APACHE II Escore para predizer mortalidade hospitalar.

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1 Manejo da Pancreatite Aguda Pancreatite aguda é um processo inflamatório que atinge o pâncreas de forma aguda e possui mortalidade variável dependendo da forma de afecção. Classificação 1. Classificação de Atlanta a. Pancreatite aguda intersticial edematosa: inflamação aguda do parênquima pancreático e tecidos adjacentes, ausência de necrose. b. Pancreatite aguda necrotizante: inflamação associada a necrose parenquimatosa pancreática e/ou necrose peripancreática. 2. Classificação de Acordo com a gravidade a. Pancreatite aguda leve: ausência de falência orgânica, complicações locais ou sistêmicas b. Pancreatite aguda moderadamente grave: sem falência orgânica ou falência transitória (<48h) e/ou complicações locais c. Pancreatite aguda grave: falência orgânica persistente (>48h) que pode envolver um ou múltiplos órgãos. Avaliação da gravidade da doença Na avaliação inicial, o exame clínico deve checar perda precoce de fluidos, falência orgânica (principalmente cardiovascular, respiratória ou renal), realização do escore de APACHE II e do escore de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). APACHE II Escore para predizer mortalidade hospitalar.

2 SIRS Dois ou mais dos seguintes critérios caracterizam a SIRS Temperatura >38.3 C ou <36 C FC >90bpm FR >20irpm ou PaCO2 <32mmHg Leucócitos >12mil células/ml, <4000 células/ml ou >10% bastões Apesar da dosagem de lipase e amilase serem importantes para o diagnóstico, a sua dosagem seriada não tem valor prognóstico, de gravidade e nem altera condutas. A realização de uma TC de abdome não é recomendada antes de 72h se o diagnostico já estiver concluído, pois só após esse tempo se tem certeza da extensão do dano pancreático. A TC só é solicitada em caso de dúvidas quando ao diagnóstico. Indicações de monitoração ou cuidado intensivo: Pacientes com pancreatite aguda grave Pacientes com pancreatite aguda e um ou mais dos seguintes: FC <40 ou >150bpm PAS <80mmHg ou PAM <60mmHg ou PAD >120mmHg FR >35irpm Na+ sérico <110 ou >190mmol/L K+ sérico <2 ou >7mmol/L

3 PaO 2 <50mmHg ph <7,1 ou >7,7 Glicose sérica >800mg/dL Ca+ sérico >15mg/dL Anúria Coma APACHE II > 8 nas primeiras 24h de admissão SIRS persistente por mais de 48h Hematócrito >44%, BUN>20mg/dL (BUN=ureia x 2,14), ou creatinina >1,8mg/dL Idade >60 anos Comorbidade cardíaca, pulmonar ou obesidade. Manejo inicial O manejo inicial de um paciente com pancreatite aguda é baseado no suporte intensivo, ressuscitação volêmica, controle da dor e suporte nutricional. 1. Reposição Hídrica Objetiva-se uma hidratação vigorosa de 5 a 10mL/kg/h de solução cristaloide isotônica para todos excetuando-se aqueles com distúrbios cardiovasculares, renais ou outros que poderiam ser prejudicados com esse volume. Essa medida diminui a morbimortalidade se realizada nos estágio iniciais. Pacientes com depleção grave de volume com taquicardia e hipotensão, devem ter a reposição mais rápida com 20ml/kg/em 30 minutos seguido de 3ml/kg/h por 8 a 12 horas. As necessidades hídricas devem ser sempre reajustadas baseado na clínica, sinais vitais, débito urinário, hematócrito e valor de ureia, primeiro em intervalos frequentes nas primeiras 6 horas de admissão e depois nas próximas 24-48horas. Um cuidado a se tomar nesses pacientes é que nem sempre um débito urinário significa que a reposição está sendo pouca, pode ser uma necrose tubular a aguda e a reposição hídrica pode provocar edema agudo de pulmão ou edema periférico, sem melhora do débito urinário. Hemoconcentração persistente por 24h está associada à pancreatite necrotizante que leva a perda de líquidos para o terceiro espaço e piora da hipoperfusão pancreática. Mas cuidado, pois a reposição mais vigorosa que o necessário pode provocar síndrome compartimental abdominal e aumentar a necessidade de intubação. 2. Controle da dor

4 A dor abdominal costuma ser o sintoma predominante e deve ser tratado com analgésicos, já que a dor quando não controlada pode contribuir para instabilidade hemodinâmica. A ressuscitação volêmica também ajuda no controle da dor, pois quando há hipoperfusão pode haver dor por isquemia e aumento do ácido lático. O controle adequado da dor deve ser feito com opioides intravenosos, como opção pode ser usado a hidromorfona ou fentanil. O fentanil tem sido a primeira opção por seu perfil de segurança, especialmente em pacientes com algum dano renal. Meperidina é preferível em relação à morfina, uma vez que estudos mostram que a morfina gera aumento da pressão no esfíncter de Oddi. 3. Monitorização Sinais vitais incluindo saturação de oxigênio devem ser aferidos e a suplementação de oxigênio deve ocorrer com objetivo de alvo de 95%. Uma gasometria arterial deve ser solicitada se a saturação de oxigênio for <90% ou se a situação demandar. Suporte ventilatório pode ser necessário. O débito urinário deve ser mensurado a cada hora e o alvo é de >0,5 a 1,0ml/kg/h. Eletrólitos devem ser avaliados e suas alterações corrigidas. Deve-se tomar cuidado com o cálcio e se houver hipocalcemia deve ser corrigida. A glicemia deve ser monitorada de hora em hora em pacientes com pancreatite severa e hiperglicemia > mg/dl deve ser tratada, uma vez que aumenta o risco de pancreatite secundária. Pacientes na UTI devem ser monitorados para uma potencial síndrome compartimental abdominal através de medida da pressão da bexiga. 4. Nutrição Em pacientes com pancreatite leve, somente uma hidratação intravenosa pode ser realizada já que a dieta oral será retomada em até 7 dias. Entretanto, em pacientes com pancreatite moderada ou grave vão necessitar de nutrição nasojejunal ou parenteral total. a. Dieta Oral: o tempo para reiniciar a dieta oral depende da gravidade da pancreatite. Se a pancreatite for leve, sem íleo metabólico, náuseas ou vômitos, a alimentação oral pode começar assim que a dor diminuir e os marcadores inflamatórios melhorarem, o que ocorre em 24-48h após o episódio. Normalmente, inicia com dieta leve com pouco resíduo, hipolipídica para então evoluir a dieta

5 cuidadosamente conforme tolerado. O paciente quando refere fome também dá indícios que já tolera a dieta, mesmo se ainda apresentar dor. Se a pancreatite por moderadamente grave ou grave, a alimentação oral pode não ser tolerada devido à dor pós prandial, náuseas ou vômitos. b. Dieta Enteral: A dieta enteral é preferível em relação a parenteral total em pacientes que não toleram a dieta oral. Esses pacientes devem receber uma sonda nasojejunal após o ligamento de Treitz. Alguns guidelines nutricionais sugerem que a nutrição enteral deve ser iniciada precocemente (dentro de horas) em todos os pacientes com pancreatite aguda severa para diminuir o risco de infecção maior, porém, faltam evidências para suportar essa recomendação. A passagem de uma sonda nasojejunal requer uma confirmação endoscópica ou radiológica. Se essa localização da sonda não for possível, a alimentação em uma sonda nasogástrica deve ser iniciada. 2 estudos compararam nutrição nasogástrica e nasoenteral e não mostraram diferença significativa no APACHE II, proteína C reativa, dor ou necessidade de analgesia. Entretanto, um estudo pequeno comparando nutrição nasogástrica e NPT (nutrição parenteral total), mostrou aumento de complicações pulmonares e totais no grupo da nasogástrica. Portanto, mais estudos são necessários antes de recomendarmos a nutrição nasogástrica de forma rotineira. Então o preferível é nasojejunal, se não estiver disponível, deve ser iniciada a nasogástrica. É utilizado uma dieta com fórmula hiperproteica, hipolipídica, semi-elementar (oligoméricas) para diminuir a secreção de enzimas digestivas pancreáticas. É iniciado 25ml/h, aumentado conforme tolerabilidade, até pelo menos 30% do calculado como necessidade diária (25kcal/kg do peso ideal), mesmo na presença de íleo metabólico. Sinais de que a fórmula não foi tolerada incluem aumento da dor abdominal, vômitos, inchaço ou diarreia que resolve quando a dieta é suspensa. A nutrição enteral ajuda a manter a barreira intestinal e previne translocação bacteriana. Além disso, evita complicações da nutrição parenteral associadas com o acesso venoso. Metanálises são consistentes em afirmar que a nutrição enteral reduz mortalidade, falência de múltiplos órgãos e necessidade de cirurgia, quando comparado aos pacientes que receberam nutrição parenteral.

6 É controversa a contraindicação da nutrição enteral/oral baseada na presença de coleções fluidas ou enzimas pancreáticas elevadas. c. Dieta Parenteral A dieta parenteral deve ser iniciada somente em pacientes que não toleram dieta enteral já que o uso da dieta parenteral como adjunta a dieta enteral pode ser prejudicial ao paciente. 5. Antibióticos Mais de 20% dos pacientes irão ter alguma infecção extrapancreática. Na suspeita desse tipo de infecção, começar antibioticoterapia enquanto busca o foco, porém se as culturas forem negativas e nenhuma fonte for identificada, o antibiótico deve ser suspenso. Antibiótico profilático não é recomendado em nenhum paciente com pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou da gravidade da doença. 6. Outras medidas - Pentoxifilina é um inibidor não seletivo da fosfodiesterase que ainda não se sabe muito bem o seu papel, porém, parece ser útil na pancreatite aguda grave, reduzindo admissão em UTI e tempo no hospital. - Terapia antifúngica profilática não é recomendada. - Inibidores da protease permanecem com um papel incerto na pancreatite, estudos mostram uma redução apenas marginal de mortalidade. Atualmente não é recomendado. Manejo das complicações Pacientes com pancreatite aguda moderada a severa, sinais de sepse ou deterioração clínica após 72h devem ser submetidos à TC com contrate para averiguar a presença de necrose pancreática ou extrapancreática e complicações locais. Pacientes com falência orgânica persistente e complicações locais extensas devem ser transferidos para centros especializados. 1. Complicações locais Coleção aguda de fluido peripancreático e coleção necrótica aguda podem se desenvolver com menos de 4 semanas do início da pancreatite. Ao passo que o

7 pseudocisto pancreático e a necrose pancreática delimitada geralmente se desenvolvem com mais de 4 semanas do início do quadro. < 4 semanas: Coleção aguda de fluido pancreático Coleção necrótica aguda > 4 semanas: Pseudocisto Necrose pancreática delimitada a. Coleção aguda de fluido peripancreático: geralmente se desenvolvem na fase aguda, não tem uma parede bem definida, geralmente são assintomáticos e se resolvem espontaneamente em 7 a 10 dias sem necessidade de drenagem. b. Pseudocisto pancreático: é uma coleção de fluidos encapsulada com uma parede infamatória bem definida, geralmente fora do pâncreas com o mínimo ou até sem necrose. Geralmente ocorre após 4 semanas de pancreatite intersticial edematosa. c. Coleção necrótica aguda e necrose pancreática delimitada: pancreatite necrotizante costuma manifestar-se como necrose envolvendo o pâncreas e o tecido peripancreático. A coleção necrótica aguda consiste numa variedade de fluidos e necrose, mas não tem parede definida, enquanto a necrose pancreática delimitada tem a parede inflamatória bem definida e consiste uma coleção encapsulada e madura e/ou necrose peripancreática que desenvolveu uma parede inflamatória. Os dois são inicialmente estéreis, mas podem infectar. - Necrose infectada: A ocorrência de infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade na pancreatite aguda. Aproximadamente um terço dos pacientes com necrose pancreática irão desenvolver necrose infectada. Não existe correlação do tamanho da necrose com o risco de infecção. Apesar da infecção poder ocorrer na fase inicial da necrose, ela é mais vista no curso tardio (após 10 dias do início do surgimento da necrose). A maioria das infecções é monomicrobiana causada por bactérias entéricas (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus). Necrose infectada deve ser sempre suspeitada em pacientes com necrose pancreática ou extrapancreática que evoluem com deterioração (instabilidade clínica, sepse, leucocitose ou febre), ou que não apresentam melhora após 7 a 10 dias de hospitalização. O manejo dos pacientes com suspeita necrose infectada é controverso. Pode ser iniciada uma terapia antimicrobiana empírica com antibióticos que penetram na necrose pancreática, tais como os carbapenêmicos, quinolonas ou metronidazol ou

8 pode ser realizada uma punção por agulha fina guiada por TC para fazer cultura do material e orientar a antibioticoterapia. Se houver evidência de infecção bacteriana, podemos considerar o desbridamento (necrosectomia), de preferência com métodos minimamente invasivos. Entretanto, em pacientes estáveis com necrose infectada, tendemos a adiar a necrosectomia e fazer ATB por pelo menos 4 semanas. E em alguns casos os pacientes só com o uso do ATB melhoram de tal forma que nenhuma intervenção é necessária. - Necrose estéril: se o material obtido na PAF guiada por TC for estéril o antibiótico é descontinuado e o tratamento conservador é mantido por 4-6 semanas. Não é necessário antibioticoprofilaxia. Indicações de intervenção incluem efeito de massa provocando obstrução gástrica, intestinal ou biliar após 4-8 semanas; sintomas persistentes após 8 semanas; síndrome do ducto pancreático desconectado com persistência dos sintomas pela coleção após 8 semanas do início da pancreatite. 2. Complicações vasculares peripancreáticas a. Trombose venosa esplâncnica (esplênica, portal, mesentérica superior) é um achado incidental que ocorre de 1-24% dos pacientes, dependendo da gravidade.

9 Geralmente, o tratamento da pancreatite já é resolutivo, porém anticoagulantes devem ser usados se houver extensão do coágulo para a porta ou veia mesentérica superior resultando em descompensação hepática ou ainda, se houver comprometimento da perfusão intestinal. b. Pseudoaneurismas são complicações raras, mas sérias, que devem ser suspeitadas quando os pacientes tem algum sangramento gastrointestinal, diminuição não explicada do hematócrito ou aumento subido da coleção pancreática. c. Síndrome compartimental abdominal: é definido como uma pressão intraabdominal sustentada maior que 20mmHg com uma nova falência orgânica. Pacientes com pancreatite grave são mais suscetíveis devido ao edema tissular, ressuscitação volêmica agressiva, inflamação peripancreática, ascite e íleo metabólico. Esses pacientes devem ser acompanhados com medidas seriadas da pressão da bexiga. 3. Complicações sistêmicas Pacientes com pancreatite aguda estão em risco de exacerbarem doenças prévias, como doença coronariana e doença pulmonar crônica. Além disso, os pacientes devem ser tratados para outras complicações como hiperglicemia e abstinência alcóolica. Esses pacientes também estão em maior risco de desenvolvimento de pré diabetes e diabetes após o primeiro episódio de pancreatite aguda. Manejo de condições de base predisponentes Pancreatite secundária a litíase biliar: em uma pequena porção de pacientes com colelitíase, o cálculo pode obstruir o trato biliar ou a ampola de Vater e provocar pancreatite e colangite. Esses pacientes devem ser submetidos a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em 24h com papilotomia, assim como aqueles com obstrução do ducto biliar comum, dilatação do ducto biliar comum ou aumento de enzimas hepáticas sem colangite. O ultrassom endoscópico ou a colangiopancreatografia por ressonância magnética podem ser usados para determinar a necessidade de CPRE em pacientes com enzimas hepáticas persistentemente elevadas, dilatação do ducto biliar comum sem colangite, grávidas, anatomia alterada que dificultaria a técnica de CPRE. Colecistectomia deve ser realizada em todo paciente com pancreatite por litíase biliar, no caso de pancreatite leve, pode ser feita após 7 dias, na mesma internação. Em pacientes que tiveram pancreatite grave, colecistectomia deve ser adiada até

10 resolução da inflamação e coleções líquidas. Pode ser necessária investigação adicional para buscar litíase no ducto biliar comum. Lama biliar: a maioria dos pacientes com lama biliar é assintomático. Aproximadamente 20-40% dos pacientes com pancreatite aguda tem lama biliar e nenhuma outra causa aparente para o evento. O ultrassom pode não ser o melhor método diagnóstico, podendo ser utilizado o ultrassom endoscópico. A colecistectomia também é recomendada nesses casos. Outras condições como hipertrigliceridemia e hipercalcemia (causa rara de pancreatite) também devem ser investigadas e tratadas.