TÍTULO: OFERTA HÍDRICA PELA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE

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1 TÍTULO: OFERTA HÍDRICA PELA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: NUTRIÇÃO INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE MARÍLIA AUTOR(ES): VANESSA GUTIERREZ DE ANDRADE ORIENTADOR(ES): CLÁUDIA RUCCO PENTEADO DETREGIACHI COLABORADOR(ES): KARINA RODRIGUES QUESADA

2 OFERTA HÍDRICA PELA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS RESUMO Na impossibilidade ou dificuldade do uso da via oral, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma alternativa terapêutica que viabiliza a manutenção do estado nutricional em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação. Entretanto, a prescrição de TNE é um processo complexo que implica conhecimento clínico e nutricional. Sob o aspecto nutricional, deve-se buscar uma prescrição dietética adequada assim como a infusão da nutrição enteral (NE) em doses plenas, com vista a alcançar os benefícios que a TNE pode proporcionar. Dentre estes benefícios está a hidratação. A quantidade de água ofertada pela NE e administrada para limpeza da sonda nem sempre é analisada na avaliação da prescrição dietética, fato que pode predispor o paciente a distúrbios hidroeletrolíticos e complicações metabólicas. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi calcular a quantidade de água prescrita e a efetivamente ofertada por meio da TNE em pacientes internados em um hospital universitário do centro-oeste paulista, bem como comparar estes dados com a necessidade hídrica destes pacientes. Foram incluídos neste estudo os pacientes adultos e idosos internados no período de setembro a novembro de 2014 com uso exclusivo de TNE. A oferta hídrica foi calculada com base no volume de água infundido após a NE e nos intervalos dos horários de administração desta somado à quantidade de água proveniente do volume de NE prescrito e efetivamente administrado. Estes dados foram coletados diariamente na ficha de enfermagem a partir do quarto dia de TNE. A necessidade hídrica foi determinada com base no Guia Alimentar para a População Brasileira que recomenda a ingestão de 2 litros/dia. Para verificar o grau de significância das diferenças entre a necessidade, a prescrição e a oferta nutricional foram aplicados os testes qui-quadrado ( 2) e análise de variância (ANOVA). O nível de significância considerado será de 5% (p<0,05). Fizeram parte do estudo 50 pacientes, sendo 54% do sexo masculino. A média de idade foi de 77,14 ± 13,63 anos. Em todos os pacientes avaliados foi utilizado o método intermitente gravitacional para a administração da NE, a qual foi industrializada semipronta para uso, normocalórica (1,1 ± 0,11 kcal/ml) e normoprotéica. Considerando a recomendação da ingestão diária de 2 L de água, observa-se que a NE efetivamente administrada a estes pacientes ofertou uma quantidade de água significativamente menor (p<0,0001). A oferta de água prevista pela prescrição da NE também ficou significativamente abaixo da recomendação (p<0,0001). Os resultados deste estudo mostram que o suprimento hídrico a estes pacientes está aquém do necessário, tanto por falha na prescrição da NE como por administração insuficiente desta. Embora a prescrição de NE seja um processo complexo que implica conhecimento clínico e nutricional, com um esforço multidisciplinar deve-se buscar uma prescrição dietética adequada assim como a infusão da NE em doses plenas, com vista a alcançar os benefícios que a mesma pode proporcionar. Palavras-chave: Hospitalização. Ingestão de líquidos. Nutrição enteral. Terapia nutricional.

3 INTRODUÇÃO Na impossibilidade ou dificuldade do uso da via oral, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma alternativa terapêutica que viabiliza a manutenção do estado nutricional em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação, devendo ser adotada sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante (PETER et al., 2005). A TNE deve suprir todas as necessidades de água, energia, macro e de micronutrientes do indivíduo. Quando tais necessidades não são supridas o organismo utiliza as suas reservas. Por outro lado, o excesso de aporte pode sobrecarregar órgãos e sistemas, sendo, também, prejudicial ao organismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011). A eficácia da TNE tem crescido consideravelmente nas últimas décadas (ESPEN, 2006), entretanto ainda há desafios para que a prescrição e administração da nutrição enteral (NE) sejam adequadas (NOZAKI; PERALTA, 2009). A prescrição da NE é um processo complexo que implica conhecimento clínico e nutricional (SCHIEFERDECKER, 2005) Pacientes com TNE usualmente têm um suprimento nutricional abaixo do necessário (O LEARY-KELLEY et al., 2005; CAMPANELLA et al., 2008; DETREGIACHI et al., 2011), tanto por falha na prescrição da nutrição enteral (NE) quanto por intercorrências na administração desta (DETREGIACHI et al., 2011). O não alcance das necessidades destes pacientes é fato que contribui para a desnutrição e suas conseqüências, aumentando a morbimortalidade, o tempo de hospitalização e os custos com os cuidados a saúde, além de gerar piores desfechos clínicos (CORREIA; WAITZBERG, 2003; BEGHETTO, 2007). Sob o aspecto nutricional, deve-se buscar uma prescrição dietética adequada assim como a infusão da NE em doses plenas, com vista a alcançar os benefícios que a TNE pode proporcionar. Dentre estes benefícios está a hidratação. A quantidade de água ofertada pela NE e administrada para limpeza da sonda nem sempre é analisada na avaliação da prescrição dietética, fato que pode predispor o paciente a distúrbios hidroeletrolíticos e complicações metabólicas.

4 Nas últimas décadas, organizações e sociedades profissionais desenvolveram diretrizes baseadas em evidências científicas de trabalhos nacionais e internacionais a fim de estabelecer procedimentos padrões para TNE, as quais devem ser adotadas em todos os hospitais do Brasil. Como exemplo podemos citar as Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (DITEN), uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, que contou com a participação de mais de 80 especialistas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011). Neste contexto, torna-se primordial identificar lacunas no cuidado dos pacientes com TNE na tentativa de minimizar a discrepância entre as necessidades, a prescrição e a efetiva administração da NE. Esta identificação pode fornecer subsídios para a criação e implementação de protocolos assistenciais com vista a gerar melhorias na qualidade do serviço ao paciente-cliente. OBJETIVOS O presente estudo teve como objetivo calcular a quantidade de água prescrita e a efetivamente ofertada por meio da TNE em pacientes internados em um hospital universitário do centro-oeste paulista, bem como comparar estes dados com a necessidade hídrica destes pacientes. METODOLOGIA E DESENVOLVIMENTO O trabalho foi realizado num hospital universitário de uma instituição de ensino superior particular do centro-oeste paulista. A população de estudo foi composta pelos pacientes adultos e idosos internados neste hospital no período de setembro a novembro de 2014, com uso de TNE como forma exclusiva de alimentação. Estes e seus acompanhantes, quando o caso, foram visitados em seu leito e convidados a participarem do estudo e os interessados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após receberem informações detalhadas sobre a natureza da investigação. As variáveis idade, sexo, diagnóstico clínico, via de acesso e data de início da TNE foram obtidas nos prontuários a fim de descrever a população estudada.

5 A oferta hídrica foi calculada com base no volume de água infundido após a NE e nos intervalos dos horários de administração desta somado à quantidade de água proveniente do volume de NE prescrito e efetivamente administrado, de acordo com a densidade energética da mesma, conforme proposta de Ideno (1993). A necessidade hídrica foi determinada com base no Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL, 2014) que recomenda a ingestão de 2 litros/dia. A prescrição dietética da NE foi verificada diariamente por meio da consulta à ficha de prescrição médica do paciente. Para tal verificação foi registrado o volume diário de NE prescrito bem como o método de administração da NE empregado. Adicionalmente, foi verificado junto ao Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do hospital a fórmula de NE utilizada a fim de conhecermos a densidade energética da mesma. Para verificar o volume de NE efetivamente administrado ao paciente e o volume de água infundido após a NE e nos intervalos dos horários de administração foi consultada diariamente a ficha de enfermagem. A fim de confirmar esta informação foi feita uma consulta ao SND do hospital buscando a informação de devolução da NE à unidade de preparo da mesma. A partir dos dados coletados, foi feita a comparação entre a necessidade hídrica de cada paciente com a oferta prevista pela prescrição dietética da NE e com o volume efetivamente ofertado ao mesmo. A tabulação dos dados foi feita em planilha do Microsoft Excel. Os dados quantitativos obtidos foram descritos em números absolutos e percentuais e submetidos a tratamento estatístico com apoio do programa BioEstat 5.3. Para verificar o grau de significância das diferenças entre a necessidade, a prescrição e a oferta nutricional foram aplicados os testes qui-quadrado ( 2) e análise de variância (ANOVA). O nível de significância considerado será de 5% (p<0,05). Este estudo teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob nº Fizeram parte do estudo 50 pacientes, sendo 54% do sexo masculino.

6 RESULTADOS Fizeram parte deste estudo 50 pacientes, sendo 54% do sexo masculino. A média de idade foi de 77,14 ± 13,63 anos, sendo significativamente superior entre as mulheres (p=0,0011) (Tabela 1). Tabela 1 Estatística descritiva da idade, em anos, dos pacientes avaliados (n=50), Média Desvio-padrão Mediana Mínino Máximo Todos (n=50) 77,14 13, Mulheres (n=23) 83,86 8, Homens (n=27) 71,4 14, Dentre os motivos da internação, pneumonia foi o diagnóstico de maior freqüência (36%). A via de acesso para a TNE prevalente foi a nasogástrica (68%), seguida da nasoentérica (30%) e da jejunostomia (2%). Em todos os pacientes avaliados foi utilizado o método intermitente gravitacional para a administração da NE, a qual foi industrializada semipronta para uso, normocalórica (1,1 ± 0,11 kcal/ml) e normoprotéica. O volume de NE prescrito a partir do quarto dia de TNE previa a oferta de um volume médio de água de ± 206,38 ml/dia, enquanto que o volume efetivamente ofertado foi de 1.118,88 ± 245,82 ml/dia, dado o fato da oferta de NE ter ficado aquém da prescrição (Figura 1). Figura 1 Média dos volumes de água previsto pela nutrição enteral e efetivamente administrado por meio desta (n=50), 2014.

7 Considerando a recomendação da ingestão diária de 2 L de água, observa-se que a NE efetivamente administrada a estes pacientes ofertou uma quantidade de água significativamente menor (p<0,0001) (Figura 2). A oferta de água prevista pela prescrição da NE também ficou significativamente abaixo da recomendação (p<0,0001) (Figura 3). Figura 2 Comparação entre a necessidade e a oferta de água pela nutrição enteral efetivamente administrada aos pacientes avaliados (n=50), Figura 3 Comparação entre a necessidade e a oferta de água prevista pela nutrição enteral precrita aos pacientes avaliados (n=50), CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados deste estudo mostram que o suprimento hídrico aos pacientes participantes ficou aquém do necessário, tanto por falha na prescrição da NE como

8 por administração insuficiente desta. Embora a prescrição de NE seja um processo complexo que implica conhecimento clínico e nutricional, com um esforço multidisciplinar deve-se buscar uma prescrição dietética adequada assim como a infusão da NE em doses plenas, com vista a alcançar os benefícios que a mesma pode proporcionar. BIBLIGRAFIA BEGHETTO, M.G. Estado nutricional como preditor de morte, infecção e permanência hospitalar (Tese). Porto Alegre: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia Alimentar para a População Brasileira. 2. ed., Brasília: Ministério da Saúde, p. p.86. CAMPANELLA, L.C.A.; SILVEIRA, B.M.; ROSARIO NETO, O.; SILVA, A.A. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita e realmente infundida? Rev Bras de Nutr Clin, v.23, n.1, p.21-7, CORREIA, M.I.; WAITZBERG, D.L. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr., v.22, n.3, p.235-9, COUTO, J.C.F.; BENTO, A.; COUTO, C.M.F. et al. Nutricao enteral em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin, v.17, n.2, p.43-6, DETREGIACHI1, C.R.P.; QUESADA, K.R.; MARQUES, D.E. Comparação entre as necessidades energéticas prescritas e administradas a pacientes em terapia nutricional enteral. Medicina (Ribeirão Preto), V.44, N.2, P.161-8, ESPEN. Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition, v.25, p , IDENO, K.T. Enteral Nutrition. In: GOTTSCHILICH, M.M.; et al. Nutrition Support Dietetics Core Curriculum. 2ed. Aspen, p.71-91, NOZAKI, V.T.; PERALTA, R.M. Adequação do suporte nutricional na terapia nutricional enteral: Comparação entre dois hospitais. Rev Nutr, v.22, n.3, p , O LEARY-KELLEY, C.M.; PUNTILLO, K.A.; BARR, J. et al. Nutritional adequacy in patients receiving mechanical ventilation who are feed enterally. Am J Crit Care, v.14, n.3, p , 2005.

9 PETER, J.V.; MORAN, J.L.; PHILLIPS-HUGHES, J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med., v.33, n.1, p , SCHIEFERDECKER, M.E.M. Estado Nutricional de pacientes em terapia nutricional enteral e a relação das necessidades energéticas com o valor energético total prescrito e recebido [Dissertação de mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Projeto Diretrizes - Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, 2011, 10 p.