Nutrição Enteral e Parenteral

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1 e Parenteral Prof a. Renato Marques Conceitos Terapia de (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de. Conceitos : RCD n. 63, de 6/7/2000 (ANVISA) Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializada ou não,usada para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não. Pacientes que apresentam trato gastrointestinal (TGI) funcionante ou parcialmente funcionante, mas não podem ou não devem alimentarse por via oral, ou o fazem em quantidade insuficiente (> que 2/3 das necessidades diárias). TGI Escolha: NE x NP O TGI deve ser utilizado sempre que possível. NE x NPT Trofismo intestinal; Sistema imunológico intestinal; Translocação bacteriana; Resposta inflamatória; Custo e praticidade. Quando o paciente NÃO PODE comer Estados de coma (inconsciência) Lesões do sistema nervoso central Traumatismo bucomaxilofacial Intervenções cirúrgicas da boca, faringe, esôfago e do estômago 1

2 Quando o paciente NÃO DEVE comer Fístulas digestivas Doenças inflamatórias intestinais (formas graves) Síndrome de má absorção Síndrome do intestino curto Quando o paciente NÃO CONSEGUE comer o suficiente Anorexia nervosa Estados de hiporexia grave Estados depressivos Doença neoplásica Caquexia cardíaca Desnutrição avançada Quando o paciente NÃO CONSEGUE comer o suficiente Estados hipermetabólicos Politraumatismo Septicemia Queimaduras Pós-operatório Distúrbios da deglutição Quando o paciente NÃO CONSEGUE comer o suficiente Quimioterapia e radioterapia Insuficiência respiratória Insuficiência cardíaca Insuficiência renal Insuficiência hepática Alcoolismo crônico Indicações adicionais de Terapia de em crianças Anomalias congênitas Fissura do palato Atresia do esôfago Necessidade de alimentação noturna Anorexia Perda de peso Crescimento deficiente Indicações adicionais de Terapia de em crianças Doenças neurológicas Diarréia crônica Incapacidade de sucção e/ou deglutição Estenose do esôfago (ingestão de soda cáustica) 2

3 Contra-indicações Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal Obstrução mecânica do TGI Refluxo gastroesofágico intenso Íleo paralítico Hemorragia GI grave Contra-indicações Vômitos e diarréia grave Fístula no TGI de alto débito (>500mL/dia) Enterocolite grave Pancreatite aguda grave Doença terminal 1. Escolha da via de acesso 2. Local de infusão 3. Forma de Administração 4. Escolha da dieta 1. Escolha da via de acesso Oral Sondas Naso/orogástrica Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno Ostomias Gastrostomia Jejunostomia Sondas Gastrostomia 3

4 2. Local de infusão Gástrica Intestinal (duodeno, jejuno) 3. Forma de Administração Contínua com BI Intermitente Por gotejamento Em bolos Vantagens da localização gástrica e intestinal Localização Gástrica Maior tolerância a fórmulas variadas Boa aceitação de fórmulas hiperosmolares Permite progressão mais rápida p/ alcançar VCT ideal Possibilita a introdução de grandes volumes em curto tempo Fácil posicionamento da sonda Localização Duodenal e Jejunal Menor risco de aspiração Maior dificuldade de saída acidental da sonda Permite a nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inoportuna Desvantagens da localização gástrica e intestinal Localização Gástrica Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição A ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a saída acidental da sonda Localização Duodenal e Jejunal Requer dietas normo ou hiposmolares Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade gástrica alterada Desajolamento acidental, podendo causar refluxo gástrico 4. Escolha da dieta Conhecer as exigências específicas do paciente. Conhecer a composição exata da fórmula. Considerar condições individuais do paciente. 4. Escolha da dieta Tipos: Dietas artesanais; Dietas industrializadas: em pó para reconstituição; líquidas semiprontas para uso; líquidas prontas para o uso. Fórmulas especiais: Isentas de lactose Adição de fibras Adição de imunomoduladores Fórmulas para insuficiência de órgãos 4. Escolha da dieta Fontes de nutrientes Distribuição calórica percentual Densidade calórica (kcal/ml) Osmolaridade Relação kcal ñ protéicas/g N 4

5 Fontes de Nutrientes Características das dietas enterais CARBOIDRATOS Sacarose Frutose Lactose Amido e dextrinas Glicose LIPÍDEOS TCL TCM PROTEÍNAS Extrato e Isolado protéico de soja Proteína do Soro do Leite (68%AVB) Caseína (79,7%AVB) Ovoalbumina (100% AVB) Aa livres Distribuição calórica percentual Proteínas Carboidratos Gorduras 1,0 kcal / ml ---- normo Densidade Calórica > 1,0 kcal / ml --hiper (kcal/ml) < 1,0 kcal / ml --hipo Osmolaridade > 300 mosm/l Hipertônicas < 300 mosm/l Hipotônicas = 300 mosm/l isotônicas Classificação das dietas enterais Natureza da fórmula Tipo de sistema Dietas artesanais Dietas industrializadas Sistema Aberto Sistema Fechado Apresentação dos Nutrientes Dietas Poliméricas Dietas Oligoméricas Dietas Monoméricas ou Elementar Módulos Dieta Artesanal Preparadas à base de alimentos in natura ou produtos naturais + industrializados (módulos) Dieta artesanal é muito utilizada Composição é estimada Maioria requer suplementação de vitaminas e minerais (situações especiais) Maior risco de contaminação Indicação e contra-indicação de Dieta Artesanal INDICAÇÃO TGI com capacidade de digestão e absorção Situação clínica estável Situação econômica CONTRA-INDICAÇÃO Risco de imunodepressão (HIV, idosos, prematuros, câncer) Fatores que Interferem na Qualidade Temperatura Reação de Maillard, gelatinização, dextrinização (formações de cristais) Qualidade microbiológica Estabilidade dos nutrientes Interação droga-nutriente 5

6 Infecciosas Principais complicações Gastrointestinais Desconforto, distensão e cólica abdominal Náuseas e vômitos Diarréia / Obstipação Estase gástrica Refluxo gastroesofágico Metabólicas Hiperidratação / Desidratação Distúrbios hidroeletrolíticos Hiperglicemia / Hipoglicemia Alterações da função hepática Gastroenterocolites (contaminação microbiana) Mecânicas Principais complicações Respiratórias Psicológicas Erosão da mucosa nasal Irritação nasofaríngea Otite, sinusite, faringite Esofagite Obstrução da sonda Deslocamento da sonda Aspiração pulmonar Ansiedade Depressão Falta de estímulo ao paladar Monotonia alimentar Insociabilidade Inatividade Passagem da Sonda Paciente sentado com pescoço fletido 45º Comprimento: ponta do nariz ao lóbulo da orelha, até apêndice xifóide do esterno, mais 50 cm. Lubrificar a narina e sonda. Introduza a sonda até o local marcado Confirmação da localização: Aspirar conteúdo gástrico Injetar ar e auscultar os ruídos hidroaéreos RX Enfermagem na A passagem da sonda enteral e a verificação da sua posição é de responsabilidade do Enfermeiro (Portaria MS/SVS 337/99). Cuidados de Enfermagem na Verificar o posicionamento da sonda antes de iniciar a dieta enteral Verificar o resíduo gástrico antes de administrar a dieta se 50% do volume anterior,reintroduzir o líquido aspirado no estômago e suspender a dieta do horário e comunicar a nutricionista Controlar a velocidade de infusão Cuidados de Enfermagem na Controlar o volume infundido Após cada administração de dieta ou medicamento, deve-se lavar a sonda com 10 a 20 ml de água filtrada sob pressão Avaliar a fixação da sonda diariamente Elevar o decúbito do paciente durante a administração da dieta e por + 40min. após É totalmente contra-indicado a perfuração do frasco de dieta com agulha! 6

7 Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral Fornecimento de nutrientes por via intravenosa Tipos Nutrição Parenteral Periférica Administração direta em uma veia periférica Períodos curtos (7 a 10 dias) Valor energético alcançado = kcal/dia Osmolaridade < 900 mosm/l Nutrição Parenteral Central Administração direta em uma veia central (em geral veia cava superior) Períodos longos (> 7 a 10 dias) Aporte energético e protéico total Osmolaridade > 1000 mosm/l Indicações da Nutrição Parenteral Geral Trato digestivo não funcionante, obstruído, ou inacessível Específicas Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, quimioterapia Diarréia grave Grandes cirurgias abdominais Trauma grave Obstrução: neoplasia Repouso intestinal: fístulas Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiada Contra-indicação da NP Pacientes hemodinamicamente instáveis Hipovolemia Choque cardiogênico ou séptico Edema agudo de pulmão Anúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos Pacientes em estágio terminal Componentes das soluções de NP Principais complicações da NP Aa 3 a 20% Glicose 2 a 70% Emulsões lipídicas 10, 20 e 30% Vitaminas A,D,E, B e C Eletrólitos Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Fosfato, Acetato e Cloreto Oligoelementos Zinco, Cobre, Manganês, Selênio, Molibdênio, Ferro e Iodo. Mecânicas Infecciosas Metabólicas Pneumotórax Hidrotórax Lesão vascular Contaminação das soluções e equipos Contaminação do cateter Hiperglicemia Hipoglicemia Distúrbios hidroeletrolíticos Disfunção hepática 7

8 Recomendações Gerais Via exclusiva para NP; As misturas só devem permanecer instaladas por 24 horas; Observar as misturas para verificar precipitação e turvação; Não reinstalar uma NP que tenha sido descontinuada; Instalar soro glicosado a 10% em caso de interrupção abrupta da infusão; Recomendações Gerais Estabelecer e seguir protocolos para o monitoramento do paciente; Não medir a pressão venosa central nem coletar amostras de sangue através do cateter de NP; Manter sob refrigeração, a 4 o C, a solução de NP que não estiver em uso; Administrar a temperatura ambiente. 8