TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Transcrição

1 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Avaliação e Triagem nutricional A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição outrora não detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional mais precocemente. Após a triagem, o paciente em risco nutricional deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e planejamento e início da TN, caso seja necessária. A inserção de um método de triagem nutricional para identificação de risco nutricional tem sido recomendada, nacional e internacionalmente, por organizações de especialistas, com o objetivo de avaliar efeitos físicos e fisiológicos adversos de pacientes com doenças crônico-degenerativas e/ou lesões agudas. Qualquer membro da equipe multidisciplinar de TN ou profissional da saúde, previamente treinado, está apto a realizar a triagem nutricional. Fonte: Projeto Diretrizes (DITEN) Métodos de avaliação nutricional - Exames bioquímicos - Avaliação antropométrica: peso, estatura, peso estimado, imc - Avaliação Subjetiva global e ASGppp - Mini- avaliação nutricional (MAN) - Anamnese e história nutricional: alergias ou intolerâncias alimentares, aceitação da dieta, preferências e aversões, tabus alimentares, - Avaliação clínica: edema, perda muscular, alterações cutâneas, função fisiológica etc. Terapia nutricional O objetivo da terapia nutricional (TN) é suprir as necessidades de macro e de micronutrientes de um indivíduo. Quando as necessidades de energia não são supridas, o organismo utiliza as suas reservas, como o tecido muscular, o que aumenta o risco da desnutrição. Por outro lado, o excesso de aporte de nutrientes pode sobrecarregar órgãos e sistemas, sendo, também, prejudicial ao organismo. Terapia nutricional oral (TNO) Conceito: Fornecimento de alimentos pela via oral, que se destina a fornecer macro e micronutrientes de forma a complementar a dieta de um indivíduo, não podendo ser usado como alimentação exclusiva. Indicação: Desnutrição ou risco nutricional, baixa aceitação da dieta via oral (<60%) Preparo pré-operatório, Doenças inflamatórias intestinais, Disfagia, Câncer, Quimio/radioterapia, UPP, Imunossupridos, outros grupos. A TNO deve ser considerada parte do planejamento de cuidados para os indivíduos desnutridos ou em risco nutricional Vantagens: É mais fisiológica; menos invasiva; fácil execução, menor custo.

2 Duração: por no mínimo 7 a 15 dias ou quanto for necessário para dar suporte nutricional ao paciente. Desmame: pacientes com boa aceitação da dieta via oral (>60%) e com necessidades nutricionais atingidas pela oferta exclusiva de alimentos. Terapia nutricional Enteral (TNE) Conceito: Terapia Nutricional Enteral (TNE) Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, 06/07/2000). Indicação: Risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias; trato digestório total ou parcialmente funcionante, câncer, queimados, imunossuprimidos, AVE, politrauma etc. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante. Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o. O paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI. Critérios de decisão na seleção de dietas enterais Densidade calórica: A densidade calórica é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro (ml) de dieta pronta. Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica Densidade calórica Valores Categorização da Fórmula (kcal/ml) Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica Baixa 0,6 0,8 Hipocalórica Padrão 0,9 1,2 Normocalórica Alta 1,3 1,5 Hipercalórica Muito alta >1,5 Acentuadamente hipercalórica - Pacientes sem restrição hídrica pode ser utilizado fórmulas com densidade de 1,0kcal/mL; - Pacientes com restrição hídrica pode ser utilizado fórmulas com densidade de 1,5 a 2,0 kcal/ml. O volume da dieta a ser infundido depende do: estado de hidratação, presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por diarreia, vômitos, fístulas com alto débito e queimaduras graves, etc.

3 Osmolaridade / Osmolalidade: Reflete o número de partículas de soluto por litro de solução Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na solução. O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não acontece para as porções mais distais do TGI. Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos simples (mono e dissacarídeos) minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos. Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula > a osmolalidade. Via de acesso: Sondas nasoenterais As sondas de poliuretano ou de silicone com diâmetros de 8 a 12 French. A administração de soluções por sondas de calibres maiores e de material mais duro (sondas nasogástricas convencionais de Levine) não é indicada pelo risco de regurgitação e aspiração, além de outras complicações mecânicas (esofagite de refluxo, sinusite, otite, entre outras). É Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil colocação. - A posição da sonda pode ser gástrica, duodenal ou jejunal. - A posição duodenal é indicada em caso de gastroparesia ou risco elevado de broncoaspiração. - A posição jejunal é indicada em pacientes com pancreatite e algumas fístulas. Neste caso é necessária a passagem de uma sonda específica por meio de endoscopia. Gastrostomia e Jejunostomia: são indicadas para períodos de uso > que 6 semanas. Necessidade hídrica: Indivíduo adulto sadio: 35 a 40mL/kg peso/dia

4 Terapia nutricional parenteral (TNP) A NP é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (Portaria N o 272/98, parágrafo 3.4). Indicação A TNP é indicada quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado (fístula digestiva de alto débito, pancreatite na fase aguda, íleo paralítico prolongado, fase inicial de adaptação da síndrome de intestino curto entre outras). A TNP também pode ser indicada quando o trato gastrointestinal não está tolerando todo o aporte calóricoprotéico por via oral ou por sonda enteral, podendo-se então lançar mão da terapia nutricional mista. Vias de administração Periférica - A solução de nutrição parenteral periférica (NPP) é infundida através de uma veia periférica que, por ter calibre pequeno e fluxo sangüíneo baixo, tolera apenas soluções com osmolaridade < 700 mosm/l. - As soluções de NPP, por terem uma quantidade menor de macronutrientes, apresentam um aporte calórico-protéico bem menor do que as necessidades diárias dos pacientes adultos (0,5 kcal/ml). Portanto, enquanto suporte único não deve ser mantido por mais de 7 dias. - A NPP é indicada para pacientes que não toleram outra via de terapia nutricional e para evitar o quadro de desnutrição nos casos em que permanecem em jejum por dias consecutivos, como ocorre frequentemente com pacientes submetidos a exames e procedimentos. - Acesso periférico deve ser trocado por pelo menos a cada 72 horas, para evitar a ocorrência de flebites e celulite. - A NP periférica deve ser iniciada com o aporte total já no primeiro dia, pois a concentração de micronutrientes e a osmolaridade nesta fórmula não induz aos distúrbios metabólicos Central - A nutrição parenteral central (NPC) é infundida por uma veia central de grosso calibre e fluxo sanguíneo alto; as soluções utilizadas têm alta osmolaridade (> 700 mosm/l).

5 Formulações - O Sistema lipídico (3 em 1) é uma associação de glicose, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais. As soluções de NP, em geral, são padronizadas, no entanto em alguns casos se permite a modulação dos nutrientes da solução objetivando-se a prescrição adequada e segura para os pacientes internados, de modo a serem mais individualizadas. O nutricionista deve sugerir alteração da fórmula de NP (macro e micronutrientes) de acordo com as necessidades do paciente. - Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são: carboidratos simples (mono e dissacarídeos) minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio) proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos Infusão da NP - A NP é infundida em bomba de infusão, de forma contínua, em 24 horas. Em alguns casos pode ser cíclica, com infusão noturna. Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para se evitar oscilações do gotejamento e as consequentes alterações nas concentrações séricas da glicose e de triglicérides. - A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas. Por conter lipídios, o risco de crescimento bacteriano e fúngico aumentam consideravelmente após 24 horas. - Se, após 24 horas de infusão, a solução não for totalmente infundida, a enfermagem deverá desprezar a NP que não foi infundida e anotar o volume desprezado na folha de controles do paciente. - A NP é inviolável até o final de sua administração (Port.SVS/MS. N o 272/98). - A NP deve ser protegida da exposição à luz com a bolsa que a acompanha, pois esta exposição é um dos fatores causais da peroxidação dos lipídeos e de liberação de fatores tóxicos. - A enfermagem deverá evitar interrupções da infusão da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames, pois quanto mais manipulações no sistema bolsaequipo-cateter, maior o risco de infecção relacionada ao cateter. - Em caso de interrupção brusca da NPC, o médico deverá prescrever soro glicosado (SG10%) e a enfermagem deverá instalar esse SG10%, na mesma velocidade de infusão, durante oito horas, para evitar a ocorrência de hipoglicemia - As vias de infusão de nutrição parenteral tanto periférica como central devem ser exclusivas, não se admitindo a infusão concomitante de medicações ou outras soluções pela mesma via, nem tampouco a presença de dispositivos em Y (torneirinhas, PolifixÒ, etc)

6 Complicações comuns em paciente com NPT - Hiper e hipoglicemias; - Hiper e hipovitaminoses; - Distúrbios hidroeletrolíticos; - Excesso e carências de minerais; - Infecção do cateter/sepse. Quando terminar a TNP? - TGI funcionante de forma que garanta as necessidades nutricionais do paciente; - Quando o paciente estiver recebendo 50% a 60% das calorias pela via oral e/ou enteral.