Curso Extensivo em Nutrição. Aula Demo - Avaliação Nutricional no Cardíaco

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1 Curso Extensivo em Nutrição Aula Demo - Avaliação Nutricional no Cardíaco

2 P á g i n a 1 Conteúdo Introdução...3 Importância da avaliação nutricional no cardíaco...3 Aconselhamento nutricional do cardíaco...9 Questões comentadas e caso clínico...10 Referências

3 P á g i n a 2 Introdução O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade dos pacientes com problemas cardiológicos. Segundo a Associação Americana de saúde pública o estado nutricional: é a condição de saúde de um individuo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identifica pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos. Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. Importância da avaliação nutricional no cardíaco A doença cardíaca é atualmente a principal causa de morte no mundo. A avaliação nutricional nos pacientes graves deve ser valorizada, pois o estado nutricional comprometido interfere na resposta das intervenções terapêuticas clínicas ou cirúrgicas. O comprometimento do estado nutricional nos cardiopatas está relacionado a diversos fatores, como a redução da ingestão alimentar secundária à anorexia, aumento do gasto energético e alterações do metabolismo mediadas por estímulos neuro hormonais e

4 P á g i n a 3 inflamatórios que favorecem as vias catabólicas. A desnutrição quando instalada, contribui para um pior prognóstico desta população. Na insuficiência cardíaca crônica, a desnutrição tem origem multifatorial e pode estar presente no momento do diagnóstico. A perda de massa muscular ocorre e envolve o miocárdio, o que leva a piora da função cardíaca. Estes pacientes podem ter um gasto energético aumentado, principalmente aqueles que possuem caquexia cardíaca. A Caquexia cardíaca aumenta a mortalidade de pacientes com ICC. Apesar do uso de ferramentas tradicionais pra avaliação nutricional não está validada para estes pacientes, o cálculo do IMC e a classificação nutricional baseada neste índice é o método mais fácil e rápido. No entanto, a utilização isolada não traz informações sobre o estado nutricional destes pacientes, em que manifestações clínicas como o edema esta muito presente nesta população. A PCT é um importante indicador de massa gorda. Por outro lado, a CB e a CMB são importantes indicadores da reserva de massa magra, sendo a CMB é menos afetada pela presença de edemas. As Dosagens de proteínas plasmáticas (albumina, pré-albumina e transferrina) são utilizadas para avaliação do estado nutricional, uma vez que a diminuição da concentração sérica destas proteínas de síntese hepática pode ser um bom indicador de desnutrição protéicocalórica.

5 P á g i n a 4 Em pacientes transplantados de coração deve-se fazer a avaliação bioquímica do perfil lipídico (LDL, HDL, Colesterol, Triglicerídes) e glicemia, pois cerca de 70% dos pacientes transplantados de coração apresentam alteração no perfil lipídico e na glicemia. Este aumento é justificado pelo o uso de imunossupressores e corticosteróides. Tabela 1. Classificação do estado nutricional de acordo com os níveis de albumina e transferrina. Parâmetros Eutrofia Depleção Depleção Depleção leve moderada grave Albumina (g/dl) Transferrina (g/dl) >3,5 3,0-3,5 2,4-2,9 <2,4 > <100 Fonte: COSTA, O cálculo das necessidades energéticas deve-se utilizar a fórmula de Harris-Benedict, acrescido dos fatores atividade física, lesão e térmico. Em pacientes com caquexia o fator injúria considerado é de 1,6. Equação de Harris-Benedict Homens: TMB (kcal/dia) = 66 + (1,3 x PESO) + (5 x ESTATURA) (6,8 x IDADE) Mulheres: TMB (kcal/dia) = (9,6 x PESO) + (1,7 x ESTATURA) (4,7 x IDADE)

6 P á g i n a 5 t TMB: Taxa Metabólica Basal Peso em quilo Estatura em cm Fatores para o cálculo do gasto energético Fator atividade Fator lesão (injúria/estresse) Fator térmico Acamado: 1,2 Paciente não complicado: 1,0 38ºC: 1,1 Acamado + móvel: 1,25 Pré-operatório: 1,1 39ºC: 1,2 Ambulante: 1,3 Pós operatório câncer: 1,1 40ºC: 1,3 Fratura: 1,2 41ºC: 1,4 Sepse: 1,3 Peritonite: 1,4 Multitrauma reabilitação: 1,5 Multitrauma + sepse: 1,6 Queimadura 30%-50%: 1,7 Queimadura 50%-70%: 1,8 Queimadura 70%-90%: 2,0

7 P á g i n a 6 As necessidades nutricionais são mais bem definidas quando efetuadas por calorimetria indireta. Na anamnese alimentar devem-se investigar os alimentos consumidos em cada refeição, as suas quantidades (recordatório alimentar e freqüência alimentar). Na presença de inadequações alimentares ou alterações nos exames laboratoriais é indicada a correção desta alimentação. Avaliação Subjetiva Global (ASG) É um método de avaliação clínica capaz de identificar pacientes com risco nutricional moderado ou alto. A ASG consta de um questionário com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico do indivíduo. Utilização: é muito utilizado em pacientes hospitalizados para relacionar o seu estado nutricional anterior à patologia atual. É um método simples, de baixo custo, com boa reprodutibilidade e confiabilidade.

8 Questões que devem ser em avaliadas na ASG: P r o f e s s o r a A l a i n e S o l e d a d e. - P á g i n a 7 Alteração de peso o percentual da perda de peso nos 6 meses precedentes é caracterizado com suave (< 5%), moderado (5-10%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso nas ultimas 2 semanas; Alteração da ingestão alimentar - essa informação deve ser isenta de qualquer intencionalidade, como dietas de emagrecimento ou dietas restritivas específicas para um sintoma ou doença; Presença de sintomas gastrointestinais significativos - anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, que somente serão significativos se durarem mais que 2 semanas; Capacidade funcional do paciente relata alterações das atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo seu grau de seu comprometimento das atividades físicas; Exame físico perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura, e alterações na pele. Assim, a ASG seria um instrumento tanto para prognóstico quanto para o diagnóstico. Desta forma a ASG seria um marcador do estado de saúde, sendo o diagnóstico da desnutrição grave um indicador de gravidade de doenças, e não somente índice de déficit de nutrientes.

9 P á g i n a 8 Aconselhamento nutricional junto à família do cardíaco O aconselhamento nutricional é um processo de ajuda que visa ajudar no processo de atendimento a grupos e/ou indivíduos. Vários fatores podem interferir no sucesso de aconselhamento nutricional tais como, a intensidade de intervenção; a sua capacidade de ajudar na mudança de comportamentos; o tempo a ser gasto; a existência de fatores externos limitantes (disponibilidade de alimentos e a possibilidade de substituição de alimentos). As fases que compõem o aconselhamento são: Descoberta inicial do problema; Exploração do problema; Preparação para a ação Alcançar estas três fases indica que o paciente encontrou estratégias para solucionar o seu problema. Para tanto, isto será constatado a partir de encontros frequentes com a nutricionista que avaliará a mudança no pensar, no sentir e no agir do paciente, podendo ainda haver uma necessidade de mudanças juntamente coma família do que ainda não foi solucionado. Existem diversos cenários e meios para a realização do aconselhamento nutricional. Os mais comuns são: o hospital, o a visita domiciliar e o ambulatório. No âmbito hospitalar, após uma internação se inicia um plano de educação que segue através de consultas ambulatoriais. A monitorizarão ambulatorial é ideal para a educação intensiva, tanto para indivíduos que não apresentaram internações decorrentes dos

10 P á g i n a 9 problemas cardíacos quanto para aqueles que retornam de hospitalizações por descompensações clínicas. As visitas domiciliares mostram redução de hospitalizações e mortes extra-hospitalar. Essa forma é eficaz, pois, permite o conhecimento da dinâmica familiar e o seu envolvimento com o paciente.

11 P á g i n a 10 Nota sobre as questões: Não há questões específicas sobre este assunto, mas ele serve de embasamento teórico para os outros módulos. As questões de residência na Bahia normalmente fazem um apanhado geral sobre o assunto. 1. ( UFSM-2012) Sobre a Avaliação Subjetiva Global (ASG), podese afirmar: I - Baseia-se na história clínica e na avaliação física. II - É um método de avaliação nutricional utilizado apenas para pacientes hospitalizados. III - O exame físico se constitui na aferição de peso, estatura e circunferência abdominal. IV - A massa muscular, a gordura subcutânea e o edema devem ser avaliados a partir da análise de diferentes regiões do corpo. Estão corretas: A) apenas I e III B) apenas II e III C) apenas II e IV D) apenas I e IV E) apenas I, II e IV Letra D. A ASG consta de um questionário com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico do indivíduo. É no exame físico que se podem identificar sinais e

12 P á g i n a 11 sintomas como a perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura, e alterações na pele Caso Clínico Paciente do sexo masculino, 56 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca classe IV, em tratamento clínico submetido a transplante cardíaco há 1 ano. Avaliação nutricional Peso habitual: 91 kg Altura: 1,78 m IMC: 28,7 Kg/m² Circunferência abdominal: 103 cm Circunferência do braço: 27,5 cm Prega cutânea tricipital: 10 mm Anamnese alimentar: Recordatório de 24 horas HORA REFEIÇÃO ALIMENTOS CONSUMIDOS 8h Desjejum Leite integral com açúcar Pão Francês Manteiga com sal 13h Almoço Salada de folhas Arroz Feijão Contra-filé grelhado Refrigerante 20h Jantar Pizza de mussarela QUANTIDADES (medida caseira) 1 xícara 1 colher de chá 2 unidades 2 pontas de faca 1 prato de sobremesa 2 escumadeiras 1 concha 1 bife grande 1 lata 3 fatias 22h Ceia Leite integral 1 copo

13 P á g i n a 12 Avaliação bioquímica Glicemia de jejum: 151mg/dL; Creatinina: 1,2 mg/dl; Uréia: 75 mg/dl; Colesterol total: 230 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 40 mg/dl; Triglicérides: 145 mg/dl Sobre a avaliação nutricional do cardíaco, responda as principais implicações do paciente e a importância do aconselhamento nutricional. Após o transplante cardíaco, alguns pacientes mostram uma alta prevalência do perfil lipídico, com elevação do LDL em cerca de 70% dos pacientes. A alteração do perfil lipídico e o aumento da glicemia estão associados à terapia de imunossupressão, aos corticosteróides, ao ganho de peso ponderal e aos hábitos alimentares inadequados. No entanto, para adequar os níveis plasmáticos de colesterol e glicemia, deve-se incluir uma dieta balanceada para o paciente. Para isso, recomenda-se: Redução no consumo dos alimentos ricos em gorduras saturadas, trans, e colesterol. Dar preferências às gorduras poli e monoinsaturadas; Controlar os carboidratos (restrição dos simples); Restrição do consumo de sódio; Inclusão de alimentos funcionais e de fibras. O aconselhamento nutricional nesta fase deverá ser realizado de maneira ambulatorial e tem como importância ajudar no sucesso do

14 P á g i n a 13 paciente durante a sua terapia nutricional, através da mudança de comportamentos do hábito alimentar. REFERENCIAS 1. BRUNETTO, S. Aconselhamento nutricional, adesão à dieta e sua relação com parâmetros nutricionais, clínicos e qualidade de vida de pacientes ambulatoriais portadores de insuficiência cardíaca. Disponível em:<

15 P á g i n a 14 handle/10183/16555/ pdf?sequence=1> Acesso em ABR de COSTA, MH. Avaliação nutricional de pacientes portadores de insuficiência cardíaca no período de pré-transplante. Disponível em:< Acesso em Abr de GLORIMAR, R; PEREIRA, A.F.et.al. Avaliação nutricional do paciente hospitalizado: uma abordagem teórico/prático.p. 41,53. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, JARDIM, MN et. al. Avaliação nutricional do cardiopata crítico em terapia de substituição renal: dificuldade diagnóstica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2): SILVA MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu; 2000