UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de Monografia

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a 2012 Nathalie Soares Sanches Salvador (Bahia) Novembro, 2015

2 II FICHA CATALOGRÁFICA SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira Sanches, Nathalie Soares S211 Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil) no período de 2010 a 2012 / Nathalie Soares Sanches. Salvador: NS Sanches, viii, 41 fls. Professor orientador: Eduardo Freitas Viana. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). 1. Colecistectomia laparoscópica. 2. Colelítiase. 3. Complicação. 4. Conversão. I. Viana, Eduardo Freitas. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a 2012 Nathalie Soares Sanches Professor orientador: Eduardo Freitas Viana Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2015.1, como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Novembro, 2015

4 Monografia: Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a 2012, de Nathalie Soares Sanches. Professor orientador: Eduardo Freitas Viana IV COMISSÃO REVISORA: Eduardo Freitas Viana (Presidente, Professor orientador), Professor do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Daniel Abensur Athanazio, Professor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Junia Raquel Dutra Ferreira, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pósgraduação em Patologia Humana e Patologia Experimental (PPgPat) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em de de 2015.

5 A persistência é o menor caminho do êxito. (Charles Chaplin) V

6 À Minha Avó, Cely Martins Soares VI

7 VII EQUIPE Nathalie Soares Sanches, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Professor orientador: Eduardo Freitas Viana, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Ø Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES) FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.

8 VIII AGRADECIMENTOS Ao meu Professor orientador, Doutor Eduardo Viana, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futura médica. Ao Doutor José Tavares-Neto, meu professor e colaborador para a realização e aperfeiçoamento deste trabalho e pela sua constante e incansável disposição em busca da excelência dos trabalhos de Monografia realizados nesta escola. Aos membros da comissão revisora Professor Daniel Athanazio e a Doutoranda Junia Dutra pela colaboração na construção deste trabalho. À Ednalva Oliveira, arquivista do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) deste hospital universitário por toda a ajuda e solicitude na busca ativa dos prontuários utilizados nesta pesquisa. Às enfermeiras Deise Veruska e Juliana Brazil, pelo auxílio na localização dos livros de registros de cirurgias realizadas neste hospital escola, sem os quais este trabalho não seria possível. Aos meus Colegas e amigos Aline Rezende, Alisson Andrade, Beatriz Martinelli, Carlos Eduardo Passos, Mariana Echegaray, Priscila Neri e Victor Hugo Ribeiro, pela colaboração e prestatividade nos muitos passos e dúvidas ao longo deste projeto e por serem sempre fator agregador à minha vida acadêmica. Aos Colegas da minha querida Liga Acadêmica de Cirurgia do Aparelho Digestório (LACAD UFBA) por sua participação decisiva e marcante em minha trajetória acadêmica e na definição do tema deste projeto.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 IV. REVISÃO DA LITERATURA 7 IV.1. Colelitíase 7 IV.2. Colecistectomia laparoscópica 9 V. METODOLOGIA 12 IV.1. Desenho de estudo 12 IV.2. Casuística: critérios de inclusão e exclusão 12 IV.3. Sistematização das variáveis 12 IV.4. Métodos estatísticos 13 IV.5. Descrição metodológica 14 IV.6. Considerações éticas 14 VI. RESULTADOS 16 VII. DISCUSSÃO 26 VIII. CONCLUSÕES 30 IX. SUMMARY 31 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 XI. ANEXOS 35 ANEXO I: Ficha de coleta de dados 35 ANEXO II: Parecer consubstanciado do CEP 36 ANEXO III: Parecer consubstanciado do CEP (Emenda Versão 2) 40

10 2 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1. Doença de base relacionada à vesícula biliar em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 2. Distribuição de comorbidades sistêmicas em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 3. Frequência de procedimentos relacionados à cirurgia nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 4. Desfechos relacionados ao ato operatório nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 5. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 6. Análise univariada das variáveis quantitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 7. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. TABELA 8. Análise univariada das variáveis quantitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos

11 3 I. RESUMO AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DAS COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS REALIZADAS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SALVADOR (BAHIA, BRASIL), NO PERÍODO DE 2010 A 2012 Fundamentação: A colecistectomia laparoscópica é a principal técnica para o tratamento da grande maioria de doenças da vesícula biliar, sobretudo a colelitíase. Complicações nesta operação estão relacionadas, em parte, a condições do pacientes e da doença biliar em questão, inexperiência do cirurgião e limitações inerentes a qualquer cirurgia minimamente invasiva. Determinadas complicações são definidas como Stop Rules e a conversão precoce para a técnica aberta é indicada para maior segurança do paciente. Este estudo visa proporcionar investigação de um número considerável de pacientes submetidos a essa abordagem no âmbito deste hospital escola. Objetivos: Avaliação dos resultados do tratamento laparoscópico das colecistopatias, incluindo complicações e taxa de conversão para a técnica aberta (convencional). Métodos: Estudo retrospectivo de série de casos em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica no Hospital Universitário Professor Edgard Santos no período de 2010 a 2012; e análise dos resultados foi descritiva. Resultados: Foram analisados prontuários de 345 pacientes (285 mulheres e 60 homens), com predomínio de colecistite crônica calculosa como doença de base. Das 345 cirurgias analisadas, 343 (99,4%) foram eletivas e em 40 (11,6%) casos, houve complicações relacionada ao ato operatório. A ocorrência de conversão da técnica videolaparoscópica para a técnica convencional foi de 19 (5,5%) eventos. Houve relação estatisticamente significante entre a ocorrência de complicação e as variáveis coledocolitíase pré-operatória, CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) prévia, tempo cirúrgico, tempo anestésico e idade, enquanto a taxa de conversão teve associação significante com as variáveis sexo, coledocolitíase pré-operatória, CPRE prévia, colangiografia intraoperatória, tempo cirúrgico, tempo anestésico e tempo de internamento. As complicações mais frequentes foram perfuração inadvertida da vesícula biliar, sangramento do sítio operatório, lesão inadvertida do fígado e dificuldade de abordagem do sítio operatório. Discussão: As taxas de complicação e conversão encontradas neste estudo são compatíveis com a literatura, bem como as variáveis implicadas como fatores de risco para sua ocorrência. Conclusão: Coledocolitíase, CPRE prévia e idade foram fator de risco para complicação intraoperatória, enquanto sexo masculino, coledocolitíase, CPRE prévia e colangiografia intra-operatória foram fator de risco para conversão da cirurgia laparoscópica para a técnica aberta. Palavras chave: colecistectomia laparoscópica; colelitíase; complicações; conversão.

12 4 II. OBJETIVOS Geral Avaliação dos resultados do tratamento laparoscópico das colecistopatias, incluindo complicações e taxa de conversão para a técnica aberta (convencional). Específicos 1. Avaliar possíveis fatores de risco que predispõem a complicações em colecistectomias laparoscópicas. 2. Avaliar possíveis fatores de risco que predispõem a conversão da colecistectomia laparoscópica para a técnica aberta.

13 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Desde que a colecistectomia laparoscópica ganhou grande aceitação como técnica preferencial, complicações que não eram comumente vistas na técnica aberta, como lesão de ducto biliar, passaram a ser relatadas em cerca de 5% dos pacientes 6;7. Considerando as complicações mais graves, estudos apontam que estas ocorrências seguem com uma taxa maior do que na cirurgia aberta, mesmo com a crescente experiência no procedimento 12. Ao mesmo tempo, a taxa de complicação na colecistectomia aberta também vem crescendo devido à falta de experiência dos novos cirurgiões com esta técnica, ficando reservada assim aos casos mais complicados e específicos 12. Com relação a outros resultados adversos, como retenção de cálculos no ducto colédoco, síndrome pós-colecistectomia e disfunção do esfíncter de Oddi, ocorrem com a mesma frequência na técnica aberta ou fechada 6;7;12. Complicações mais graves que ocorrem na colecistectomia laparoscópica incluem, além da lesão do ducto hepático comum e colédoco, vazamento de bile, sangramento e lesão intestinal 6;7. Estas complicações estão relacionadas, em parte, a condições do pacientes, inexperiência do cirurgião e limitações inerentes a qualquer cirurgia minimamente invasiva 6;7;12. Daí contraindicações para abordagem laparoscópica ser a presença de distúrbios cardiopulmonares graves e a coagulopatia não controlada, embora não possam sempre ser consideradas contraindicações absolutas. A instalação do pneumoperitôneo aumenta a pressão intra-abdominal, o que diminui o retorno venoso, causando taquicardia, aumento da resistência vascular periférica e diminuição do débito cardíaco, eventos indesejados no paciente cardiopata grave. Ao mesmo tempo, o aumento da pressão intra-abdominal eleva o diafragma, causando diminuição da capacidade vital e do volume respiratório, o que pode acarretar hipóxia e/ou hipercapnia, consequências perigosas no paciente portador de DPOC grave 9. A principal forma de lesão de ductos é a injúria térmica, que pode inicialmente passar despercebida. Essas complicações são concebidas como Stop Rules para os cirurgiões que estão realizando a operação 8;11. Assim, se uma dissecção segura não pode ser assegurada por laparoscopia, a conversão precoce para a técnica aberta deve ser entendida como o curso natural nestes casos. Sangramentos geralmente ocorrem nas

14 6 etapas finais de remoção da vesícula biliar da fossa hepática, e, de maneira geral, implicam conversão imediata para a cirurgia aberta para melhor controle da hemorragia, se as tentativas de controle na abordagem laparoscópica tiverem falhado 6;7;12. De forma geral, a conversão para a abordagem aberta implica aumento da mobimortalidade, aumento da taxa de infecções pulmonares e de sítio cirúrgico, e maior tempo de internamento 8;10;11. A capacidade de identificar com precisão o risco individual de cada paciente para a conversão com base na informação pré-operatória pode resultar em melhor aconselhamento pré-cirúrgico, melhor programação da sala de operação e estratificação de risco para uma possível dificuldade técnica, minimizando o tempo para uma conversão e identificando pacientes nos quais uma colecistectomia aberta planejada é mais indicada 8;9;10;11.

15 7 IV. REVISÃO DA LITERATURA IV.1. Colelitíase A colecistectomia laparoscópica é a principal técnica para o tratamento da grande maioria de doenças da vesícula biliar. A patologia mais comumente envolvida neste tratamento é a colelitíase e suas complicações. Colelitíase é predominantemente uma inabilidade de manter o colesterol livre solúvel na bile. A vesícula biliar, que atua como reservatório final para a bile, a concentra pela remoção de água, e após uma refeição, mediante estímulos do sistema nervoso entérico e da colecistocinina, sofre contrações sequenciadas para liberar seu conteúdo para o intestino 1. O prejuízo da contratilidade da vesícula é um dos passos críticos na patogênese da litíase biliar 1. Os cálculos biliares podem ser de três tipos: de colesterol, mistos ou negros, sendo os cálculos de colesterol responsáveis pela maioria dos casos de litíase biliar, principalmente em países ocidentais, devido em grande parte a uma dieta rica em proteínas e gorduras. A secreção biliar aumentada de colesterol resulta em supersaturação de colesterol na bile, resultando em excesso de secreção de muco na vesícula biliar, como forma de proteção à mucosa 1. Com isso, há a formação de uma camada de gel e consequente estase, fazendo com que o colesterol se nucleie e sejam depositados cristais de colesterol. Esses cristais podem ser facilmente expelidos pelo ducto cístico devido a seu pequeno tamanho, mas a formação da chamada lama biliar (sais de cálcio, bilirrubina, mucina e cristais) dificulta a saída 1. Também chamada de microlitíase, a lama biliar pode regredir ou persistir formando cálculos propriamente ditos, quando os cristais de colesterol crescem para formar placas, devido, em grande parte, ao comprometimento da contratilidade da vesícula biliar. Isso ocorre porque a supersaturação do colesterol aumenta a absorção de colesterol pelo músculo liso do órgão, e este processo dificulta ou mesmo impede a contratilidade do músculo liso, reduzindo sua responsividade à colecistocinina 1. Quanto à epidemiologia, pode-se citar como fatores de risco para a colelitíase: idade, sexo feminino, paridade, obesidade, rápida perda de peso, hipertrigliceridemia,

16 8 genética, medicamentos (p. ex. estrógeno, clofibrato, ceftriaxona), ressecção do íleo terminal, hipomotilidade da vesícula biliar (p. ex. gestação, diabetes), etc. Não se pode afirmar a existência de um gene específico atribuído ao risco aumentado para colelitíase, mas genes litogênicos, como o gene da bomba transportadora de sais biliares, são descritos em camundongos susceptíveis a cálculos biliares. A doença calculosa em humanos deve ser, portanto, uma combinação de susceptibilidade poligênica complexa e fatores ambientais 1. Na maioria dos casos, a colelitíase é assintomática e não traz repercussões clínico-cirúrgicas. Evoluções da colelitíase incluem colecistite calculosa crônica (mais comum), colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda biliar e outras 1. Os sintomas mais comumente identificados num quadro de colecistite crônica frequentemente são inespecíficos, podendo incluir náuseas, distensão abdominal e dor em quadrante superior direito. A cólica biliar é referida como uma dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, frequentemente irradiando para dorso, e costuma ser intensa e constante. Se houver colecistite aguda associada, febre, leucocitose e sensibilidade abdominal (Sinal de Murphy) geralmente estão presentes 1. No quadro de coledocolitíase, na maioria das vezes relacionado à migração do cálculo da vesícula para o colédoco, os pacientes tipicamente apresentam-se com dor tipo cólica, muitas vezes associada à icterícia, colúria e acolia fecal, e testes laboratoriais que revelam padrão colestático, ou seja, hiperbilirrubinemia conjugada e fosfatase alcalina e gama-gt elevadas 2. Uma possível complicação da coledocolitíase é a colangite aguda, com a presença da tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito e icterícia) e leucocitose 2. Na pancreatite aguda biliar (por obstrução do ducto pancreático) a apresentação geralmente inclui dor abdominal em faixa, náuseas e vômitos, além de aumento considerável de amilase e lipase pancreáticas 3. Outras complicações, menos frequentes, são a fístula colecisto-entérica e o íleo biliar. Estas complicações ocorrem com a evolução do quadro-base de colecistopatia calculosa a um quadro agudo com formação de fístula colecistoentérica e, possivelmente, obstrução mecânica do trato gastrointestinal decorrente da impactação de um ou mais cálculos biliares na luz

17 9 intestinal (íleo biliar), manifestada através de sintomas inespecíficos, com sinais de patologia intestinal do espectro obstrutivo 2. IV.2. Colecistectomia laparoscópica O tratamento cirúrgico laparoscópico da colelitíase e demais afecções da vesícula biliar é considerado o padrão ouro e é largamente empregado nos diversos serviços no Brasil e no mundo 4;5. O procedimento tem inúmeras vantagens em relação à técnica aberta, como menor dor pós-operatória, melhor resultado estético, menor taxa de complicações de parede, menor uso de analgésicos, menor tempo de internamento hospitalar e retorno precoce do paciente ao trabalho 4;5;13. O custo da abordagem laparoscópica costuma ser maior, mas quando se considera o menor tempo de internamento, menos uso de analgésicos e retorno mais precoce ao trabalho, o custo final é menor. Além disso, o custo também é menor quando se considera complicações tardias da incisão, como hérnias. A principal diferença da técnica aberta está no acesso à cavidade abdominal, que é feito através da criação de pneumoperitôneo por meio da insuflação de CO 2 no interior da cavidade abdominal. Esta insuflação pode ser realizada através da introdução da agulha de Veress na região umbilical 5. Para o procedimento, o paciente é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa de operação e em seguida é procedida a anestesia geral. Durante o acesso abdominal e insuflação do abdome, a mesa pode ficar plana. Em seguida, o paciente deve ser colocado numa posição de Trendelenburg inversa com o lado esquerdo para baixo para ajudar com a exposição da vesícula biliar. A instalação do pneumoperitôneo pela agulha de Veress é uma etapa crucial da cirurgia, pois é feita às cegas e, se não houver o devido cuidado do cirurgião, pode haver perfuração de alguma víscera abdominal. Cuidado semelhante deve ser tomado na inserção do primeiro trocáter, também feito às cegas. Depois disso, os demais trocáteres que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos são colocados já com a visualização do interior da cavidade abdominal pela câmera colocada com o primeiro trocáter. Em contraponto ao acesso laparoscópico fechado, há o acesso laparoscópico aberto, no qual o pneumoperitôneo pode ser realizado com a

18 10 introdução do primeiro trocáter sob visão direta, com o objetivo de minimizar os danos 4;5. Recentemente, melhorias técnicas permitiram que muitos procedimentos minimamente invasivos fossem adaptados para um número reduzido de incisões e, em muitos casos, apenas um incisão. Quase todos os estudos têm mostrado métricas operacionais equivalentes a técnicas laparoscópicas padrão, incluindo duração da cirurgia, sangramento, complicações perioperatórias e recuperação pós-operatória 14. Ainda assim, parece haver um aumento na taxa de lesões do ducto biliar na prática de incisão única quando comparada com as taxas históricas durante a técnica laparoscópica padrão 14. A remoção da vesícula biliar requer a dissecção cuidadosa das estruturas relacionadas ao órgão, no chamado triângulo de Calot ou triângulo hepatocístico. O triângulo de Calot é delimitado por três estruturas: o ducto hepático comum, o ducto cístico e o fígado. A artéria cística, que deve ser clipada durante a colecistectomia laparoscópica, geralmente passa por dentro desse triângulo, bem como, eventualmente, a artéria hepática direita, que costuma originar a primeira. Por isso, a visualização e dissecção cuidadosa das estruturas do triângulo de Calot são fundamentais para dar seguimento ao procedimento, com a clipagem seletiva da artéria cística e ducto cístico. O uso de colangiografia perioperatória rotineiramente é acessível e traz resultados bastante positivos no delineamento da anatomia biliar extra-hepática para o ato operatório, sobretudo em pacientes com variações anatômicas e/ou doença complicada 2;13. A complicação mais frequente e séria da técnica laparoscópica é a lesão do ducto hepático comum e colédoco, mais comum quando a indicação para a cirurgia é colecistite aguda. Por isso a importância da visão crítica de segurança do triângulo de Calot, com dissecção de todo o tecido, exceto o ducto e artéria císticos, e exposição da base do leito hepático 4. Feita a ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos, realiza-se a liberação da vesícula do seu leito, geralmente com o uso de eletrocautério, e em seguida procede-se sua retirada através, geralmente, do trocáter umbilical, onde não há camadas musculares e a extensão é fácil, com o mínimo de dor e comprometimento estético. Para limitar a contaminação do abdome e da ferida por bile, um saco de

19 11 extração é utilizado quando a vesícula é agudamente inflamada e friável ou quando houve perfuração 4;5.

20 12 V. METODOLOGIA V.1. Desenho de estudo Estudo retrospectivo de série de casos (estudo descritivo observacional). V.2. Casuística Pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (Complexo HUPES) no período de 2010 a Critérios de inclusão: 1. Pacientes portadores de colecistopatia crônica ou aguda submetidos à colecistectomia laparoscópica como técnica inicial no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. 2. Pacientes cujos prontuários ofereçam as informações adequadas de acordo com a ficha de coleta. Critérios de exclusão: 1. Pacientes submetidos à colecistectomia aberta como técnica inicial. 2. Pacientes que trataram complicações no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos mas que tiveram cirurgia original em outro hospital. V.3. Sistematização das variáveis A. Demográficas: 1. Idade (em anos); 2. Sexo (masculino ou feminino); e 3. Grupo racial (branco, pardo, negro, índio e amarelo). B. Comorbidades sistêmicas (e.g., diabetes mellitus; hipertensão arterial etc.);

21 13 C. Diagnóstico principal à internação: colecistite crônica calculosa; colecistite aguda (tratamento precoce versus tardio); presença ou não de colecodolitíase pré-operatória; histórico de pancreatite e outros eventos relacionados a via biliar, previamente identificados antes do procedimento cirúrgico. D. Tipo de complicações: complicações sistêmicas; e complicações específicas (lesão de via biliar, fístula biliar, sangramento e infecção de sítio cirúrgico). E. Indicações da conversão. V.4. Métodos Estatísticos Para variáveis qualitativas nominais como sexo, presença ou não de comorbidades e tipo de evento biliar que indicou a cirurgia, foram utilizados cálculos de frequências absolutas e relativas (percentagem da casuística). Para as variáveis quantitativas, em escala métrica, como a idade, foram calculadas as médias, medianas e o desvio padrão. Foram também estudadas as frequências de morbidade, letalidade e hemotransfusão, assim como as frequências de cada tipo de complicação e taxa de conversão. Além disso, foram analisadas as médias, medianas e os desvios padrão dos tempos de cirurgia e de anestesia e dos tempos de internação. Para a associação entre os fatores clínico-patológicos e a taxa de complicações e de conversão foi utilizado o teste qui-quadrado e o teste exato de Fischer. Para as variáveis quantitativas (idade, tempos cirúrgico, anestésico e de internamento) foi feita a descrição da média e o desvio padrão e a comparação com os desfechos analisados (complicação X conversão) através do teste T de Student. Todos os testes foram bicaudados e considerados estatisticamente significantes com erro α de 5%. A análise estatística foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.

22 14 V.5. Descrição metodológica Após aprovação deste projeto no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina da da Bahia da Universidade Federal da Bahia, foi iniciada a busca ativa dos dados. Através do livro de registro de cirurgias disponibilizado pela enfermeira coordenadora do centro cirúrgico do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, foram selecionados os números de prontuários de pacientes submetidos à colecistectomias. Para eliminar possíveis perdas de prontuários válidos devido à registro incompleto no livro de registro de cirurgias, todos os prontuários com registros referentes à colecistectomias foram incluídos nesta etapa de seleção inicial. Foram levados para consulta no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) deste complexo hospitalar os números de 453 prontuários pré-selecionados pelo livro de registro de cirurgias, com descarte de 87 deles por critério de exclusão (pacientes submetidos à colecistectomia aberta como técnica inicial) e com 21 prontuários não localizados pelo SAME, mesmo após busca ativa no setor de Contas Médicas, Central de Regulação e enfermarias de Clínica Cirúrgica deste hospital. Foram então analisados os 345 prontuários restantes através da ficha de coleta (ANEXO I). V.6. Considerações Éticas Esta pesquisa foi realizada respeitando as normas e diretrizes que regulamentam as pesquisas científicas que envolvem seres humanos, publicadas na resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Tal trabalho foi submetido ao Cômite de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia e todas as informações obtidas em prontuários analisados terão sua privacidade e sigilo preservados. O projeto "Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2007 a 2012" foi aprovado em 14 de Maio de 2014 pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB/UFBA), conforme ANEXO II. O número do parecer é e o número do CAAE é Foi submetida uma Emenda do projeto em 29 de Agosto de 2014 devido à impossibilidade de localização dos prontuários anteriores ao ano de 2010, havendo necessidade de alteração do período de estudo pretendido, o que implica alteração do título do projeto de Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas

23 15 realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2007 a 2012 para Avaliação dos resultados das colecistectomias laparoscópicas realizadas em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), no período de 2010 a Esta impossibilidade ocorreu devido aos registros dos números de prontuários (que são retirados no livro de cirurgias realizadas do centro cirúrgico do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos) estarem disponíveis somente a partir do final do ano de 2009, por motivos de organização do arquivo do hospital referido. Sendo assim, foi decidido não incluir apenas os meses finais de 2009, e analisar os anos de 2010, 2011 e 2012 de maneira integral. A emenda foi aprovada pelo Cômite de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia em 29 de Setembro de 2014, conforme ANEXO III. O número do parecer é e o número do CAAE é

24 16 VI. RESULTADOS Dos 345 pacientes dos prontuários analisados, 285 (82,6%) eram do sexo feminino e 60 (17,4%) eram do sexo masculino. A idade variou de 14 a 88 anos, com média de 48 anos, mediana de 49 anos e desvio padrão de ±15,55 anos. Quanto aos grupos raciais dos pacientes, registrados em prontuário, foram: 42 (12,2%) brancos; 41 (11,9%) negros, 258 (74,8%) pardos; 1 índio (0,3%); e 3 (0,9%) sem registro. Com relação à doença de base relacionada ao procedimento cirúrgico analisado, dos 345 pacientes, 11 (3,2%) apresentavam colecistite aguda, 327 (94,8%) apresentavam colecistite crônica calculosa, 41 (11,9%) apresentavam coledocolitíase pré-operatória, 15 (4,3%) apresentavam pancreatite aguda biliar prévia e 11 (3,2%) apresentavam outra doença de base principal, sendo 3 (0,9%) casos de colecistite crônica acalculosa, 6 (1,7%) casos de pólipo de vesícula biliar, 1 (0,3%) caso de Síndrome de Mirizzi e 1 (0,3%) caso de neoplasia de vesícula biliar. Foram registrados 33 (9,6%) casos de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) prévia à realização da cirugia. A apresentação da doença de base relacionada ao procedimento cirúrgico é mostrada na Tabela 1. TABELA 1. Doença de base relacionada à vesícula biliar em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Doença de base Frequência (%) Colecistite Aguda 11 (3,2) Colecistite Crônica Calculosa 327 (94,8) Coledocolitíase Pré-operatória 41 (11,9) Pancreatite Aguda Biliar Prévia 15 (4,3) Outras (*) 11 (3,2) (*) pólipo de vesícula biliar (n=6); colecistite crônica acalculosa (n=3); Síndrome de Mirizzi (n=1) e neoplasia de vesícula biliar (n=1).

25 17 Sobre comorbidades sistêmicas, dos 345 pacientes estudados, 130 (37,7%) tinham diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS), 38 (11,0%) tinham diagnóstico de diabetes mellitus (DM), 2 (0,6%) tinham história de infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio à cirurgia analisada, 7 (2,0%) tinham diagnóstico de Insuficiência Cardíaca (IC), 11 (3,2%) tinham diagnóstico de arritmia cardíaca, 8 (2,3%) tinham diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 148 (42,9%) apresentavam diagnóstico de alguma outra comorbidade. Das outras comorbidades analisadas, foram expressivos os números de hematopatias (com destaque para anemia falciforme em 6 casos), hepatopatias (com destaque para hepatite C em 9 casos), pneumopatias (com destaque para rinite alérgica em 11 casos), tireoideopatias (com destaque para hipotireoidismo em 8 casos), Doença de Chagas em 10 casos e, principalmente, algum componente da síndrome metabólica, o que ocorreu em 53 pacientes, sendo 18 registros de obesidade, 17 casos de dislipidemia e 14 casos de esteatose hepática. Com relação às medicações em uso no pré-operatório destacaram-se os anti-hipertensivos, dentre eles Hidroclorotiazida em 56 pacientes e Captopril e Losartana em 33 pacientes; os antidiabéticos orais, principalmente Metformina, registrada em 25 casos; os inibidores de bomba de prótons, com 21 usuários de Omeprazol; e as estatinas, sendo Sinvastatina utilizada por 19 pacientes. O padrão de comorbidades é evidenciado na Tabela 2. TABELA 2. Distribuição de comorbidades sistêmicas em pacientes com indicação de colecistectomia laparoscópica, no período de 2010 a 2012, do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Comorbidade Sistêmica Frequência (%) Hipertensão arterial sistêmica 130 (37,7) Diabetes mellitus 38 (11) Infarto agudo do miocárdio prévio 2 (0,6) Insuficiência cardíaca 7 (2,0) Arritmias 11 (3,2) Doença pulmonar obstrutica crônica (DPOC) 8 (2,3) Continua.

26 18 TABELA 2. [continuação] Coagulopatia. 0 Outras (*) 148 (42,9) (*) obesidade (n=18); dislipidemia (n=17); esteatose hepática (n=14); Doença de Chagas (n=10); rinite alérgica (n=10); hepatite C (n=9); hipotireoidismo (n=8); anemia falciforme (n=6) etc. Das 345 cirurgias analisadas, 343 (99,4%) foram eletivas e 2 (0,6%) foram de urgência, como é demonstrado na Tabela 3. O tempo cirúrgico (duração do procedimento cirúrgico) foi registrado em 339 prontuários, variando de um mínimo de 40 minutos a um máximo de 410 minutos, com média de 112,493 minutos, mediana de 100 minutos e desvio padrão de 49,5365 minutos, e 6 prontuários não continham este registro (missing data). O tempo anestésico (duração da indução anestésica) foi documentado em 319 prontuários, variando de um mínimo de 75 minutos a um máximo de 455 minutos, com média de 163,229 minutos, mediana de 155 minutos e desvio padrão de 53,0412 minutos, com 26 prontuários que não continham esta informação (missing data). Dos 345 pacientes, 275 (79,7%) não fizeram uso de hemoderivados e 67 (19,4%) não tinham este registro em prontuário (missing data), com apenas 3 (0,9%) registros positivos quanto a esta variável. Existiram 12 (3,5%) casos de colangiografia intra-operatória. TABELA 3. Frequência de procedimentos relacionados à cirurgia nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Procedimento Frequência (%) Cirurgia Eletiva 343 (99,4) Cirurgia de Urgência 2 (0,6) Uso de hemoderivados 3 (0,9) Colangiografia intra-operatória 12 (3,5)

27 19 Foram identificados 40 (11,6%) casos de procedimentos com complicação e/ou intercorrência relacionada ao ato operatório. Dentre estas complicações, foi documentada perfuração inadvertida da vesícula biliar em 16 casos, sangramento do sítio operatório em 7 casos, lesão inadvertida do fígado em 4 casos, dificuldade de abordagem do sítio operatório em 4 casos, lesão maior de via biliar (ducto colédoco e/ou ducto hepático comum) em 3 casos, lesão menor de via biliar (ducto cístico) em 2 casos, perfuração inadvertida de alça intestinal em 1 caso, lesão superficial em serosa de cólon transverso em 1 caso e lesão de pequena curvatura gástrica em 1 caso. Foi observado 1 caso de complicação sistêmica devido à broncoespasmo de difícil controle, com encaminhamento para UTI no pós-operatório. A ocorrência de conversão da técnica videolaparoscópica para a técnica convencional nos 345 pacientes estudados foi de 19 (5,5%) eventos, como pode ser observado na Tabela 4. TABELA 4. Desfechos relacionados ao ato operatório nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Complicação Desfecho Frequência (%) Perfuração inadvertida da vesícula biliar Sangramento do sítio operatório Lesão inadvertida do fígado Dificuldade de abordagem do sítio operatório Lesão maior de via biliar Lesão menor de via biliar Perfuração inadvertida de alça intestinal Lesão superficial em serosa de cólon transverso Lesão de pequena curvatura gástrica Broncoespasmo de difícil controle 40 (11,6) Conversão 19 (5,5)

28 20 O tempo de internamento, definido como a quantidade de dias entre a data de internamento na enfermaria de clínica cirúrgica e a data de saída da mesma, teve uma média de 7,365 dias, variando de 2 a 109 dias, com mediana de 4 dias e desvio padrão de 10,1278 dias, não sendo incluídos 2 casos de óbito do paciente devido a complicações tardias (não investigadas neste estudo) da doença de base e/ou procedimento cirúrgico e 1 caso sem registro quanto à esta variável. O uso de analgésico no pós-operatório imediato e primeiro dia pós-operatório teve uma frequência de 100%, e o uso da combinação Dipirona e Tramadol ocorreu em 246 (71,3%) pacientes. Das 40 complicações, 29 (72,5%) ocorreram no sexo feminino e 11 (27,5%) no sexo masculino. Entretanto, quando se considera a taxa de complicação dentro de cada sexo, percebe-se que o sexo feminino representou 10,2% das complicações enquanto o sexo masculino representou 18,3% destes pacientes. Apesar da ocorrência proporcionalmente maior de complicações no sexo masculino, a relação entre sexo e complicações teve valor de p de 0,073, o que não mostra significância estatística. Com relação às doenças de base envolvidas no procedimento cirúrgico, o diagnóstico de colecistite aguda ou colecistite crônica não mostrou relação estatisticamente significante com a ocorrência de complicação. Já a presença de coledocolitíase pré-operatória e CPRE prévia mostraram-se fatores preditores de complicação cirúrgica: 9 (22,0%) dos casos de coledocolitíase cursaram com complicação operatória, representando 22,5% das 40 complicações ocorridas, ao passo que das 33 ocorrências de CPRE prévia à cirurgia, 9 (27,3%) estavam também relacionadas a complicação, sendo fator presente em 22,5% deste desfecho. A ocorrência de pancreatite aguda biliar prévia associada, apesar de representar intrinsecamente uma complicação da colelitíase, não revelou relação estatisticamente significante com o surgimento de complicação do procedimento cirúrgico, tendo ocorrido em 5% do total de complicações, com valor de p de 0,688. A realização de colangiografia intra-operatória, classicamente associada a alguns casos de coledocolitíase, aconteceu em 12 pacientes e em 2 (16,7%) estava relacionada

29 21 a procedimentos complicados, o que representa 5% de todas as complicações relatadas. Não houve significância estatística entre esta variável e complicação cirúrgica. Das comorbidades sistêmicas associadas nenhuma mostrou significância estatística como fator relacionado à complicação. Apesar disso, diabetes mellitus foi comorbidade presente em 8 das 40 complicações (20%), relação que mostrou valor de p de 0,062 e que, portanto, se aproximou da significância estatística. A análise das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e o desfecho complicação é mostrada na Tabela 5. TABELA 5. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Sexo Variável Feminino 29 Masculino 11 Complicação (n) Valor de p 0,073 Colecistite Aguda 2 0,371 Colecistite Crônica Calculosa 38 1,000 Coledocolitíase Pré-operatória 9 0,037 CPRE prévia 9 0,007 Pancreatite Aguda Biliar Prévia 2 0,688 Colangiografia Intra-operatória 2 0,637 Diabetes Mellitus 8 0,062 O registro do uso de hemoderivados no intra-operatório teve uma grande perda (missing data = 67) e não foi uma relação valorizada para a análise estatística. Das variáveis quantitativas analisadas, a idade mostrou-se fator complicador envolvido nas colecistectomias laparoscópicas (p = 0,041), sendo a média de idade nos pacientes que não tiveram complicação de 47,387 anos, enquanto nos pacientes com

30 22 complicação de 52,725. As variáveis tempo cirúrgico e tempo anestésico, quando comparadas com a presença ou não de complicações, tiveram valor de p < 0,0001, o que aponta significância estatística entre cirurgias complicadas e maior duração do procedimento cirúrgico e da indução anestésica. A média e o desvio padrão destas variáveis nas cirurgias com complicação operatória foram expressivamente maiores, conforme observado na Tabela 6. O tempo de internamento também teve maior média e desvio padrão na ocorrência de complicação, mas esta relação não se mostrou estatisticamente significante (p = 0,242). TABELA 6. Análise univariada das variáveis quantitativas e Complicação em pacientes com indicação de Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Variável Complicação N Média DP Valor de p Idade Não ,387 15,74 0,041 Sim 40 52,725 13,21 Tempo Cirúrgico Não ,117 39,17 < 0,0001 Sim ,625 77,49 Tempo Anéstesico Não ,161 43,32 < 0,0001 Sim ,154 76,44 Tempo de Internamento Não 303 7,135 9,99 0,242 * DP: Desvio padrão Sim 39 9,154 11,08 Analisando o desfecho conversão, observou-se que das 19 conversões, 9 (47,4%) ocorreram no sexo feminino e 10 (52,6%) no sexo masculino. Da mesma forma que ocorreu com a taxa de complicação, ao considerar a ocorrência proporcional de conversão dentro de cada sexo, nota-se que no sexo feminino foi de 3,2% ao passo que no sexo masculino foi de 16,7%. Esta maior taxa de conversão no sexo masculino foi estatisticamente significante, tendo valor de p < 0,001 e representando, portanto, um fator influenciador de conversão.

31 23 Quanto às doenças de base relacionadas à cirurgia, o diagnóstico de colecistite aguda ou colecistite crônica não mostrou significância estatística associada à conversão da técnica laparoscópica para a técnica aberta. Também coincidente com o ocorrido na taxa de complicação, coledocolitíase pré-operatória e CPRE prévia revelaram-se fatores relacionados à conversão da técnica, pois em 41 casos de coledocolitíase pré-operatória, 7 (17,1%) culminaram em conversão cirúrgica, sendo a coledocolitíase um fator presente em 63,2% das cirurgias convertidas (p = 0,003), e dos 33 casos de CPRE prévia à cirurgia, 8 (24,2%) estavam envolvidos em conversão cirúrgica para a técnica aberta, ocorrendo esta intervenção em 42,1% dos casos de conversão (p < 0,0001). Pancreatite aguda biliar prévia associada não se relacionou à conversão da técnica videolaparoscópica para a técnica convencional, com a ocorrência desta comorbidade em 10,5% das conversões (p = 0,197). Diferente do ocorrido com o desfecho complicação, o uso de colangiografia intra-operatória esteve estatisticamente relacionado à conversão para a cirurgia aberta, com 3 (25%) ocorrências que representam 15,8% das cirurgias convertidas (p = 0,023), como pode ser observado na Tabela 7. TABELA 7. Análise univariada das variáveis clínico-epidemiológicas qualitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Sexo Variável Conversão Valor de p Feminino 9 < 000,1 Masculino 10 Colecistite Aguda 0 1,000 Colecistite Crônica Calculosa 19 0,611 Coledocolitíase Pré-operatória 7 0,003 Continua.

32 24 TABELA 7. [continuação] CPRE prévia 8 < 000,1 Pancreatite Aguda Biliar Prévia 2 0,197 Colangiografia Intra-operatória. 3 0,023 Em relação às comorbidades sistêmicas associadas, também nenhuma mostrou significância estatística como fator relacionado à taxa de conversão, e da mesma forma o uso de hemoderivados no intra-operatório não foi considerado nesta análise estatística devido ao grande número de perda de dados (missing data = 67) dessa variável. Ao analisar as variáveis quantitativas relacionadas à taxa de conversão, demonstrou-se que tempo cirúrgico, tempo anestésico e tempo de internamento foram estatisticamente significantes, apontando que cirurgias convertidas têm maior duração do procedimento cirúrgico, maior duração da indução anestésica e maior duração da hospitalização. Nota-se através da Tabela 8 que a média e o desvio padrão destas variáveis nas cirurgias convertidas foram significativamente maiores. O fator idade não mostrou ter relação estatisticamente significante com a taxa de conversão (p = 0,232), embora a média nos pacientes que não tiveram a cirurgia convertida tenha sido menor (47,764 anos) do que naqueles convertidos (52,158). TABELA 8. Análise univariada das variáveis quantitativas e taxa de conversão nos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscópica no período de 2010 a 2012 no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos. Variável Conversão N Média DP Valor de p Tempo Cirúrgico Tempo Anéstesico Não ,828 40,56 Sim ,895 82,09 <0,0001 Não ,167 45,27 <0,0001 Sim ,947 73,31 Tempo de Internamento Não 324 6,818 9,48 0,012 Sim 18 17,222 15,53 Continua.

33 25 TABELA 8. [continuação] Idade. Não ,764 15,58 0,232 Sim 19 52,158 14,82 * DP: Desvio padrão

34 26 VII. DISCUSSÃO Este trabalho avaliou os resultados de colecistectomias laparoscópicas enfocando dois desfechos principais: complicações imediatas intra-operatórias e conversão para a técnica aberta. As diversas variáveis incluídas foram analisadas com o propósito de investigar sua relação com os desfechos descritos, incluindo serem possíveis fatores de risco. Analisando o sexo dos pacientes incluídos nesta casuística, foi encontrada uma prevalência de 82,6% dos casos de colecistopatias submetidas a tratamento videolaparoscópico dentro do sexo feminino. Este número expressivamente maior de casos em mulheres é compatível com o esperado e encontrado na literatura médica, e é praticamente o mesmo (82,5%) encontrado por Hangui et al. (2004) em seu artigo de análise comparativa de complicações em relação ao sexo. O mesmo artigo mostrou média semelhante de idade encontrada neste estudo (48 anos), o que também é concordante com outros estudos já publicados. Com relação às comorbidades sistêmicas, o elevado número e a grande variedade de diagnósticos encontrados neste estudo devem-se à alta complexidade do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, serviço terciário de referência da rede pública na cidade de Salvador e do estado. Particularmente expressiva foi a quantidade de pacientes com síndrome metabólica (15,36%), o que é esperado por tratar-se de um espectro de doenças comprovadamente envolvido com o ineficiente metabolismo de colesterol. Como já citado, a presença de diabetes mellitus nesses pacientes teve relação com a taxa de complicações que, embora não tenha sido relevante estatisticamente, se aproximou do valor de significância, podendo estar atuando eventualmente como fator complicador da doença de base. Deve-se mencionar que os resultados são decisivamente influenciados pelo fato de tratar-se de um hospital escola onde as cirurgias são realizadas por médicos residentes. Especificamente neste hospital universitário, a técnica laparoscópica passou

35 27 a ser incrementada como rotina padrão a partir do ano de 2009 e, portanto, os resultados aqui obtidos sofrem influência da curva de aprendizado por que passam os residentes de cirurgia. Diversos estudos sugerem que o sexo masculino se comporta como um fator de risco para complicações da cirurgia de colecistite, e consequentemente, para possível conversão para técnica aberta. É apontado que a evolução natural da doença no homem seja diferente principalmente pela postergação em procurar o serviço médico para tratamento definitivo (Hangui et al., 2004). Observou-se aqui que apesar da ocorrência proporcionalmente maior de complicações no sexo masculino, a relação entre sexo e complicações não foi estatisticamente significante, ou seja, não se mostrou isoladamente um fator de risco. Este dado é compatível com estudo (Bazoua & Tilston, 2014) que afirma que o sexo masculino por si só não representa fator de risco impactante nos resultados das colecistectomias por vídeo, apesar de atuarem de alguma maneira aumentando a duração do procedimento nos homens em comparação às mulheres. Já a variável idade foi neste estudo identificada como fator complicador da colecistectomia videolaparoscópica, de forma que pacientes mais velhos complicaram mais. Este dado é confirmado por diversos artigos já publicados na literatura médica (Kaya et al., 2008; Melo et al., 2003), que apontam que a idade superior a 65 anos está relacionada com maior número de comorbidades associadas, menor reserva funcional e consequentemente maior morbimortalidade. A presença de coledocolitíase e CPRE tiveram significância estatística como fatores complicadores da doença de base e preditores de conversão para a técnica aberta, dado compatível com a literatura (Kala et al., 2014). Em uma publicação de 2009, Priego et al. fizeram uma análise parecida à do presente trabalho, investigando os resultados das colecistectomias laparoscópicas num hospital universitário terciário, porém com seguimento de 17 anos. A taxa de complicação foi semelhante à encontrada aqui (10,2% versus 11,6%), mas a perfuração inadvertida da vesícula biliar não foi considerada uma complicação, embora também tenha sido o evento adverso mais comum no intraoperatório (16%). Este estudo considerou então como complicação mais frequente a lesão inadvertida de leito hepático

36 28 na dissecção e remoção da vesícula, que foi a terceira complicação mais frequente em nosso estudo, que considerou como complicação a perfuração acidental da vesícula biliar. A lesão do ducto biliar comum é uma das complicações mais temidas no intraoperatório devido a alta morbidade de tal lesão e por ser importante motivo de conversão para cirurgia aberta, com uma incidência na literatura de cerca de 0,2-1%. Na série de Priego et al. a ocorrência desta lesão foi de 0,3% enquanto neste estudo foi de 0,87% (3 casos), dados concordantes, portanto, com o esperado. A taxa de conversão foi próxima à encontrada aqui (8,3% versus 5,5%) e compatível com as taxas encontradas em estudos realizados em hospitais escola onde atuam cirurgiões residentes, embora outros serviços tenham encontrado taxas ainda menores. Outro estudo semelhante a este realizado na Índia (Kaushik et al., 2002) em um hospital universitário, com seguimento de 4 anos, mostrou como principal motivo de conversão do procedimento laparoscópico a presença de intensas aderências na área do triângulo de Calot, seguida de lesão inadvertida de ductos biliares, complicações também encontradas neste estudo. A taxa de conversão deste estudo também foi discretamente mais elevada que a encontrada no presente trabalho (7,06% versus 5,5%). No presente trabalho, o uso de colangiografia intra-operatória esteve associado aos casos de cirurgias convertidas para a técnica aberta. Sua utilização esteve relacionada aos casos complicados com a presença de coledocolitíase e/ou pancreatite biliar. Vale frisar que o uso preventivo e rotineiro desta técnica de imagem no intraoperatório reduz complicações e taxa de conversão, como demonstrado por Hussain em artigo de revisão de Porém, no atual trabalho a sua realização se deu nos casos já complicados e, portanto, de forma não preventiva. É importante salientar que este estudo apresenta algumas limitações inerentes ao tipo de desenho proposto e ao serviço onde este projeto foi realizado. Como este é um hospital sem porta de entrada para emergências, houve um baixo índice de casos de colecistite aguda em comparação com a doença crônica, o que pode ter influenciado no resultado não estatisticamente significante desta variável com os desfechos estudados, dado que difere do que é encontrado na literatura (To et al., 2013; Sippey et al., 2015).