Litíase biliar. Autor(es) Luiz Chehter 1 Jun-2008

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1 Litíase biliar Autor(es) Luiz Chehter 1 Jun O que são os cálculos biliares? Cálculos biliares são materiais sólidos compostos pela mistura de cristais de colesterol, mucina, bilirrubinato de cálcio e proteínas. Foram encontrados até em múmias egípcias. Foram descritos pela primeira vez e associados à doença da vesícula em 1507, pelo florentino Antonio Benivenius. 2 - Quais são as expressões clínicas dos cálculos biliares? Cálculos biliares habitualmente não se associam a qualquer exteriorização clínica (60% a 80% de seus portadores são assintomáticos), mas é grande o espectro de doenças a eles relacionadas, a saber: Cólica biliar Colecistite aguda o Enfisematosa o Abscedada o Fistulizada Coledocolitíase, associada ou não a colangite Pancreatite aguda Vesícula em porcelana Outras: o Íleo obstrutivo o Cirrose hepática o Neoplasia de vesícula o Sepse 3 - Quais são os tipos de cálculos biliares? Nos humanos, três tipos de cálculos biliares existem, de acordo com o constituinte predominante: colesterol, pigmento ou bilirrubinato de cálcio, como apontado na tabela 1. Composição Tabela 1. Tipos de cálculos biliares Colesterol ou Preto ou amarelo pigmentado Colesterol Cálcio e bilirrubina (>50% colesterol) (<20% colesterol) Marrom ou misto Mista (20-50% de colesterol) Patogênese Físico-química Físico-química Infecciosa Origem Vesícula Vesícula Ductos biliares Nos EUA e na Europa, predominam os cálculos de colesterol (80% a 90% de todos), enquanto no Oriente, os de bilirrubinato de cálcio são mais comuns. Todavia, com a crescente ocidentalização da cultura de todo o mundo, este cenário vem sofrendo mudanças. 4 - Qual é a patogênese dos cálculos de colesterol? Os cálculos de colesterol resultam da seqüência: redução de solubilidade, precipitação e constituição de microcálculos ou barro biliar. A redução de solubilidade decorre de alteração metabólica hepática, em que a bile é secretada pelo hepatócito com elevada concentração de colesterol (desproporção em relação a ácidos biliares e fosfolipídios ou das expressões das enzimas hidroximetilglutaril coenzima A redutase e 7-alfa hidroxilase). Além da redução de solubilidade da bile, ocorre nucleação em torno da mucina e/ou das glicoproteínas da bile e redução do fluxo biliar, secundária à inflamação ou ao 1 Prof. Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Mestre e Doutor em Gastroenterologia.

2 comprometimento primário da motilidade vesicular, como no diabetes mellitus ou nos pacientes com lesão da inervação vagal. 5 - Qual a epidemiologia da litíase biliar nos países ocidentais? Litíase biliar e condições decorrentes são as mais freqüentes alterações biliares, as que mais exigem hospitalização e intervenção cirúrgica dentre todas as morbidades do sistema digestório. A prevalência da litíase biliar é de 10% a 15% de adultos no Ocidente (ultrapassa a 20 milhões de norte-americanos), mas é rara na população infantil, salvo quando de doença hemolítica ou má formação biliar. Sua incidência anual é de 1% a 3%, gerando despesas que superam 5 bilhões de dólares americanos, anualmente. 6 - Quais são os fatores de risco e as co-morbidades associadas à litíase biliar? Há muito são conhecidos os 4Fs, que mais recentemente passaram a 5Fs : female, forty, fertil, fatty, familiar. Isto indica que a litíase predomina em mulheres, acima dos 40 anos, multigestas, obesas e com antecedentes familiares. Outros importantes fatores de risco incluem: Etnicidade: elevada prevalência entre ameríndios (índios norte-americanos Pima e chilenos Mapuche). Uso de fármacos como estrógenos, octreotide, fibratos e colestiramina. Doenças como diabetes mellitus, cirrose hepática, dislipidemia ou lesão de coluna. Alterações metabólicas decorrentes da nutrição parenteral, jejum freqüente ou da rápida perda de peso (especialmente após cirurgia bariátrica). Hemólise (esferocitose, anemia falciforme). Infecção bacteriana ou infestação parasitária (por Ascaris lumbricóides, Clonorchis sinensis, Fasciola sp) das vias biliares. Doenças entéricas, especialmente do íleo terminal, em que há redução de reabsorção dos sais biliares reduzindo o pool desses elementos e predispondo à saturação biliar de colesterol. 7 - Qual é o quadro clínico da cólica biliar? Sintomas ocorrem em 20% a 40% dos portadores de cálculos (a maioria nunca apresenta sintoma). Entre os sintomáticos, predominam aqueles que apresentam cólica biliar. A chamada cólica biliar corresponde a quadro doloroso desencadeado pela obstrução transitória da via de saída da vesícula por cálculo(s), que gera(m) espasmo do cístico. A dor, apesar de visceral (peritônio parietal sem comprometimento), não é em cólica, mas em aperto, pontada ou peso. É intensa, de início súbito e rápida progressão, atingido o pico em 15 minutos. Geralmente não dura mais que 5 horas, quando passam a ocorrer complicações, especialmente a colecistite aguda. Pode ser desencadeada por alimento gorduroso, mas não tem relação com dispepsia ou intolerância à gordura. Não tem localização precisa, geralmente ocorre no epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para ombro, região subescapular ou precordial. Náuseas e vômito costumam acompanhar a dor. Ao exame físico, há pouca ou nenhuma resistência, a vesícula pode ser palpável em 30% dos pacientes. Não há febre, toxemia, icterícia, comprometimento do estado geral, sinais de irritação peritoneal ou íleo reflexo. 8 - Qual é o quadro clínico da colecistite aguda? A inflamação aguda da vesícula biliar decorre, em 90% das vezes, da prolongada obstrução do cístico por cálculo e geralmente é precedida por episódios de cólica biliar.

3 A inflamação é primariamente devida à estase biliar (inflamação química), posteriormente, sobrevém infecção. A inflamação restrita à vesícula provoca dor, massa e resistência em hipocôndrio direito à palpação. A dor é somática ou parietal, há peritonite perivesical, com a presença do sinal de Murphy (descompressão brusca no hipocôndrio direito), além de distensão abdominal pelo íleo reflexo. A esse quadro, geralmente, associam-se manifestações sistêmicas, com febre, calafrios, adinamia, toxemia, vômitos e taquicardia e, eventualmente, alteração hemodinâmica e do sensório. Na evolução pode haver resolução espontânea, todavia, sem tratamento, especialmente após 5 horas de dor, pode ocorrer progressão para fibrose da vesícula (transformação em vesícula escleroatrófica) ou complicação como hidropisia, empiema, perfuração ou septicemia. 9 - Como se diferencia clinicamente a cólica biliar da colecistite aguda? O exame físico possibilita esta diferenciação. A cólica biliar é caracterizada pela presença de pouca ou nenhuma resistência e pela ausência de febre, toxemia, icterícia, hipotensão, irritação peritoneal ou íleo reflexo. Sinais de comprometimento peritoneal, do trânsito intestinal e do estado geral são próprios da colecistite crônica. A colecistite usualmente é precedida por episódios de cólica biliar e deve ser suspeitada quando a dor se prolonga A icterícia é comum na colecistite aguda? Não, a colecistite aguda geralmente não é acompanhada de icterícia. Icterícia pode ocorrer no caso de complicação infecciosa, colestase transinfecciosa (não obstrutiva) ou quando ocorre obstrução do ducto hepático pela vesícula distendida, quadro conhecido por síndrome de Mirizzi O que são colecistite fistulizada e íleo biliar? Caso a colecistite aguda se prolongue, o cálculo impactado pode levar a erosão e ruptura da parede da vesícula, o que determina o surgimento de fístula. A fístula pode ocorrer em peritônio livre, coleperitônio, ou para alça de intestino (fístula colecistoentérica), sendo mais comum para o duodeno (fístula colecistoduodenal). No caso de cálculos grandes, maiores que 25 mm, pode ocorrer impactação no nível do íleo terminal. A esse quadro obstrutivo, originado pelo cálculo biliar que atinge o íleo através de fístula colecistoentérica, denomina-se de síndrome de Bouveret ou íleo biliar O que é colecistite enfisematosa? A colecistite enfisematosa decorre da infecção da vesícula por bactérias formadoras de gás, que pode ser notado na parede do órgão em exames de imagem, como radiografia simples, ultra-som ou tomografia computadorizada do abdome (figura 1). A colecistite enfisematosa é mais tóxica e exige conduta terapêutica mais agressiva e precoce. Ela predomina entre pacientes do gênero masculino, portadores de diabetes mellitus e entre aqueles com colecistite alitiásica. Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite enfisematosa

4 13 - O que é colecistite alitiásica? A inflamação da vesícula, na ausência de cálculos, é mais comum entre homens, em estado crítico, geralmente internados em UTI por tempo maior que o habitual e sob nutrição parenteral, em decorrência de queimaduras extensas, politrauma, grandes cirurgias ou imunocomprometidos, infectados por citomegalovírus ou criptosporídio O que é colecistite abscedada? A complicação da colecistite por abscesso decorre da prolongada estase biliar, que ocorre com jejum prolongado, isquemia e inflamação mais intensa (figura 2). A colecistite abscedada está associada a outras complicações com mais freqüência O que é vesícula em porcelana? Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome mostrando colecistite abscedada. Vesícula em porcelana é rara e caracterizada por calcificação do órgão. Predomina em mulheres com mais de 60 anos e está associada a colelitíase. Encerra risco de carcinoma de vesícula, cuja freqüência varia entre 11% a 33%, motivo pelo qual está indicada colecistectomia profilática, mesmo em pacientes assintomáticos Qual a patogênese da coledocolitíase? Após refeições, especialmente as com maior conteúdo de gordura, via colecistocinina, hormônio produzido no duodeno, ocorre contração e esvaziamento da vesícula biliar. Cálculos no interior da vesícula, mediante a contração do órgão, caso tenham diâmetro compatível, passam pelo cístico e alcançam o colédoco, constituindo a coledocolitíase. Em conseqüência à obstrução do colédoco pelo cálculo migrante, desenvolve-se a colestase, obstrução biliar extra-hepática, que determina dor, prurido cutâneo, icterícia, colúria e hipocolia fecal O que é e qual o quadro clínico da colangite aguda? Geralmente, à estase biliar desencadeada pela coledocolitíase, segue-se infecção das vias biliares por bactérias oriundas do intestino, compondo o quadro de colangite aguda. No caso de persistência do quadro, sobrevêm complicações infecciosas, com septicemia e/ou abscesso hepático. A Tríade de Charcot é o quadro de colangite, caracterizado por dor, icterícia e calafrios. A Pêntade de Reynolds é caracterizada por aqueles componentes, acrescidos de alteração hemodinâmica e do sistema nervoso central Quais são as causas de colangite aguda? A tabela 2 lista as causas de colangite aguda e a freqüência com que costumam determiná-la. Tabela 2. Causas de colangite aguda Causas Freqüência Litíase biliar 25% Neoplasias 19% Estenoses (congênita e cicatricial) 36% Colangite esclerosante 12% Outras 8%

5 19 - Qual a patogênese da pancreatite aguda biliar? Do ponto de vista prático, pancreatite aguda pode ser de origem biliar ou alcoólica. Cálculos biliares migrantes podem determinar hipertensão no ducto de Wirsung ou mesmo refluxo de bile para o interior do pâncreas, desencadeando processo inflamatório agudo. Em 5% de todos os pacientes com litíase biliar ocorre pancreatite. A incidência anual varia de 0,05% a 1% e a mortalidade geral por pancreatite biliar varia, na dependência do país e do centro considerado, de 2% a 17%. Das pancreatites biliares, 90% são classificadas como leves e encerram mortalidade inferior a 5%, enquanto que nas graves (10%), a mortalidade pode atingir 50%, sendo por isso, uma das mais temidas complicações da litíase biliar O que é cirrose biliar secundária? Independentemente da causa da colestase extra-hepática, caso a obstrução das vias biliares se prolongue, advêm alterações hepáticas, que culminam com cirrose, então denominada cirrose biliar secundária Quais são as alterações laboratoriais da litíase biliar? Portadores assintomáticos de cálculos biliares ou aqueles que apresentam quadro de cólica biliar têm exames laboratoriais normais. Na vigência de colecistite, o hemograma pode exibir leucocitose, embora esta alteração esteja ausente em 1/3 dos pacientes. Frente à obstrução biliar pode ocorrer elevação de enzimas hepáticas parenquimatosas (AST e ALT) e colestáticas (FA e GGT), além de elevação predominante da fração direta da bilirrubina. Enzimas pancreáticas (amilase e lípase) sofrem elevação quando da ocorrência de pancreatite aguda, independentemente da origem, biliar ou alcoólica Que exames de imagem são úteis no diagnóstico de litíase biliar? Exames de imagem mais comumente realizados para o diagnóstico de litíase biliar são: ultra-som, tomografia computadorizada, colangiopancreatografia por ressonância magnética, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, ultra-sonografia endoscópica. Exames já muito indicados, mas pouco realizados na atualidade, compreendem o colecistograma oral e a cintilografia biliar Qual o papel do ultra-som na litíase biliar? A ultra-sonografia é o exame padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda, com especificidade e sensibilidade de 90% a 95%. Todavia, para cálculos em ductos biliares, ela tem menor acurácia. Outro fator de relevância no resultado é o fato de ser examinador e aparelho dependente. O ultra-som também auxilia na investigação da colecistite aguda, sendo os seguintes os dados que possibilitam a confirmação diagnóstica: espessura da parede vesical superior a 4 mm, com albuminemia normal; fluido pericístico; distensão da vesícula superior a 5 cm; Murphy sonográfico ; congestão da vesícula Qual o papel da tomografia computadorizada e litíase biliar? A tomografia computadorizada tem menor acurácia para cálculos intravesicais que o ultra-som, mas é melhor na avaliação de massas, dilatação das vias biliares e de complicações da colelitíase Qual o papel da colangiopancreatografia por ressonância magnética na litíase biliar? A colangiopancreatografia por ressonância fornece imagens similares às da colangiopancreatografia endoscópica, porém não há invasão ou riscos (sedação, pancreatite, perfuração), mas ela não possibilita intervenção terapêutica. Ela avalia com grande acurácia: ductos biliares e pancreáticos, colelitíase, colecistite aguda e suas complicações.

6 26 - Qual o papel da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)? A CPRE é o exame padrão-ouro para diagnóstico de cálculos em ductos biliares, com vantagem de possibilitar terapêutica (remoção de cálculos). Dado o caráter invasivo e inerência de riscos, ela costuma ser indicada quando há proposta terapêutica, não sendo utilizada com finalidade exclusivamente diagnóstica. Este exame possibilita a coleta de bile, fundamental quando há suspeita de microlitíase Quais são os diagnósticos diferenciais da litíase biliar? Dor abdominal atribuída à litíase biliar exige amplo diagnóstico diferencial, devendo-se, obrigatoriamente, excluir condições extradigestivas como insuficiência coronariana, pneumonia, quadros metabólicos de acidose (diabética ou urêmica) ou de origem musculoesquelética. Em relação às condições primariamente digestivas que desencadeiam dor abdominal, a lista é extensa, destacando-se as mais prevalentes: dispepsia, doença do refluxo gastroesofágico, intolerância à lactose, espasmo esofágico, intestino irritável, doença ulcerosa péptica, pancreatite e hepatite Quais são os erros diagnósticos mais comuns na litíase biliar? Atribuir relação causal entre o quadro de dispepsia ou de intolerância a alimentos gordurosos e colelitíase (achado incidental) deve ser evitado, embora ainda corriqueiro. Metade do contingente de portadores de colelitíase tem intolerância a gordurosos e mesmo depois de sofrerem colecistectomia, mantém as queixas prévias de forma inalterada. Não é qualquer dor ou desconforto abdominal que deve remeter à hipótese de colelitíase complicada, com cólica biliar. Portador de cálculos pode ter dispepsia funcional ou dor de origem músculo-esquelética (entre outras), não se podendo atribuir relação causal entre as duas condições. Cólica biliar habitualmente exige medicação em regime de urgência e por via intravenosa para que o paciente tenha alívio. Portanto, tem que se atentar para critérios diagnósticos (características da dor) que possibilitem a atribuição dos sintomas à complicação da colelitíase, que, de outra forma, é assintomática. Não se deve precipitar e atribuir relação causal entre manifestações clínicas e o achado incidental de colelitíase Qual o tratamento da colelitíase assintomática? Há polêmica. O medo de pancreatite e neoplasia de vesícula, ou mesmo de complicações da colecistopatia em diabéticos e idosos, faz com que cirurgiões indiquem colecistectomia profilática. Na atualidade, a maioria dos cirurgiões ligados a serviços universitários tem conduta expectante, só atuando quando surgem sintomas, já que não foi constatada vantagem com a conduta cirúrgica de caráter profilático (raramente ocorre complicação em pacientes assintomáticos). Apesar da colelitíase se associar ao câncer da vesícula biliar, o risco de neoplasia nos pacientes assintomáticos é inferior a 0,01%, portanto menos que a mortalidade associada à cirurgia. Em relação à pancreatite biliar, apesar de crescer a tendência contra a intervenção profilática, ainda persiste polêmica e propostas de particularização de risco (idade, tamanho de cálculo, presença de barro biliar ou de microcálculos, dados epidemiológicos locais como morbi-mortalidade, etc.) são avaliadas prospectivamente. Colecistectomia profilática em portadores assintomáticos de cálculos biliares está indicada para crianças e para aqueles que serão submetidos à cirurgia bariátrica Qual o tratamento da cólica biliar? O tratamento da crise dolorosa baseia-se em: jejum oral, analgésico, líquido por via intravenosa. Na vigência da crise, ou eletivamente, a rotina é indicar-se a colecistectomia, preferencialmente por via laparoscópica.

7 31 - Qual o tratamento da colecistite aguda e da colangite aguda? O tratamento envolve: Internação hospitalar; jejum oral, hidratação e analgesia IV. Antibioticoterapia IV dirigida para bactérias anaeróbias e Gram-negativas. Descompressão das vias biliares por combinação ou não de terapêutica endoscópica e cirúrgica, preferencialmente laparoscópica Qual o tratamento da pancreatite biliar? Em regime de urgência, procede-se à papilotomia endoscópica e extração dos cálculos da via biliar. Eventualmente coloca-se prótese biliar para proteção da via de excreção. O tratamento para pancreatite, após a descompressão da via biliar, não tem diferença, independentemente da etiologia do processo. É básico o jejum oral, analgesia e hidratação intravenosa em volume tão grande quanto o suportado pelo paciente, além de medidas de suporte necessárias, de acordo com a gravidade do quadro O que são microcálculos e pancreatite idiopática? Define-se pancreatite idiopática como aquela em que não se consegue definir a causa, sendo muitas vezes recidivante, encerrando elevada taxa de microlitíase (atinge 75%). A microlitíase é comprovada pela análise microscópica da bile coletada mediante colangiografia endoscópica retrógrada. Cristais de colesterol podem causar obstrução do esfíncter de Oddi, mediante a indução de papilite, espasmo ou estenose. Estas alterações proporcionam refluxo da bile para o ducto pancreático e hipertensão intrapancreática, que desencadeariam o processo de autodigestão (teoria do canal comum) Qual o tratamento não-cirúrgico da litíase biliar sintomática? Para pacientes com elevado risco cirúrgico, alternativamente, pode-se indicar tratamento que não a cirurgia: tratamento clínico: dissolução oral com ácido ursocólico, tratamento por ondas de choque, seguido de papilotomia endoscópica, colecistolitotomia percutânea, com litotripsia e retirada dos cálculos via transcutânea. A dissolução química por contato dos cálculos tem caráter experimental e, mesmo em centros de pesquisa, é pouco realizada Que orientações devem receber os pacientes com litíase biliar? Todo paciente com colelitíase assintomática deve ser alertado para quando deve procurar pronto-atendimento. Deve ser instruído com relação a manifestações de complicação da colelitíase, bem como deve estar ciente de que pode ter qualquer intercorrência ( não está vacinado para úlcera péptica ou infarto do miocárdio ) Quais são as medidas profiláticas e prevenção de gênese de cálculos de colesterol? Dieta hipogordurosa é recomendável: reduz ocorrência de dor, mas não dissolve cálculos. Aumento da ingestão de fibras. Normalizar peso e realizar atividade física regularmente. Uso de ácido ursocólico quando de perda acelerada de peso, jejum prolongado ou da necessidade de terapia com somatostatina. Colecistectomia em pacientes sintomáticos com colelitíase A colecistectomia associa-se a agravamento ou desencadeamento de outras morbidades? Após a colecistectomia, o contínuo fluxo de bile do fígado para o intestino agrava ou desencadeia doença do refluxo gastroesofágico. Pode haver aumento da quantidade de bile refluída do duodeno para o estômago e, deste, para o esôfago (refluxo duodeno-gastroesofágico). Esta conseqüência pode ser minimizada por uso de procinético. O contínuo fluxo de bile para o intestino pode, por certo tempo, ultrapassar a capacidade intestinal de reabsorver sais biliares e levar à diarréia, então dita colerética, ou seja, secundária àqueles componentes. Não há comprovação, mas foi postulado que a colecistectomia aumentaria o reflexo gastrocólico e agravaria a síndrome do intestino irritável.

8 Em portadores de gastrectomia, o refluxo biliar para o estômago sempre ocorre e determina a gastrite alcalina do coto gástrico remanescente. No caso de colecistectomia, pode ocorrer agravamento desta condição. Evidentemente se o diagnóstico não foi correto, a terapêutica aplicada não alcançará os resultados esperados. É o que ocorre quando os cálculos vesicais foram imputados como causadores da dor pela dispepsia funcional tipo dismotilidade, pela intolerância a alimentos gordurosos, pela intolerância à lactose ou mesmo pela dor de origem músculo-esquelética em hipocôndrio direito. Há muito tempo se questiona sobre aumento na ocorrência de neoplasia de estômago ou de cólon após a colecistectomia, mas nada foi provado neste sentido Leitura recomendada Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician 2000;61: Fall K, Ye W, Nyrén O. Risk of gastric cancer after cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2007;102: Garg PK, Tandon RK, Madan K. Is biliary microlithiasis a significant cause of idiophathic recurrent acute pancreatitis? A long foloww-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:75-9. Gurusami KS, Samraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Larsen TK, Qvist N. The influence of gallbladder function on the symptomatology in gallstone patients, and outcome after cholecystectomy or expectancy. Dig Dis Sci 2007;52: Lee CC, Chang IJ, Lai YC et al. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangytis. Am J Gastroenterol 2007;102: Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet 2006;368: Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introdution of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Scie 2007;52: Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007;335: Venneman NG, Buskens E, Besselink MGH et al. Small Gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potencial benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005;100: