PANCREATITE AGUDA E TERAPIA NUTRICIONAL: CASO CLÍNICO E AÇÃO EXTENSIONISTA

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1 PANCREATITE AGUDA E TERAPIA NUTRICIONAL: CASO CLÍNICO E AÇÃO EXTENSIONISTA Área Temática: Saúde Humana Autor(es): Jéssica Micheletti 1 (UNICENTRO), Jaqueline Machado Soares 2 (UNICENTRO), Karina Hass 3 (UNICENTRO), Dalton Luiz Schiessel 4 (Coordenador do projeto), Caryna Eurich Mazur 5 (Orientadora). RESUMO: O projeto de extensão: "Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de hospitais de Guarapuava/PR", voltado ao atendimento interdisciplinar, tem como principal objetivo resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. A pancreatite aguda é um processo inflamatório que acomete o pâncreas, ocasionando dor abdominal, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas. Pode ser causada por um bloqueio no fluxo pancreático, com possível evolução para necrose. O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores envolvidos na patogênese da pancreatite, elucidar quais são os cuidados e a propedêutica a ser seguida. Foram realizadas visitas aos pacientes em um Hospital de Guarapuava. A coleta de dados foi executada por estagiários do local, que foram repassados aos alunos observadores para a elaboração de estudos de caso. O exame físico constatou leve ascite, palpação desconfortável, mucosas hipocoradas, queda capilar e manchas nas unhas. A paciente encontrava-se parcialmente restrita ao leito, desse modo, na avaliação antropométrica foram considerados valores estimados. Ela relatou seguir uma dieta equilibrada proposta por nutricionista e acreditava que o consumo de um copo de leite, o que não é recomendado, seria o motivo da crise atual. Afirmou estar em jejum total há quatro dias. Apresentou sinais de evolução para necrose pancreática, como leucocitose e febre. Evoluiu a óbito por insuficiência cardiorrespiratória. Na literatura não há consenso sobre a propedêutica da pancreatite, no entanto, é importante que haja um monitoramento continuo para que o quadro clínico e nutricional não progrida e siga estável. PALAVRAS-CHAVE: Pancreatite Aguda, Nutrição, Investigação Laboratorial. 1. INTRODUÇÃO/CONTEXTO DA AÇÃO A assistência em saúde é uma maneira de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. Integrar ações preventivas, promocionais e assistenciais está entre os objetivos do projeto de extensão: Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de 1 Acadêmica do 3º ano do curso de Nutrição. jaquue.s@gmail.com 2 Acadêmica do 3º ano do curso de Nutrição. micheletti.jessica@yahoo.com.br 3 Acadêmica do 3º ano do curso de Nutrição. karina.hss111@gmail.com 4 Professor do Departamento de nutrição da UNICENTRO. daltonls@ig.com.br 5 Professora do Departamento de nutrição da UNICENTRO. carynanutricionista@gmail.com

2 hospitais de Guarapuava/PR, que iniciou no ano letivo de Com foco no perfil nutricional, bem como na busca de alternativas educacionais alimentares e nutricionais, a promoção da saúde e o tratamento de doenças dos pacientes internados. A prática voltada para o atendimento interdisciplinar está entre os principais pontos, uma vez que assegura uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença e permite a realização de intervenções mais efetivas. Com aumento constante da incidência na população adulta, está a pancreatite aguda, um processo inflamatório que se instala rapidamente no pâncreas, ocasionando sinais e sintomas como dor epigástrica, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas no sangue. Apesar da etiologia variada, é consensual a atribuição de um bloqueio no fluxo pancreático a nível ductal, acinar e intracelular, como causa de todos os outros processos fisiopatológicos. Esse bloqueio pode ter origem mecânica, como a obstrução por cálculos biliares, ou funcional, no caso do alcoolismo. Em ambos os casos é comum a obstrução da Ampola de Vater, e as enzimas acabam sendo ativadas dentro do órgão, ocasionando autodestruição por necrose (TEIXEIRA NETO, 2004). O objetivo do presente estudo foi avaliar quais são os fatores envolvidos na patogênese da pancreatite, elucidar quais são os cuidados e qual a propedêutica a ser seguida durante a evolução da doença, observadas em estudo clínico. 2. DETALHAMENTO DAS ATIVIDADES E/OU DA METODOLOGIA Este caso clínico incluiu-se no projeto de extensão Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de hospitais de Guarapuava/PR, com aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa COMEP/UNICENTRO, sob parecer de número /2016. Tratou-se de uma atividade de cunho prático, complementar aos conteúdos teóricos trabalhados em sala de aula nas disciplinas referentes à área de Nutrição Clínica, disponíveis na matriz curricular do terceiro ano de graduação em Nutrição. Visitas aos pacientes foram realizadas em um Hospital de Guarapuava, por acadêmicos da terceira série de Nutrição, visando a observação de condições nutricionais dos enfermos. A coleta dos dados foi executada por estagiários do local, considerando critérios antropométricos, bioquímicos, clínicos e dietéticos da avaliação nutricional. Posteriormente, estas informações foram repassadas aos alunos observadores para a elaboração de estudos que visam melhor compreensão das condições patológicas avaliadas. 3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO Quadro clínico pregresso e atual Paciente do sexo feminino, 34 anos, com 84,6 kg e 1,59 metros, procurou atendimento hospitalar - queixando-se de dor abdominal intensa, sensação de inchaço, náusea, vômito e febre. Com história pregressa de duas internações por pancreatite aguda e cirurgia para remoção hérnia incisional há sete anos. No momento da avaliação nutricional, apresentava pressão arterial controlada (120/70mmHg) com uso de besilato de anlodipino e negou presença de outras comorbidades associadas, tabagismo ou etilismo. Relatou aguardar cirurgia eletiva para remoção de cálculos na vesícula biliar há 3 meses.

3 Após 4 dias de internação, confirmou- se o diagnóstico de colelitíase e colangite, elucidando a patogênese biliar da doença. Exames laboratoriais Os achados laboratoriais disponíveis no prontuário foram coletados no dia do internamento e, por este motivo, não foi possível acompanhar a evolução da doença. A princípio, os resultados apresentaram normalidade para as plaquetas e os eletrólitos: Cálcio, Potássio e Magnésio. Os marcadores bioquímicos das funções hepáticas e pancreáticas, como as enzimas TGO (transaminase glutâmico-oxalacética), TGP (transaminase glutâmico- pirúvica), GGT (Gamaglutamiltransferase) e os componentes ureia, creatinina e fosfatase alcalina também aparentavam estabilidade hemodinâmica, pois não demonstraram alterações significantes. Não foram demonstradas modificações nos exames de fezes e urina. Usualmente, pacientes afetados por crises agudas de pancreatite apresentam amilase e lipase séricas com valores três vezes superiores ao normal, devido ao extravasamento enzimático, porém não haviam informações sobre esses exames. São comuns hiperglicemia, lactato desidrogenase muito elevada, presença notável de bilirrubina no sangue, redução do cálcio e da albumina séricos, além de defeitos de coagulação. A leucocitose configura um achado importante nas doenças inflamatórias e quando associada à proteína C-reativa, pode servir para diagnóstico de necrose (TIERNEY, 2004). Na tabela 1 foram listadas as alterações encontradas na avaliação bioquímica da paciente e os casos em que há risco de agravamento do quadro. Tabela 1. Hemograma completo da paciente do caso clínico Valores encontrados Significado Valores de referência Eritrócitos 3,94 Eritrocitopenia devido à restrição total de 4,0 5,2 alimentos, possivelmente ocorreu uma deficiência de nutrientes, podendo evoluir para anemia, levando a uma diminuição nas concentrações de eritrócitos Hematócrito 36% 34% - 37% Hemoglobina 12,6 Normais. Porém, valores próximos aos limites inferiores, indicando o provável desenvolvimento de anemia Leucócitos Leucocitose devido ao processo inflamatório da pancreatite e também associada à colelitíase e possível evolução para necrose. Glicose 96 Normal. Tendência de evolução para hiperglicemia devido à disfunção pancreática, cessando a liberação de insulina. Confirmação com exame de hemoglobina glicada

4 Os valores de referência foram baseados no estudo de FAGUNDES (2010).

5 Avaliação antropométrica e física No exame físico foi constatado abdômen com ruídos normais, leve ascite, palpação desconfortável, difusa e predominante no quadrante superior direito, além de mucosas hipocoradas, queda capilar e manchas nas unhas. Os sinais de anormalidade encontrados na região abdominal são típicos da pancreatite, e os ruídos normais indicam ausência de íleo paralítico, uma complicação comum da doença (TIERNEY, 2004). Os aspectos referentes a mucosas, cabelos e unhas apontam para possíveis deficiências nutricionais, como anemia e hipovitaminoses, decorrentes da restrição dietética necessária durante o tratamento (DUARTE, 2007). A paciente encontrava-se parcialmente restrita ao leito e, no momento da avaliação das medidas antropométricas era capaz de levantar-se apenas para ir ao banheiro, com ajuda de enfermeira, pois sua condição de jejum provocava fraqueza. Desse modo, na avaliação antropométrica foram considerados alguns valores estimados, como medida da altura pela extensão do braço, peso habitual e peso atual registrado no prontuário um dia antes da aferição. Dados referentes à avaliação encontram-se dispostos na tabela 2. Tabela 2. Avaliação antropométrica da paciente do caso clínico Medidas Valor Interpretação Peso atual 84, 8 kg Obesidade I Peso habitual 98 kg Obesidade II Peso atual sem ascite* 82,6 kg - Altura estimada (extensão dos braços) 1,59 cm - Circunferência Panturrilha 36,2 cm Normalidade Circunferência Braço 33,1 cm Sobrepeso Musculatura Adutora do 7 mm Depleção Moderada Polegar Dobra Cutânea Tricipital 29 mm Obesidade *peso sem ascite = peso atual 2,2 kg (JAMES, 1989) Os dados exibidos na Tabela 2 apontam perda grave de peso (15,7%) em menos de seis meses, com possível edema nos braços e indicativo de metabolização da massa muscular devido ao jejum prolongado. Avaliação alimentar Relatou seguir uma dieta equilibrada e específica para pancreatite aguda proposta por nutricionista em internação anterior. Acreditava que o consumo adicional de um copo de leite, não recomendado, seria o motivo da crise atual e consequente evolução do quadro. A explicação para esse fato consiste no alto teor de lipídios encontrado no leite, que necessitam de enzimas pancreáticas para serem digeridos e absorvidos (CUPPARI, 2007). Com a evolução da doença, gradualmente enzimas pancreáticas perdem a funcionalidade e os processos envolvidos na digestão são afetados. Na data da avaliação afirmou estar em jejum total desde o momento da internação (a quatro dias), recebendo apenas soro intravenoso. De acordo com a diretriz para Terapia

6 Nutricional na Pancreatite (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011), a doença evolui causando um dano estrutural e funcional no pâncreas que acaba por desencadear um quadro marcante de dor e impedindo a ingestão oral de nutrientes. Por este motivo a terapia nutricional restringe totalmente a alimentação via oral, por pelo menos 3 dias, com intuito de manter o repouso pancreático, controlar o quadro e assegurar que nãos surjam complicações, como a perda de peso e consequente desnutrição (CUPPARI, 2007; ESCOTT-STUMP, 1999). Posteriormente, de acordo com a tolerância e ausência de dor, administram-se líquidos claros, prosseguindo para dieta hipogordurosa regular (TIERNEY, 2004). Evolução do paciente Este quadro, embora hemodinamicamente estável, apresentou sinais de evolução para necrose pancreática, como leucocitose e febre. A necrose pode levar à falência de órgãos como o pulmão e cursar com síndrome de desconforto respiratório agudo, devido à necessidade de grandes volumes de líquidos para manutenção da pressão e do débito urinário (TIERNEY, 2004). Essas complicações ocorreram durante o internamento e a paciente foi a óbito por insuficiência cardiorrespiratória. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A magnitude das lesões pancreáticas correlaciona-se com a gravidade da doença, podendo variar de mínima repercussão sistêmica a complicações locais capazes de levar a falência de órgãos. Como não há tratamento específico para o processo inflamatório, que impeça a progressão da doença, a abordagem clínica deve ser orientada pela identificação do fator etiológico e pelas condições associadas à doença. Na literatura há consenso de que é melhor evitar, sempre que possível, fazer o tratamento cirúrgico precoce, todavia não há concordância sobre os procedimentos a serem realizados e o momento das intervenções. O diagnóstico precoce da necrose é importante e pode ser discutido quando a dor é continua associada à febre e leucocitose, impedindo o acometimento e falência de outros órgãos. Nesse sentido, destaca-se a atenção a ser dada aos sistemas respiratório, cardiovascular e renal, pois é a fase em que a descompensação dos mesmos é a principal causa de morte, como evidenciado nesse caso clínico. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Instituto de Saúde Frederico K. Virmond por conceder a oportunidade de vivenciar a prática hospitalar. REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Projeto Diretriz - Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, CUPPARI, Lílian. Nutrição clínica no adulto: guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Unifesp Escola Paulista, 2005.

7 DUARTE, Antonio Claudio Goulart. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. Atheneu, ESCOTT-STUMP, Sylvia. Nutrição relacionada ao diagnóstico e tratamento. Manole, FAGUNDES, Sandra Regina; MACHADO, Sandra Helena. Manual de exames laboratoriais na prática do nutricionista. São Paulo: Roca, JAMES, R. Nutritional Support in Alcoholic liver disease: a review. Journal Human Nutritional, v. 2, p , TEIXEIRA NETO, Faustino. Nutrição clínica. Guanabara Koogan, TIERNEY, Lawrence M. et al. Diagnóstico e tratamento. São Paulo - SP: Ateneu, 2004.