástrio, DB positivo, RHA diminuídos.

5 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

6 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? 1. ABDOME AGUDO 2. GASTROENTERITE AGUDA 3. INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 4. CIRROSE HEPÁTICA

7 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? 1. ABDOME AGUDO 2. GASTROENTERITE AGUDA 3. INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 4. CIRROSE HEPÁTICA

8 EXAMES COMPLEMENTARES? 1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada

9 EXAMES COMPLEMENTARES? 1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada HEMOGRAMA: HB: 15 HT: 48 Leuco: % bastões TGO: 312 TGP: 360 LDH:370 Ggt: 782 Amilase: 760 Na: 140 K: 4,0 Cr: 1,5 BT: 5,0 BD: 3,8 BI: 1,2 Alb: 3,7 PT: 5,8 Glic: 180

10 EXAMES COMPLEMENTARES? 1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada Abdome: - Distensão abdominal difusa, sem formação de níveis hidro-aéreos e sem pneumoperintônio Rx de torax: - Discreto derrame pleural em HTE

11 EXAMES COMPLEMENTARES? 1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada US abdome total: - Pâncreas difusamente edemaciado com áreas de necrose em região de corpo e cabeça. Reação inflamatória em gordura peripancreática e pequena quantidade de líquido livre. - Fígado heterogênio, diminuído de tamanho

12 EXAMES COMPLEMENTARES? 1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada TC abdome: - mesmos achados do US - derrame pleural a esquerda.

13 DIAGNÓSTICO? Abdome agudo inflamatório: - Pancreatite aguda Cirrose hepática

14 PANCREATITE AGUDA

15 Classificação Leve (intersticial) Grave (necrosante) Necrose estéril Necrose infectada Classificação de Atlanta 1992

16 Classificação Leve (intersticial) Grave (necrosante) Necrose estéril Necrose infectada Mais comum, 80-90%; Evolução favorável; Diagnóstico difícil; Mortalidade < 2%. Classificação de Atlanta 1992

17 Classificação Leve (intersticial) Grave (necrosante) Necrose estéril Necrose infectada Sistêmica, grave, com necrose pancreática e peri-pancreática; Sindrome inflamatória sistêmica Mortalidade 20 40% Complicações: Falência de múltiplos órgãos Necrose infectada Pseudocisto e abscessos. Classificação de Atlanta 1992

18 ETIOLOGIA Biliar 45% Alcoólica 35% Outros 10% Obstrutivas: tumores, corpos estranhos, vermes, coledococele; Toxinas: veneno escorpião, inseticidas; Drogas: azatioprina, ac. Valpróico, estrógenos, Trauma: acidental, pósoperatório (CPER, esfincterotomia) Metabólico: hipertrigliceridemia, hipercalcemia Infecções: viral (caxumba, rubéola, CMV, adenovírus...) Vasculares: embolos, isquemias, vasculites

19 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Dor abdominal % Náuseas e vômitos; Distensão abdominal (íleo paralítico) Equimose: Periumbilical (Sinal de Cullen) Flancos (Sinal de Grey-Turner)

20 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA SNC: Alucinação, confusão mental, crises convulsivas. Alerta para abstinência alcoólica ( a partir de 2 3º. dia) Cardio-vascular: Taquicardia, hipotensão hipovolemia; Liberação de subst. vasodilatadoras Choque;

21 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Respiratório: Atelectasia de bases; Derrame pleural à esquerda; SARA insuficiência respiratória: hipoventilação, sind. Inflamatória sistêmica. Ap. digestivo: Dor abdominal; Íleo paralítico; Icterícia Hemorragia digestiva alta;

22 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Urinário: Insuficiência renal aguda (hipovolemia); Raras: Nódulos subcutâneos, poliartrite, dor óssea (hiperlipasemia) Tetania (hipocalcemia)

23 Laboratorial Amilase Lipase

24 CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS Ranson Na admissão: Idade > 55 anos Leucócitos > 1600 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 UI/l TGO > 250 UI 48 horas: Hematócrito queda 10% N uréico aumento 5 mg/dl Cálcio < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmhg BE > 4 meq/l Seqüestro hídrico > 6 l

25 IMAGEM RADIOGRAFIA: Derrame pleural à esquerda; Alça sentinela paravertebral esquerda; Dilatação cólon transverso; Aumento do espaço gastrocólico;

26 IMAGEM ULTRASSONOGRAFIA: 50 60% sensibilidade; Ecogenicidade diminuída edema Ecogenicidade aumentada hemorragia, liquefação; Colelitíase, coledocolitíase;

27 IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Padrão ouro Alteração de textura Complicações pseudocisto, necrose infectada; Lesão renal pelo contraste Ideal 72 hs fase de necrose Fase leve aumento difuso 20%; grave 95%.

28 TRATAMENTO JEJUM ORAL HIDRATAÇÃO ANALGESIA SUPORTE NUTRICIONAL ANTIBIOTICOTERAPIA

29 JEJUM Leve 5 7 dias; Alimentação oral reiniciada gradualmente, isenta de lipídios; Dieta enteral Dieta parenteral

30 CONDUTA CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250)

31 CONDUTA CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250)

32 CONDUTA CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250) EVOLUÇÃO 48 HS: 1. Ht: 37 (>10%) 2. N uréico: não 3. PaO2: 59 mmhg 4. BE: Ca: 7,8 (< 8,0) 6. Sequestro hídrico: não calculado

33 CONDUTA CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250) EVOLUÇÃO 48 HS: 1. Ht: 37 (>10%) 2. N uréico: não 3. PaO2: 59 mmhg 4. BE: Ca: 7,8 (< 8,0) 6. Sequestro hídrico: não calculado

34 Qual seria sua conduta?

35 Qual seria sua conduta? Jejum? Quanto tempo?

36 Qual seria sua conduta? Jejum? Quanto tempo? Hidratação? Como?

37 Qual seria sua conduta? Jejum? Quanto tempo? Hidratação? Como? Terapia nutricional? Qual seria a indicação?

38 Qual seria sua conduta? Jejum? Quanto tempo? Hidratação? Como? Terapia nutricional? Qual seria a indicação? Quando iniciar?

39 TERAPIA NUTRICIONAL QUANDO? COMO? ONDE?

40 TERAPIA NUTRICIONAL QUANDO? Nutrição enteral - mais precoce possível, quando existe condição no TGI.

41 TERAPIA NUTRICIONAL QUANDO? Nutrição enteral - mais precoce possível, quando existe condição no TGI. Nutrição parenteral complicações: Mais de três critérios prognóstico de Ranson; Ausência de melhora clínica, após o 5º. dia de jejum; Abscessos, pseudocistos ou fístulas;

42 TERAPIA NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL; Após fase aguda Melhora dos vômitos, dor, distensão abdominal e íleo paralítico; Normalização das provas laboratoriais (amilase, lipase, cálcio, glicose) O re-aparecimento destes sintomas, com elevação das enzimas > REFRATÁRIO!

43 O paciente Evolui com piora do quadro febril TC de controle mostra coleção pancreática com áreas de necrose e hemorragia ocupando área retro-peritoneal Indicado cirurgia para debridamento (sequestrectomia) e confecção de jejunostomia no 3º. dia de internação Paciente é mantido em cuidados intensivos e ventilação mecânica pelo quadro séptico;

44 O paciente No 5º. dia após internação, está extubado, mas com ventilação não invasiva, confuso, edemaciado. Hemograma: Hb: 9,8 Ht: 30 Leuco: % de bastões 24% linfócitos Na: 134 K: 5,1 Creat: 1,5 Glic: 200 TGO: 290 TGP: 310 Amilase: 360 Lipase: 60 Albumina: 2,90 PT: 5,3 DHL: 350 PaO2: 78 mmhg BE: +3

45 Como fazer uma avaliação do estado nutricional?

46 TERAPIA NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Antropometria Av. bioquímica Av. imunológica Calorimetria indireta

47 TERAPIA NUTRICIONAL Determinar o estado metabólico: Balanço nitrogenado Necessidades energéticas: Varia pelo grau de estresse, catabolismo e trauma; Quantidade para manter o balanço nitrogenado positivo e ganho de peso;

48 TERAPIA NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Peso corporal Prega cutânea triceptal Circunferência média e área muscular do braço

49 TERAPIA NUTRICIONAL AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: Índice creatinina/altura (proteína somática) Albumina séria Transferrina (massa protéica visceral) AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA: Linfócitos Teste cutâneos de hipersensibilidade

50 TERAPIA NUTRICIONAL CALORIMETRIA INDIRETA: Gasto metabólico de repouso Índice de massa gorda, % gordura EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT: HOMEM GEB =66,5+(13,7xP)=(5XH)-(6,8XI) MULHER GEB=665,1X(9,6XP)+(1,7xH)-(4,7xI) P=peso; H=altura; I=idade GEB= gasto energético basal

51 TERAPIA NUTRICIONAL BALANÇO NITROGENADO (BN): BN= Ni - Ne BN= Prot/6,25 (NU + 5mg/Kg + 12mg/kg Ni=nitrogenio ingerido; Ne= excretado Prot.= proteína ingerida NU = nitrogênio uréico Catabolismo: Leve: BN 5 a 10 g Moderado: BN -10 a -15 Grave: BN > -15 g

52 O paciente Calorimetria indireta: RMR ou GEB: 1900 Kcal/dia ( Kcal/dia)

53 TERAPIA NUTRICIONAL Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente?

54 TERAPIA NUTRICIONAL Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente? Pancreatite leve e moderada pequeno impacto.

55 TERAPIA NUTRICIONAL Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e metabolismo do paciente? Pancreatite leve e moderada pequeno impacto. Pancreatite severa aumento do gasto metabólico e catabolismo proteico. (IIa) ESPEN 2006

56 TERAPIA NUTRICIONAL Pancreatite severa: 80% estão em catabolismo Balanço nitrogenado negativo (> -40 g/dia) Mais que 7 dias de jejum pode levar a sérias complicações Hiperlipidemia; Resistência periférica da insulina

57 TERAPIA NUTRICIONAL O estado nutricional interfere no resultado?

58 TERAPIA NUTRICIONAL O estado nutricional interfere no resultado? Não existem muitos estudos, mas, sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações.

59 TERAPIA NUTRICIONAL O estado nutricional interfere no resultado? Não existem muitos estudos, mas, sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações. Alcoólatras crônicos 50 80% são desnutridos. ESPEN 2006

60 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda?

61 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda? Casos leves e moderados desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 7 dias.

62 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda? Casos leves e moderados desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 7 dias. Casos severos sempre que possível (NÍVEL A). Suplementado com NPT, se necessário (NÍVEL C).

63 TERAPIA NUTRICIONAL Sax et al. comparou NPT e nenhum suporte em casos leves e moderados: Nenhuma diferença de mortalidade e complicações McClave et al. NPT e dieta por jejunostomia casos leves e moderados: Nenhum benefício, ou diferença na morbi-mortalidade.

64 TERAPIA NUTRICIONAL Nutrição enteral está relacionada com menor complicação séptica e mais aceitável que NPT. Além de ser mais barata. Kalfarentzos et al. Van der Berghe et al. Abou-Assi et al. EN - Reduz produção de citocinas esplâncnicas, reduz catabolismo e preserva proteína. ESPEN 2006

65 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência?

66 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência? A dieta por sonda é factível na maioria dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A)

67 TERAPIA NUTRICIONAL A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência? A dieta por sonda é factível na maioria dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A) Se a via gástrica não for tolerada, tenta-se a jejunal (NIVEL C). ESPEN 2006

68 TERAPIA NUTRICIONAL Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda?

69 TERAPIA NUTRICIONAL Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda? Dieta peptídica é segura. (NIVEL A)

70 TERAPIA NUTRICIONAL Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda? Dieta peptídica é segura. (NIVEL A) Fórmula padrão pode ser tentada e mantida se for bem tolerada. (NIVEL C) ESPEN 2006

71 TERAPIA NUTRICIONAL Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional?

72 TERAPIA NUTRICIONAL Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional? Não existe impacto positivo na NE nos primeiros 5 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A)

73 TERAPIA NUTRICIONAL Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional? Não existe impacto positivo na NE nos primeiros 5 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A) Quando a dieta oral não for possível neste período, inicia-se dieta enteral. (NÍVEL C) ESPEN 2006

74 TERAPIA NUTRICIONAL Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa?

75 TERAPIA NUTRICIONAL Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa? Nutrição enteral precoce melhora a evolução (III). Está indicado para todos os pacientes quando bem tolerado (NÍVEL C). ESPEN 2006

76 TERAPIA NUTRICIONAL Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa? No caso de cirurgia, faz-se uma jejunostomia para alimentação (NÍVEL C). ESPEN 2006

77 TERAPIA NUTRICIONAL PANCREATITE SEVERA: Dieta enteral por sonda naso-jejunal em 24 hs, com reposição hidro-eletrolítica parenteral; Glutamina e fórmulas multifibras tem efeito positivo; Estudos mostram menor complicação com uso de probiótico por sonda;

78 TERAPIA NUTRICIONAL Repor tiamina (alcoólatras) Suplementar selênio Sépsis aumenta o gasto energético basal (GEB), fórmula de Harris-Benedict não é confiável indica-se calorimetria indireta.

79 TERAPIA NUTRICIONAL COMPLICAÇÕES: Fístulas, ascites, pseudocistos nutrição enteral pode ser usada com sucesso; Em caso de obstrução gástrica, colocase a sonda após a obstrução; Em caso de impossibilidade NPT. (NÍVEL C)

80 TERAPIA NUTRICIONAL CONTRA-INDICAÇÕES PARA NUTRIÇÃO ENTERAL: Não há contra-indicação específica; Depende do trânsito intestinal; Avalia-se as provas enzimáticas de atividade da inflamação;

81 TERAPIA NUTRICIONAL NUTRIÇÃO PARENTERAL: Carboidratos: glicose hipertônica Proteínas: Kcal/g de nitrogênio Lipídios: 2,5 g/kg peso Vitamina A, D, C, B12 Mg, Zn, Selênio, Fe, Bismuto, Ca;

82 TERAPIA NUTRICIONAL COMPLICAÇÕES DA NPT: Acidentes com catéter e infecções; Hiperglicemia

83 O paciente Evolui com melhora do estado geral após o 7º. dia de internação e 3º. dia de pós-operatório; Melhora da confusão mental; Apresenta eliminação de secreção clara pelo dreno tubular em grande quantidade Amilase do dreno: 1600

84 O paciente Paciente evolui com fístula pancreática de alto débito; Porém, mantém melhora do quadro clínico; Recebe alta da UTI para o quarto no 6º. dia de pós-operatório.

85 O paciente Qual sua proposta quanto ao suporte nutricional?

86 Bibliografia Guidelines ESPEN 2006 Gastroentelogia e Hepatologia: diagnóstico e tratamento Moysés Mincis 4º. Edição; Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica Dan L. Waitzberg 3º. edição; Tratado de Nutrição Moderna da Saúde e na Doença Shils et al. 9º. edição;