MANEJO DA PANCREATITE BILIAR AGUDA
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1 MANEJO DA PANCREATITE BILIAR AGUDA Natalie Duran Rocha Natalia D Arrigo Juliana Battistello Marcelo Garcia Toneto UNITERMOS PANCREATITE/diagnóstico; PANCREATITE/classificação; PANCREATITE/terapia. KEYWORDS PANCREATITIS/diagnosis; PANCREATITE/classification; PANCREATITE/therapy. SUMÁRIO Este artigo tem como objetivo abordar aspectos relacionados à pancreatite biliar aguda com foco no seu tratamento. A conduta será definida a partir da gravidade do quadro, sendo a pancreatite classificada em leve ou grave. SUMMARY This article aims to approach issues related to acute biliary pancreatitis with a focus on treatment. The line will be defined from the severity of pancreatitis classified as mild or severe. INTRODUÇÃO Pancreatite aguda é uma inflamação pancreática autolimitada, decorrente da ativação inadequada de enzimas pancreáticas. 1 Em cerca de um terço dos pacientes pode evoluir com complicações locais ou sistêmicas que podem originar graves disfunções orgânicas levando a longos períodos de internação e mortalidade não desprezível. No Brasil, a incidência varia de 15 a 20 casos por habitantes. 3 Em 75% dos casos, sua etiologia é biliar ou alcoólica. 2 Sua identificação precoce é importante, para que a terapêutica adequada seja instituída, evitando possíveis desfechos desfavoráveis. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão do tratamento atual da pancreatite biliar aguda. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
2 O diagnóstico da pancreatite biliar deve sersuspeitado nos casos de história prévia de sintomas de colecistopatia calculosa. Apesar de a origem biliar ser a mais frequentemente diagnosticada, outras etiologias devem ser consideradas antes da instituição do tratamento. História de abuso de álcool, uso de medicamentos, procedimentos prévios sobre o pâncreas ou vias biliares, entre outros, devem ser ativamente buscados na avaliação inicial. Nos casos de pancreatite biliar, a manifestação clínica mais comum é a dor abdominal. 2 Geralmente essa ocorre em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para o dorso; a dor costuma ser aguda e de instalação súbita. Podem ocorrer também náuseas, vômitos, febre e icterícia; 3 ou, outros achados no exame físico que denotam gravidade do quadro, como equimose periumbilical (Sinal de Cullen) ou equimose em flanco (Sinal de Gray-Turner), ambos indicativos de hemorragia retroperitoneal. 2 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de pancreatite aguda inicialmente é suspeitado pelo quadro clínico, devendo ser confirmado através de exames laboratoriais. Uma elevação das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) acima de três vezes o valor de referência juntamente com um quadro clínico sugestivo, confirma o diagnóstico. A amilase sérica está elevada em cera de 80% dos casos, e permanece em níveis aumentados por um período de 5-10 dias na maioria dos pacientes. Entretanto, outras afecções como colecistite aguda, úlcera perfurada, obstrução intestinal, apendicite aguda e peritonite, também podem aumentar os níveis de amilase fazendo com que a sensibilidade do teste seja prejudicada. A meia-vida mais longa da lipase, fazendo com que a sua elevação seja mais persistente, aumenta a especificidade do teste, principalmente quando seus níveis estiverem aumentados três vezes acima do valor de referência. O achado de cálculos biliares na vesícula biliar ou na via biliar principal, ou a dilatação das vias biliares na ultrassonografia de abdome favorecem o diagnóstico da pancreatite com origem biliar. Contudo, a ecografia dificilmente visualiza adequadamente alterações no parênquima pancreático nas fases iniciais do processo inflamatório. Como ferramenta diagnóstica pode-se utilizar também a Tomografia Computadorizada (TC) com contraste, que irá comprovar as alterações pancreáticas, 3 como áreas não captantes de contraste indicativas de necrose, borramento da gordura peripancreática e coleções líquidas peripancreáticas (Quadro 1). 6 Quadro 1 - Critérios diagnósticos para pancreatite biliar 1. Quadro clínico característico (dor em abdômen superior, aguda e de instalação súbita; Murphy positivo ao exame físico) 2. Elevação de amilase e/ou lipase maior que três vezes o valor normal 3. TC com contraste com alterações pancreáticas
3 Em alguns casos é necessário complementar a investigação diagnóstica com outros exames, como a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) ou Colangiorressonância. A CPRE não tem utilidade no estabelecimento do diagnóstico da pancreatite aguda, mas é válida no diagnóstico e tratamento de cálculos persistentes no ducto biliar. 4 A colangiorressonância (CRM) permite identificar a dilatação da via biliar; podendo ser usada nos casos em que a CPRE não está disponível. 5 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE A classificação da pancreatite aguda biliar visa um manejo adequado para cada situação. Pacientes classificados como pancreatite grave, deverão ter uma abordagem diferente daqueles classificados como pancreatite leve. O objetivo é balizar as decisões terapêuticas, e assim, diminuir a morbimortalidade deste quadro inflamatório; 2 a taxa de mortalidade na pancreatite grave, pode chegar a 25% nos casos de presença de necrose infectada. 4 Um dos métodos mais utilizados para classificação da gravidade da pancreatite são os critérios Ranson. 2 São avaliados critérios no momento da internação, e após 48 horas. A presença de três ou mais critérios, define o caso como grave com uma sensibilidade e especificidade de 40 a 88% e 43 a 90%, respectivamente. O principal valor dos critérios Ranson está em seu alto valor preditivo negativo (Quadro 2). 2 Quadro 2 Critérios de Ranson 1 Idade > 70 anos Leucócitos > /mm3 TGO > 250 UI/L Critérios avaliados na admissão LDH > 400 UI/L Glicose > 220 mg/dl PaO2 < 60 mmhg Excesso de base mais negativo que -5 Estimativa de perda líquida > 4L Critérios avaliados 48 h após Hematócrito redução de > 10% Uréia elevação > 10 mg/dl Cálcio < 8 mg/dl *valores para pancreatite aguda (não biliar): Idade > 55 anos; leucocitose > ; glicose > 200; LDH > 350; TGO > 250; excesso de base mais negativo que -4; estimativa de perda líquida > 6L. A Tomografia Computadorizada com contraste (TC) também é um importante método na avaliação da gravidade da pancreatite aguda. Esse método de imagem avalia a presença e extensão da necrose pancreática, que se correlaciona bem com a morbidade e mortalidade da doença. 4 Idealmente deve ser realizado entre 4º e 10º dia de doença para uma maior sensibilidade.
4 TRATAMENTO Após classificar a pancreatite aguda, deve-se iniciar o tratamento de acordo com a gravidade do quadro. Pancreatite leve Nesses casos, o tratamento consiste em jejum, hidratação e analgesia (inicialmente com antiespasmódicos). 3 Esses pacientes podem permanecer em unidade intermediária. O jejum deve ser mantido até melhora do quadro clínico, principalmente da dor; geralmente a realimentação é possível em 3 5 dias. A hidratação deve ser vigorosa pois esses pacientes apresentam hipovolemia em decorrência do sequestro de líquidos; objetivo da hidratação é melhorar a perfusão tecidual pancreática e tentar evitar a evolução para necrose. 2 Pancreatite grave Os casos graves podem evoluir com complicações orgânicas sistêmicas importantes; por isso, devem ser manejados em Unidades de Terapia Intensiva. 1 A analgesia deve ser feita com opiáceos, pois a dor em geral é de forte intensidade. A hidratação, como já referido, é uma das medidas mais importantes e deve ser realizada precocemente. O suporte nutricional deve ser feito com dieta enteral, com cateter nasojejunal. 3 Esses pacientes ficarão por períodos prolongados em dieta oral zero (superior a quatro semanas), devendo receber então um adequado suporte nutricional. O uso de antibiótico ainda é um tema controverso, não havendo consenso na literatura. Um estudo realizado na Alemanha em 2004, demonstrou não haver redução da infecção pancreática ou da mortalidade com o uso de antibióticos em pacientes portadores de necrose pancreática. 5 Por outro lado, outros autores (Associação Italiana para o Estudo do Pâncreas) ainda defendem essa conduta. Os dois últimos estudos prospectivos randomizados publicados na literatura em 2007 mostram resultados opostos, dificultando uma conclusão. 3 Por fim, pacientes diagnosticados com pancreatite de etiologia biliar, devem ser submetidos a colecistectomia na mesma internação; 3 pelo considerável risco de recidiva da pancreatite aguda biliar. Nos casos de icterícia persistente, presença de dilatação ou cálculo no colédoco (visualizados na ultrassonografia), deve-se realizar uma Colangiografia Endoscópica Retrógrada pré-operatória.
5 REFERÊNCIAS 1. Triviño T, Lopes Filho GJ, Torrez FRA. Pancreatite aguda: o que mudou? Gastrenterol Endosc Digest. 2002,21(2): Guimarães Filho AC, Maya MCA, Leal PRF, et al. Pancreatite aguda: etiologia, apresentação, clínica e tratamento. Rev Hosp Univ Pedro Ernesto. [Internet] 2009;8(1). Disponível em: 3. Assef JC, editor. Emergências cirúrgicas traumáticas e não traumáticas: condutas e algoritmos Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil medicine. 23th.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; Calvo MM, Bujanda L, Calderón A, et al. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspect choledocholithiasis. Mayo Clin Proc. 2002;77(5): Fauci AS, editor. Harrison s principles of internal medicine. 18th.ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
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