Diverticulite. Aguda. Curso Continuado de Cirurgia Geral CBC-SP. Fábio Guilherme Campos. Disciplina de de Colo-Proctologia

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1 Curso Continuado de Cirurgia Geral CBC-SP Fábio Guilherme Campos Disciplina de de Colo-Proctologia do do HC-FMUSP Presidente da da Sobracil Sobracil -- SP SP Diverticulite Aguda

2 Diverticulum (latim) pequeno desvio do trajeto normal ". 95% afeta o sigmóide ide 35% atinge cólon c proximal

3 Nomenclatura Diverticulose - doença a assintomática tica Doença a Diverticular - associação a sintomas não complicada complicada inflamação (diverticulite( diverticulite) abscesso, fístula, f perfuração ou obstrução hemorragia (não associada a inflamação) Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703-9, 1999 Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem

4 Incidência 131 mil internações / ano (EUA) População em geral 30 % > 45 a 70 anos 50 % 70 a 85 anos 65 % > 85 anos > no sexo feminino > em países ocidentais ASCRS - DCR 38: , 1995 Makela et al - DCR 41: , 1998

5 inflamação aguda Complicações agudas perfuração obstrução hemorragia peritonite

6 Diagnóstico Investigação Racional Suspeita com base em dados clínicos Individualização da escolha do exame realizado Mais comumente: Valor específico fico: ex. proctológico enema opaco colonoscopia Rx simples ultrassom / CT urografia / cistografia arteriografia/ mapeamento

7 Quadro Clínico Sintomas Diverticulite Diverticulose (assintomática) tica) Doença diverticular - dor, distensão, alt.. hábitoh - controle sintomático tico dor quadrante inferior E (93-100%) febre (57-100%) massa abdominal, náuseasn constipação, diarréia, ia, disúria ASCRS - The Standard Task Force Wong & Wexner - DCR 2000; 43:

8 Óstios diverticulares Enema opaco Complicações Associação com neoplasia colono

9 Doença Diverticular Complicada Tomografia Computadorizada Autores Índices (%) Doringer,, 1992 valor preditivo + 73 % Smith, 1990 inflamação pericolônica 88 % inflamação parietal 100 % sensibilidade > 90% inflamação, abscessos ou tumor presença a de ar ou alterações vesicais local e etiologia do processo associado documentação do trajeto da fístula f estadiamento & terapêutica

10 Diverticulite Tomografia Computadorizada Hinchey I CT scan of the abdomen and pelvis is usually the most appropriate imaging modality in the assessment of suspected diverticulitis Level of evidence: : III Grade of recomendation: : A Hinchey II + fístulaf Standards Committee of the American Society of Colon and Rectum Surgeons Dis Colon Rectum 49: 939, 2006

11 Diverticulite - Evolução 10 a 25% diverticulite dos pacientes aguda perfuração livre ou bloqueada indicação cirúrgica rgica mais comum e mais grave pode ser a primeira e única manifestação da doença Stollman & Raskin Lancet 363: 631-9, 2004 Schoetz DJ. DCR 42: 703 9, 1999

12 Diverticulite - Evolução após s quadro agudo inicial 30 % crises recorrentes (1 ano) Stollmann Stollmann,, % readmissão Douglas & Douglas & Wexner,, a 7 % reoperações Corman,, 1993 após s várias v crises agudas complicações são mais freqüentes entes diminui resposta ao tratamento clínico 70% (1 crise) vs 6% (3 crises) Parks TG - BMJ 1969; 4:

13 Classificação de Hinchey, 1978 I abscesso pericólico II peritonite localizada III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal

14 Diverticulite perfuração livre Complicação rara Mortalidade 6 % a 35 % grau de contaminação magnitude da sepse momento da operação Krukowski & Matheson,, 84 Auguste et al, 85 ; Hackford et al, 85

15 Obstrução & Perfuração Rx simples de abdômen

16 Doença diverticular complicada Fístulas Internas % n = 202 fístulas f (3 séries) s % 15 % 2,5 % 1,5 % C-Vesical C-Entérica C-Vaginal C-Uterina C-Cólica Woods, Lavery, Fazio, Jagelman - DCR 31: 591, 1988

17 Tratamento Clínico Doente assintomático tico / forma não complicada adicionar fibras gradualmente à dieta (20-30g) psillium, metilcelulose ingerir grande quantidade de líquidosl responder prontamente aos estímulos intestinais evitar força a para evacuar anti - espasmódicos controle do stress / exercícios cios físicos f regulares

18 Tratamento Clínico Fibras pão integral, trigo, aveia e cereais frutas (maçã, pêssego, banana) vegetais (espinafre, cenoura, brócoli coli) legumes (feijão, ervilha) * evitar excesso de cascas, sementes, ou grãos (nozes, milho de pipoca, semente de abóbora bora ou gergelim)

19 Tratamento Clínico Diverticulite internação Até melhora (48-72h) jejum + hidratação antibioticoterapia anti - espasmódicos febre taquicardia leucocitose irritação peritoneal

20 Diverticulite - Antibioticoterapia Esquemas cipro + metronidazol / clindamicina ampi + aminoglicosídeo + metronidazol cefalosporina + metronidazol anaeróbios aeróbios Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostridium Escherichia coli Klebsiella, Proteus Streptococcus

21 Diverticulite abscesso bloqueado pequeno grande antibioticoterapia + drenagem percutânea resolução persistência op. eletiva op. urgência

22 Tratamento Cirúrgico rgico Indicações falha do tratamento clínico > 2 episódios agudos (acima dos 50 anos) 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos) suspeita de associação com câncer colônico complicações (estenose, fístula, f perfuração, hemorragia) pacientes imunedeprimidos

23 Circunstâncias Especiais Pacientes jovens < 40 anos: 2 a 8% dos casos Imunedeprimidos corticoterapia,, quimioterapia, transplante, IR, AIDS predomínio no sexo masculino associada a maior morbidade? > risco de quadros recidivantes? curso mais grave sinais e sintomas ausentes risco de perfuração

24 Tratamento Cirúrgico rgico Princípios Gerais Cirurgia Eletiva remover cólon c espessado e doente* ressecar todo o cólon c sigmóide ide anastomose com reto sadio seguindo princípios pios técnicos t adequados The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 43: , 2000

25 Tratamento Cirúrgico rgico Princípios Gerais Cirurgia de Urgência Peritonite difusa Falha do tratamento da crise aguda Graus: evidência III / recomendação B ressecção e derivação são geralmente necessárias ressecção primária ria e anastomose em casos muito selecionados lavagem colônica intra-operat operatória ria como adjuvante de RP + A derivação intestinal para proteger anastomose The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: , 2006

26 Tratamento Cirúrgico rgico Indicações 3 tempos > risco cirúrgico rgico 2 tempos > inflama > inflamação abscesso local fístula/obstrução 1 tempo < inflama < inflamação infecção controlada cólon preparado ausência de obstrução Análise Crítica >>> morbidade mantém m foco sépticos >>> tempo hospital reduz morbi-mortalidade mortalidade reduz n operações reduz custos < morbidade < tempo internação remove foco sépticos

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28 Peritonite Diverticular Mortalidade Krukowski & Matheson - Br J Surg 71:921-27, 27, % % 10 0 com ressecção sem ressecção

29 Diverticulite Princípios TécnicosT Margem proximal segmento não inflamado sem hipertrofia Margem distal reto proximal Não incluir divertículos na anastomose Grau de evidência: III Grau de recomendação: B The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: , 2006

30 Diverticulite Aspectos TécnicosT Identificação do ureter antes da ressecção Evitar dissecção do mesentério friável Vascularização apropriada Preservar nervos pré-sacrais Mobilização da flexura esplênica Anastomose manual ou mecânica

31 Lavagem Intra - Operatória ria Permite anastomose primária ria Muray et al - DCR 34: 527, 1991 Deiscência ~ cirurgia eletiva Scott-Conner et al Am J Surg 153: 153, 1987 Pouco tempo operatório rio adicional Não recomendada Hinchey IV alterações cárdio-pulmonares imunocomprometidos

32 Doença a Diverticular Opções TécnicasT RP + anastomose ( + colostomia ) operação e reversão pós-hartmannp drenagem laparoscópica pica???

33 E.U.A. Mavrantonis C, Wexner SD et al Surg Endosc 16 (8): , Questionários a membros da SAGES e ASCRS 85% dos que responderam fazem operações laparoscópicas picas Indicações % dos cirurgiões doença diverticular 74 % pólipos colônicos 68 % adenoma viloso 61 % Ileíte de Crohn 36 % carcinoma 15 % (curativas) CA reto alto 8,5 % (curativas) CA reto baixo 7,0 % (curativas)

34 Europa Prospective Multicentre Study pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group 304 (27,2%) Kockerling F et al - Surg Endosc 13: 567, 1999 outras outras indicações diverticulite

35 No Brasil Inquérito Nacional em Cirurgia Laparocópica pica Colo-Retal Campos FG et al - 20 % Rev Bras Coloproct 21: 135, 2001 Doença Por cento outras indicações doença diverticular neoplasia 40 % doença a diverticular 20 % megacólon 12 % procidência 4,3 % doença a de Crohn 4,1 % pólipos 4,0 %

36 Tratamento Cirúrgico rgico Indicações em vvídeo-laparoscopia Clássicas ssicas: sintomas recorrentes ou após 2 crises agudas formas cronicas complicadas (fístula, estenose ou sangramento) suspeita de associação com câncer Laparoscopia: formas crônicas não complicadas formas agudas - estadios Hinchey I e II Consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E Surg Endosc 13 (4): 430-6, 1999

37 Tratamento eletivo resultados Número 100 (a) 170 (b) 396 (c) Conversão (%) 9 4,0 6,8 Morbidade (%) 19 6,5 7,6 Mb tardia (%) 10 5,9 2,7 Mortalidade (%) 0 0 0,5 a. Perniceni et al- Gastroenterol Clin Biol.. 24 (2):189-92, 92, 2000 b. Trebuchet et al - Surg Endosc 16 (1):18-21, 2002 c. Schwandner - Langenbecks Arch Surg 389 (2):97-103, 2004

38 Existem vantagens? Laparoscopic vs.. open colectomy: : outcomes comparison based on large nationwide databases Guller U et al - Arch Surg 138 (11): , 2003 Nationwide Inpatient Samples (1998, 1999, and 2000) 709 laparoscopias (3.8%) vs laparotomias (96.2%) menor hospitalização (7.47 x 9.37 dias (p <.001) menos complicações gastrointestinais (p =.03) menor índice de complicações (p =.007) Laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has statistically and clinically significant advantages over open sigmoid resection

39 Diverticulite Prospective Multicentre Study pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Kockerling F et al - Surg Endosc 13: 567, , ,8 4,8 0,9 não complicada 18,2 2,2 complicação Hinchey I-IV conversão morbilidade mortalidade

40 Quais são os fatores limitantes? operações anteriores obesidade conversões complicações custos processo inflamatório sépsis abdominal limitações técnicast Seleção prévia Araújo SEA, Haddad LB & Campos FG Rev Bras Coloproct,, 2003

41 American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: , 2006 ASCRS: The laparoscopic approach is appropriated in selected patients Grau de evidência III Grau de recomendação: A

42 Hand-Assisted Surgery Sensação tátilt til Tração e dissecção atraumáticas ticas Controle vascular digital Kaban GK, Czerniach DR, Litwin DE, Litwin DE Surg Technol Int. 11: 63-70, 2003 Reduz curva de aprendizado? Diminui chance de conversão?

43 Papel da Vídeo V - Laparoscopia Doença a não complicada recomendável Doença a complicada Hinchey I e II Hinchey III Hinchey IV após s drenagem percutânea condições selecionadas contra - indicação Reconstrução do trânsito pós-hartmann p European Association for Endoscopic Surgery Consensus Statement - Surg Endosc 13: , 1999