ASPECTOS ATUAIS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO DA PANCREATITE CRÔNICA Curso Continuado de Cirurgia CBC

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1 ASPECTOS ATUAIS DO TRATAMENTO CIRÚ DA PANCREATITE CRÔNICA Curso Continuado de Cirurgia CBC GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIA F.C.M.S.C.S.P André de Moricz cir.pancreas@santacasasp.org.br 2008

2 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INTRODUÇÃO Grave problema sócios cio-econômico Etilismo 70% dos casos Diagnóstico clínico (dor, ins. exócrina e endócrina) Confirmação exames de imagem IMRIE et al., Digestion 1999

3 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ ETIOLOGIA Etilismo 65% - 85% Idiopática 10% - 30% Fibrose CísticaC Hiperparatiroidismo Mal Formação Deficiência Nutricional LAYER & DiMAGNO, Surg. Clin. N. Am. 1999

4 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ MECANISMO DA DOR Hipertensão intraductal/intraparenquimatosa Inflamação perineural Diminuição do fluxo sanguíneo neo Hipersensibilidade nervosa neurotransmissores WONG et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

5 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ OPÇÕES DE TRATAMENTO Clínico Intervencionista (Endoscópico) Cirúrgico rgico NORTON et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

6 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ TRATAMENTO CLÍNICO Analgesia Reposição Enzimática Insulinoterapia Abstinência Alcoólica lica MÖSSNER, J., Surg. Clin. N. Am. 1999

7 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ TRATAMENTO ENDOSCÓPICO Pseudocisto Pancreático Pâncreas divisum Disfunção Esfincteriana(Oddi) Ruptura do Ducto Pancreático Obstrução do Ducto Pancreático NORTON et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

8 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

9 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ Dor refratária ria 95% Complicações de órgãos adjacentes 35% Excluir câncer de pâncreas 28% Pseudocisto pancreático 27% Hipertensão portal segmentar 10% Ascite pancreática 01% Deterioração nutricional IZBICKI et al., Surg. Clin. N. Am SAKORAFAS et al., Int. J. Pancrea. 2000

10 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ 0BJETIVOS Alívio da dor Controle das complicações de órgãos adjacentes Preservação da função pancreática Reabilitação social e profissional Melhora da qualidade de vida IZBICKI et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

11 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO Evolução natural da doença Seleção dos doentes Escolha da intervenção Resultados: doente/médico dico FREY, Arch. Surg IZBICKI et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

12 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ SELEÇÃO ADEQUADA DO DOENTE Pancreatite crônica ( PC ) - Ducto pequeno < 5 mm - Ducto largo > 7 mm - Massa inflamatória cefálica SARR & SAKORAFAS Gastrointesrinal Endoscopy 1999

13 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ ESCOLHA CORRETA DA INTERVENÇÃO P.C. ducto largo Drenagem pancreática P.C. ducto pequeno Ressecção pancreática Até 1985 Pancreatectomia distal (60-95%) Após s 1985 Pancreatectomia proximal P.C. massa inflamatória cefálica Duodenopancreatectomia Ressecção cefálica com preservação duodenal SARR & SAKORAFAS Gastrointesrinal Endoscopy 1999

14 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S Drenagem

15 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ Drenagem PROCEDIMENTOS CIRÚS S Ectasia ductal 40-60% Ductos > 7 mm Anastomose > 6 cm Baixa morbimortalidade Preservação da função pancreática Crítica falha 20-40% MARCOWITZ et al., Arch. Surg. 1994

16 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S Ressecção / Drenagem ampliada Falha da cirurgia de drenagem 15-40% Tumor inflamatório na cabeça a pancreática 30-50% contra-indica indicação à cirurgia de drenagem Indicação cirúrgica rgica doença a cefálica 90-95% 95% Cabeça a pancreática marcapasso da doença ADAMS et al., Ann. Surg BUECHLER et al., Am. J. Surg TRAVERSO & KOZAREK Ann. Surg. 1997

17 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S Cabeça a pancreática marcapasso da doença

18 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S Ressecção / Drenagem ampliada

19 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ Ressecção PROCEDIMENTOS CIRÚS S Gastroduodenopancreatectomia ( WHIPPLE ) Duodenopancreatectomia com preservação do piloro ( DPPP ) Crítica retirada de órgãos sadios ( doença a benigna ) Procedimentos mais utilizados IZBICKI et al., Surg. Clin. N. Am. 1999

20 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S RESSECÇÃO DUODENOPANCREATECTOMIA

21 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S Ressecção Ressecção da cabeça a pancreática com preservação duodenal ( BEGER ) Alívio efetivo da dor Trata complicações de órgãos adjacentes Preserva passagem gastroduodenal/via biliar Excluir neoplasia Preserva função pancreática Crítica dificuldade técnicat BEGER et al., Surgery 1985 BEGER et al., World J. Surg IZBICKI et al., Br. J. Surg. 1994

22 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S DRENAGEM AMPLIADA PANCREATOJEJUNOSTOMIA LONGITUDINAL COM EXCISÃO DA CABEÇA PANCREÁTICA ( FREY ) Alívio efetivo da dor Trata complicações de órgãos adjacentes Preserva passagem gastroduodenal/via biliar Exclui neoplasia Preserva função pancreática Evita secção pancreática Crítica hipertensão portal não oclusiva FREY & SMITH Pancreas 1987 FREY & AMIKURA Ann. Surg BLOECHLE et al., Br. J. Surg. 1997

23 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ PROCEDIMENTOS CIRÚS S DRENAGEM AMPLIADA Pancreatojejunostomia longitudinal com excisão em V do pâncreas ventral Pancreatite crônica de ducto pequeno Reduzir indicação pancreatectomia distal IZBICKI et al., Ann. Surg. 1998

24 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ COMPLICAÇÕES DE ÓRGÃOS ADJACENTES Estenose Biliar Estenose Duodenal Estenose CólicaC Hipertensão portal segmentar BLOCHLE et al., Pancreas 1995

25 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ ESTENOSE BILIAR Incidência de 30% - 65% Porção Retropancreática tica Excluir Processo Inflamatório Agudo Coledocolitíase Associada 16% Casos HOLLANDS et al., Hepat. Surg BEGER et al., World J. Surg. 1990

26 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ ESTENOSE BILIAR ICTERÍCIA CIA Insidiosa Níveis Bilirrubina Sérica S Baixos Flutuante ( períodos longos de icterícia cia ) Raramente Apresenta Obstrução Completa Período < 3-4 Semanas ARANHA et al., Arch. Surg BEGER et al., World J. Surg. 1990

27 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ COMPLICAÇÕES DE ÓRGÃOS ADJACENTES Pseudocisto e Estenose Biliar

28 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ ESTENOSE DUODENAL Excluir Estenose PépticaP Excluir Estenose Transitória ria Fibrose Período < 3-4 Semanas BOCKMAN, D. E., Pancreas 1988

29 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ Complicações de órgãos adjacentes Pseudocisto e Estenose Duodenal

30 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ Complicações de órgãos adjacentes Pseudoaneurisma de a. gastroduodenal

31 INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚ Complicações de órgãos adjacentes Hipertensão Portal Segmentar

32 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS QUALIDADE DE VIDA Análise da dor Escala funcional Escala de sintomas AARONSON et al., J. Natl. Cancer. Inst BLOECHLE et al., Pancreas 1995

33 RESULTADOS Pseudocisto: Tratamento endoscópico x cirúrgico N = 74 Morbidade Mortalidade Recidiva Punção CT* 11 50% 20% 10% Cirúrgico 37 18,9% 0 5,4% Endoscópico 26 13% 0 6,6% * Pacientes graves - urgência Vosoghi,M, et al- Harbor_ ACLA Medical Center Med Gen Med. 2002

34 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS PROCEDIMENTO DE DRENAGEM ADAMS et al. n= 62 ALÍVIO DA DOR (%) MORBIDADE (%) 6 25* MORTALIDADE (%) 0 0 INS. ENDÓCRINICA (%) INS. EXÓCRINA (%) 34 - REABILITAÇÃO (%) 27 - SIELEZNEFF et al. n= 57 SEGUIMENTO (meses) * 24.5% REOPERADOS / 3.4 ANOS ADAMS et al., Ann. Surg SIELEZNEFF et al., Eur. J. Surg.2000

35 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS PROCEDIMENTO DE RESSECÇÃO ( DPPP ) MARTIN et al. n= 45 STAPLETON et al. n= 45 SAKORAFAS et al. n= 105 ALÍVIO DA DOR (%) MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%) INS. ENDÓCRINICA (%) INS. EXÓCRINA (%) GANHO PONDERAL(%) REABILITAÇÃO (%) SEGUIMENTO (meses) MARTIN et al., Arch. Surg STAPLETON et al., Br. J. Surg SAKORAFAS et al., Arch. Surg. 2000

36 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS ALÍVIO DA DOR (%)* MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%) 0 0 GANHO PONDERAL(%) REABILITAÇÃO (%) SEGUIMENTO = 6 meses Estudo comparativo / controlado BEGER# # Melhora dos níveis n de glicose, insulina e glucacon * P < 0,05 DPPP n= 20 n=20 BUCHLER et al., Am. J. Surg. 1995

37 RESULTADOS Estudo comparativo / controlado FREY DPPP n= 31 n=30 ALÍVIO DA DOR (%) MORBIDADE (%)* MORTALIDADE (%) 3 0 INS. ENDÓCRINA 6 10 INS. EXÓCRINA 3 23 GANHO PONDERAL(%) TTO. COMP. ÓRGÃO ADJ.(%) REABILITAÇÃO (%)* SEGUIMENTO = 24 meses * P < 0,05 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ IZBICKI et al., Ann. Surg. 1998

38 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS ALÍVIO DA DOR (%) MORBIDADE (%)* 20 9 MORTALIDADE (%) 0 0 GANHO PONDERAL(%) TTO. COMP. ÓRGÃO ADJ.(%) REABILITAÇÃO (%) SEGUIMENTO = 18 meses Estudo comparativo / controlado BEGER FREY n= 20 n=22 * P < 0,05 IZBICKI et al., Ann. Surg. 1995

39 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ RESULTADOS Mudança a no curso natural da doença Cirurgia de BEGER Doentes seguimento 67 meses Pré-op Pós-op DOR (%) ADM. HOSP. (%) ADM. HOSP./DOENTE CÂNCER DE PÂNCREAS (%) REOPERAÇÃO (%) MORTE (%) % Mantém m etilismo BEGER et al., Ann. Surg. 1999

40 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ Casuística stica CIRURGIA DE BEGER Período: novembro/1995 a fevereiro/2003 N: 14 doentes Média de idade: 46 anos ( ) Sexo: 13 homens Etiologia: Alcoolismo Tempo de uso: 22 anos ( ) Pacheco JR AM, Sassatani AS, Sazaki AR, Rêgo REC, Moricz A. Pancreatectomia cefálica com preservação duodenal no tratameto da pancreatite crônica. In: Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Bressiani C, Zilbernstein B. Atualização em cirurgia do aparelho digestivo e coloproctologia. São Paulo, Editora Frôntis Editorial.2: ,2003.

41 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ Resultados CIRURGIA DE BEGER Tempo cirúrgico: rgico: 7 horas/média ( 6 10 ) Anátomo patológico: Pancreatite crônica Morbidade: 03 doentes ( 21,4% ) Isquemia duodenal Sangramento de parede Fístula pancreática Mortalidade: 02 doente ( 14% ) Período de internação: 11 dias/média ( 5 74 )

42 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ Resultados CIRURGIA DE BEGER Seguimento: 42 meses/média ( 3 59 ) Alívio da dor: 11 doentes 01 doente bloqueio percutâneo Ganho ponderal: 10 doentes 02 estáveis Reabilitação: 12 doentes

43 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ COMENTÁRIOS Cirurgias de ressecção/drenagem ampliada apresentam melhor controle da dor em relação aos procedimentos de drenagem simples Tendência de utilizar cirurgias de menor ressecção com preservação do parênquima pancreático Padronizar resultados Não háh cirurgia ideal Prevenir alcoolismo

44 PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO CIRÚ