Benefícios da Nutrição Parenteral. Dr. José Alberto Caliani

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1 Benefícios da Nutrição Parenteral Dr. José Alberto Caliani

2 Desnutrição Hospitalar A prevalência da desnutrição em ambiente hospitalar varia de 20% a 50% - Sungurtckin HE - Nutrition 2004; A desnutrição hospitalar é um problema de saúde pública e está associada ao aumento significativo de morbidade e mortalidade. Ainda hoje é frequentemente não diagnosticada e, portanto não tratada - Stratton RJ Br J Nutrition 2004; Conseqüências da desnutrição: aumento da morbidade e mortalidade, hospitalização prolongada, reinternações e, portanto, aumento dos custos.

3 Estudos sobre a desnutrição no Brasil e América Latina Ibranutri realizado em pacientes internados na rede pública(sus), identificou desnutrição em 48,1% dos 4 mil pacientes submetidos a avaliação nutricional(ags) Waitzberg DL, Nutrition 2001; O estudo latinoamericano de nutrição, realizado em 13 países identificou desnutrição em 50,2% dos pacientes internados - Correa MITD, Nutrition 2003; Desnutrição Hospitalar: doença mais prevalente nos hospitais brasileiros - Correa MITD, Ganepão 2013.

4 Legislação Brasileira A inserção de um método de triagem para identificação de risco nutricional tem sido recomendada, nacional e internacionalmente. O Ministério da Saúde no Brasil, tornou obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados pelo SUS: portarias 272(1998), 337(1999), 131(2005) e RDC 63/Anvisa 2000.

5 Equipe de terapia nutricional: EMTN Identifica, avalia, planeja e acompanha pacientes em risco nutricional e que necessitam de terapia nutricional enteral e parenteral; Equipe multiprofissional que oferece TN segura, eficaz e com baixo índice de complicações; Identificação das necessidades nutricionais do paciente, adequando a TN à situação clínica: otimização de custos!

6 ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Todos pacientes devem ser triados na admissão hospitalar : NRS, MUST, MNA; Se o paciente está em risco, deve ser discutido um plano de TN; Monitorizar e definir as metas para o resultado; Os demais profissionais devem ser informados dos resultados da triagem, avaliação e do plano de TN; Auditoria dos resultados para decisões futuras - Clin Nutrition

7 Recomendações da ESPEN Identificar os pacientes em risco de complicações. Identificar os pacientes que se beneficiarão de TN : 1-Pacientes em risco nutricional devem ser submetidos à avaliação nutricional. 2- Deve ser realizada triagem nutricional em até 72 horas da admissão hospitalar. Kondrup J ESPEN 2002, Clin Nutrition 2003.

8 Nutrição Parenteral: Diretrizes Brasileiras DITEN 2011; Indicações: paciente grave, trauma, doença de Crohn, pancreatite aguda, pancreatite crônica, sic, hiv, fístulas digestivas, insuficiência hepática aguda, dpoc, ira, irc, obesidade extrema com enfermidade aguda, transtornos alimentares, transplante de medula óssea e oncologia; TNP pode ser indicada em qualquer doença, desde que os portadores de tais patologias não sejam tolerantes ou haja contra indicação a VO e/ou NE total ou parcial.

9 Metas de Segurança Abordagem sistemática para prescrever, formular e administrar NP segura; Descrever incidentes inseguros relacionados à prescrição, formulação e administração; Identificar processos e componentes da NP mais frequentemente relacionados a incidentes e erros; Obter compromisso dos fomentadores para oferecer medidas de ação e corretivas em área de influência da NP. Mirtalo JM, J Parent Enter Nutr 2012.

10 Nutrição Parenteral Medicação de Alerta A mais complexa droga prescrita disponível para o uso de rotina; Uma mistura pode conter mais de 50 ingredientes farmacêuticos ativos; A complexidade não parece afetar o uso clínico; O uso em pacientes hospitalizados aumentou nos últimos 15 anos; Em 2009 nos EUA houve dias/np; O conhecimento necessário ao uso seguro está disponível nos hospitais com EMTN atuante. US Dept Health Human Set 2011.

11 Modalidades de NP Periférica osmolaridade inferior a 900 mosmol - plasma=300mosmol: período de utilização aconselhável até 14 dias(diten 2011); Central veia subclávia ou jugular - Diten 2011.

12 Prescrevendo a NP Padronizar o processo de prescrição; Educar os profissionais; Aumentar a eficiência; Prescrever na ausência do especialista orientado por diretrizes; Padronização não é sinônimo de segurança; Diminuir os erros na transferência de pacientes; Envolver o farmacêutico no processo dos cuidados da transferência. Sacks GS Nutr Clin Pract 2010

13 Verificando, Revendo, Compondo, Dispensando... Garantir: prescrição completa e em hora, transcrição completa, acesso confirmado; 2 processos de revisão pelo farmacêutico clínico e farmacêutico; Risco de contaminação: fórmulas comerciais estéreis são consideradas seguras, preparadas são consideradas de risco intermediário; Documentar o processo.

14 Composição da NP 3:1 Protídeos aminoácidos; Glicídeos glicose hipertônica; Lipídeos ácidos graxos mono ou polinsaturados, cadeia(curta, média e longa); Polivitamínicos(lipo e hidrosolúveis); Oligoelementos(cálcio, zinco, magnésio, potássio...).

15 Tipos de Formulação Manipuladas/Preparadas. Pronta-Para-Uso(fórmulas comerciais).

16 Complicações Relacionadas ao Cateter Área de saída; Túnel subcutâneo; Colonização > em sítio Femoral; Oclusão; Bacteremia; Sepse.

17 Hiperglicemia Suspender a NP? NÃO : Respeitar a oferta calórica e implementar um protocolo de controle glicêmico; A hiperglicemia pode ser uma resposta fisiológica ao estresse... Mas deve ser tratada!

18 Síndrome da Realimentação Controle eletrolítico rigoroso; P, K e Mg em menor escala Na e Ca; Pode ser fatal; NP com mais respeito!

19 Formulações Pronta-Para-Uso A segurança se tornou prioridade: segurança na prescrição, preparo, composição e compatibilidade; Redução da manipulação; Redução da contaminação; Antecipação a escassez de produtos; Pronta disponibilidade; Pouca flexibilidade na formulação. Robinson LA, J Parent Enter Nutr 2012.

20 NP Pronta Para Uso ASPEN: Task Force on PN Standardization. * Melhor aplicação das metas calóricas; * Relacionada a segurança do paciente; *Reduzir as variações e promover a uniformidade entre médicos e instituições; *NP: classe de medicação com alto potencial de erros complexidade da droga. Kochevar M, J Parent Enter Nutr 2007

21 Conclusões NP influencia o prognóstico em pacientes críticos podendo alterar a produção de mediadores inflamatórios e a atividade da doença. A identificação precoce dos pacientes em risco nutricional e a intervenção precoce é obrigatória; Reconhecer pacientes em risco de overfeeding é importante: pode acarretar dano orgânico progressivo e aumento de mortalidade... Desnutrição e balanço calórico negativo também matam. Evitar hiperglicemia... Evitar hipoglicemia. Cálculo adequado das necessidades nutricionais deve ser feito com cautela.

22 NP nos Próximos Anos: Para onde caminhamos? A NP é uma das mais complexas terapias médicas prescritas uso é sujeito a erros! Novas tecnologias tentam minimizar os erros. Novas estratégias para redução de complicações infecciosas. Impacto das novas soluções pré-misturadas, com esterilização terminal; Ampla tecnologia de descontaminação para reduzir infecções nosocomiais. Modificação dos nutrientes, principalmente lipídeos IV, com impacto sobre o sistema imunulógico. Melhora do prognóstico dos pacientes em NP. DeLegge MH, J Parent Enter Nutr 2012

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