Prof a. Ms. Francine Perrone CONDUTA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO

Transcrição

1 Prof a. Ms. Francine Perrone CONDUTA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO

2 Paciente crítico Paciente que requer cuidados intensivos Risco eminente de morte São os pacientes que mais utilizam a terapia nutricional.

3 Paciente grave Mais Desnutrido redução da resposta imune e das funções orgânicas. Mais susceptibilidade a infecção, complicações infecciosas, maior tempo de internação, maior custo e maior mortalidade (Coats KG et al, 2001) O quadro de hipercatabolismo é acompanhado de desnutrição protéica (somática e visceral), estresse oxidativo, imunossupressão e hiperglicemia.

4 Paciente crítico/trauma hipermetabolismo perda de peso corporal prejuízo na função imunológica retardo na recuperação consumo das reservas protéicas e de tecido adiposo; perda rápida de tecido muscular, de gordura e de proteína visceral.

5 PACIENTE CRÍTICO E COMPLICAÇÕES

6 TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA CONCEITO Passagem de bactérias viáveis do TGI através do epitélio mucoso para locais extra-intestinal como linfonodos, fígado, baço e sangue. Berg & Garlington, 1979 Fenômeno pelo qual bactérias vivas ou seus produtos, ou ambos, cruzam a barreira intestinal. Lichtman SM, 2001

7 TRATO INTESTINAL Reservatório de bactérias patogênicas e de endotoxinas (BORDER et al., 1987); Intestino está em sepse (BORDER et al., 1987); Motor da DMOS (MEAKINS & MARSHALL, 1986);

8 A manutenção do TGI deve ser uma das maiores preocupações da terapia nutricional no paciente crítico.

9 Diagnóstico e Triagem Nutricional Estado nutricional prévio Peso inicial Peso estimado Melhor parâmetro é o BN ASG também pode ser utilizada

10 Profa. Ms.Diana Dock-Nascimento

11 Paciente grave Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional (IPIN) Indicadores metabólicos mais simples ilustrativos da gravidade do trauma e da sepse. Razão entre: 02 proteínas positivas de fase aguda (proteína C reativa mg/dl e alfa-1glicoproteína ácida mg/dl) e 02 negativas (albumina g/dl e pré albumina sérica mg/dl)

12 Paciente grave Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional (IPIN) IPIN = alfa1gc x PCR / Alb. x Palb. 30 elevada mortalidade elevado risco de complicação risco médio de complicação 1-10 baixo risco de complicação <1 sem complicação

13 Desnutrição no paciente grave Prejuízos na resposta imune; Maior dependência da ventilação mecânica; Aumento no tempo de hospitalização; Aumento de infecção; Maior taxa de morbimortalidade. Heyland, 2000.

14 TERAPIA NUTRICIONAL

15 SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL PRECOCE É ESSENCIAL PARA MINIMIZAR A PERDA CORPORAL DE PROTEÍNA, MELHORAR A RESPOSTA METABÓLICA E PROMOVER CICATRIZAÇÃO DO TECIDO LESADO. APOSTOLOS, K.T 1999.

16 Objetivos da terapia nutricional no estresse metabólico Manter a integridade e a função da mucosa intestinal; Manter a síntese de proteínas na fase aguda; Garantir a cicatrização; Melhorar a resposta imune; Melhorar os resultados clínicos - diminuir infecção, tempo de internação e mortalidade; Restabelecer o estado nutricional.

17 Terapia Nutricional Paciente crítico: Calorias: fase inicial: Kcal/Kg fase anabólica: Kcal/Kg Proteínas: 1,2g 1,5Kg 2,0g /Kg (TCE, GQ, SEPSE) Relação Kcal/N :1 DITEN, 2011

18 Terapia Nutricional Alertas: OVERFEEDING (TNP) Dietas Hipocalóricas e hipoprotéicas (TNE) Hiperglicemia Dislipidemia Distúrbios HE Disfunções orgânicas

19 OVERFEEDING Aumento da taxa metabólica Aumento do consumo de O2 Hiperglicemia Desidratação secundária a diurese osmótica Esteatose hepática Aumento da produção de CO2 Dependência da ventilação mecânica Imunossupressão Sobrecarga líquida Desequilíbrio de eletrólitos. DABROWSKI, 2000.

20 Critérios para a seleção da dieta Diagnóstico clínico Diagnóstico nutricional Condições hemodinâmicas Condições do TGI (volume tolerado) Ingestão Oral? Enteral? Parenteral? Via de acesso Tipo de sonda Formulações disponíveis

21 Terapia Nutricional O paciente em terapia nutricional deverá receber reajustes no cálculo das necessidades calórico e protéico de acordo com a fase metabólica: sepse, falência de órgãos.

22 IMUNONUTRIÇÃO

23 IMUNONUTRIENTE Dieta enriquecida deve ser indicada para pacientes de trauma grave Benéfica ao paciente quando a dieta é adequada em Kcal/ptn e iniciada precocemente. Redução da incidência da DMOS, complicações infecciosas, tempo de hospitalização. W3, nucleptídeos, arginina, beta caroteno e ou glutamina. (Guidelines ASPEN, 2001)

24 Imunonutrientes Glutamina Arginina AGCC Ômega 3 Nucleotídeos Probiótico Prebiótico Vitaminas A, C, E

25 GLUTAMINA Principal nutriente dos enterócitos Preserva a estrutura e o metabolismo dos enterócitos Melhora as funções do sistema imunológico Não disponível nos estados hipercatabólicos Mantém a estrutura da barreira da mucosa intestinal nos estados críticos

26 ARGININA Aminoácido não essencial Estimula os hormônios anabólicos Melhora o balanço de nitrogênio Melhora a resposta imunológica Melhoram e aceleram os processos de cicatrização da mucosa Melhora e estabiliza a flora intestinal Indicada apenas para paciente sem sepse.

27 NUCLEOTÍDEOS Importantes para os tecidos de alta replicação celular (células do intestino e do sistema inume) Melhoram a integridade celular

28 ÄCIDOS GRAXOS w 3 Eicosapentaenoico (EPA) e Docosahexaenoico (DHA) Encontrado no óleo de peixe Ácidos graxos de cadeia longa Modulam a função imunológica Potente ação antinflamatória: competem com o ácido aracdônico, diminuem a síntese de prostaglandina E 2 e leucotrienos B 4

29 Monitorização da TN Monitorização diária a beira do leito Dados da ingestão/administração da dieta Evacuação/vômitos/diurese/distensão abd.; Febre e outras complicações Avaliação clínica e nutricional Exames laboratoriais BN e pré-albumina Relacionamento com a equipe (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, psicólogos) Avaliar desmame e transição para via oral. Orientação de alta/ambulatório/home Care.

30 Quando finalizar a TN? Quando o paciente estiver aceitando 50% - 60% das necessidades nutricionais pela via oral e ou enteral. Lembre-se -Terapia nutricional mista: VO + TNE TNE + TNP

31 CASO CLÍNICO

32 CASO CLÍNICO 01 Sexo: feminino Idade: 24 anos Diagnóstico: trauma crânio encefálico (acidente de motocicleta) VM + sedação Peso atual: 65,0 Kg Albumina: 3,2 mg% Altura:160 cm Triagem nutricional revela eutrofia com risco de desnutrição.

33 CONDUTA Terapia nutricional? Quando? Tipo? Acesso? Fórmula? Método de administração? Kcal / Kg? Grama de proteínas/ kg? Imunonutriente?

34 CASO CLÍNICO 02 Sexo: masculino Idade: 32 anos Diagnóstico: Politrauma: TCE + trauma de face + fratura MMII Diagnóstico nutricional: Eutrofia com risco de desnutrição grave PE: 70Kg Altura: 165cm Albumina: 2,6 mg% Glicemia: 250 mg% SNG aberta.

35 EVOLUÇÃO 1º DI: Choque, drogas vasoativas + sedação plena - SOG aberta / débito 1200ml/24 2º DI: SOG aberta / 550ml 3º DI: Início da dieta pela SOG com imunonutriente

36 CONDUTA Adequada? Tempo? Possível complicação? Intestino? Imunonutriente? Início da dieta? Quando? Volume? Tipo? Grama de proteína/kg Kcal/Kg