Abscesso abdominal. Colégio Brasileiro de Cirurgiões XXVII Congresso Barasileiro de Cirurgia Belo Horizonte, 08 a 12 de Julho de 2007

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1 Colégio Brasileiro de Cirurgiões XXVII Congresso Barasileiro de Cirurgia Belo Horizonte, 08 a 12 de Julho de 2007 Abscesso abdominal Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente - UFMA Surgical Infection Society

2 Infecção intra-abdominal abdominal peritonite primária ria peritonite secundária peritonite terciária ria abscesso intra-abdominal abdominal _ Ordonez C A, et al. Surg Clin N Am 86: , 1349, 2006

3 Contaminação bacteriana Mecanismos eficazes Resolução Formação de abscessos Peritonite difusa Wittmann DH, Schein M, Condon RE. Ann Surg 1996;224:

4 Fatores Determinantes da infecção Ambiente Hospedeiro Bactéria

5 Abscesso intra-abdominal abdominal Desenvolve a partir de defesa efetiva do hospedeiro Resultado de relativo sucesso na peritonite Pode ser visceral ou não visceral Intra ou extra peritoneal É localizado devido a defesa peritoneal Wittmann DH, Schein M, Condon RE. Ann Surg 1996;224: Henry MC, et al. Arch Surg 2007;142:

6 Abscesso intra-abdominal abdominal Ambiente do abscesso Baixo potencial de oxi-redu redução e baixo ph Como consequência de: Limitada vascularização e pouca perfusão Condições anaeróbias Tecido desvitalizado Penetração do antibiótico tico é limitada Pouca perfusão Barreira mecânica (fibrina, coágulo e parede do abscesso) Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

7 Suspeita clínica Dor abdominal Febre (acima de 38 C) ou hipotermia (choque séptico) s Anorexia, náuseas n e vômitos Taquipnéia ia,, taquicardia Hipoxemia Confusão mental Sinais de irritação peritoneal, íleo Descompressão dolorosa, percussão do ponto doloroso

8 Abscesso intra-abdominal abdominal Qual o exame de imagem para o diagnóstico Qual a melhor forma de tratamento Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

9 Exame de imagem Ultra-sonografia Relativamente sensível Não invasiva Não háh exposição a radiação ionizante Útil para pacientes muito graves (transporte) Acurácia cia depende do operador Pode não detectar pequenos abscessos ou foco retroperitoneal Afetada pelo tamanho do paciente, infecção da ferida, curativos, drenos, ostomias Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

10 Exame de imagem Tomografia Alta resolução anatômica Mais alta especificidade que a ultra-sonografia Melhor visualização da retrocavidade, retroperitôneo e pelve Contraste diferencia alça a e coleção fluida Contraste venoso (alergia e insuficiência renal) Contraste oral (Íleo)( Não diferencia coleção estéril de infectada (debris, loculações ões,, gás,intensificag s,intensificação do contraste na periferia são sugestivos) Não é portátil til (*) Pacientes obesos Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

11 Exame de imagem Ressonância Magnética Capaz de delinear melhor a extensão de um abscesso Mostra melhor o impacto de um abscesso nas estruturas adjacentes (músculos e grandes vasos) Qualidade da imagem é suscetível a artefatos móveism Limitações em pacientes em UTI (materiais metálicos como bomba de infusão e ventiladores) Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

12 Abscesso intra-abdominal abdominal Qual o exame de imagem para o diagnóstico Qual a melhor forma de tratamento Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

13 Princípio 1 Controle da fonte de infecção Princípio 2 Evacuar inóculo bacteriano (pus) e adjuvantes (toilete( peritoneal ) Princípio 3 Tratar síndrome s compartimental abdominal Princípio 4 Tratamento Prevenir ou tratar infecção recorrente e persistente _ Wittmann et al. Ann Surg 224:10-18, 18, 1996

14 Controle do foco de infecção Compreende todas as medidas físicas f utilizadas para erradicar o foco de infecção, para prevenir a contaminação microbiana em curso e para restaurar a anatomia funcional. Envolve: Drenagem de abscessos ou coleções fluidas infectadas Debridamento de tecido necrótico infectdo Lavagem da cavidade com solução salina morna Medidas definitivas para controlar fonte e restaurar a anatomia Marshall JC. Microb Infect 6: , 1025, 2004

15 Abscesso intra-abdominal abdominal Tratamento Antibioticoterapia adequada Drenagem Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

16 Abscesso intra-abdominal abdominal Tratamento Antibioticoterapia adequada Drenagem Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

17 Antibioticoterapia Escherichia coli Streptococcus, Enterobacter spp, Enterococcus Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp Staphylococcus aureus e epidermidis Bacteroides Peptoestreptococcus Fungos fragilis, Clostridium spp, Administração empírica de antibióticos ticos contra estas bactérias está bem estabelecido Iniciar o mais breve possível _ Ordonez CA, et al. Surg Clin N Am 86: , 1349, 2006

18 Agente único Ampicilina-sulbactam Cefotetan Cefoxitina Ertapenem Imipenem-cilastatina Meropenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-ácido cido clavulínico Terapia combinada Regime antimicrobiano recomendado Aminoglicosídeo (amica,genta,netil,tobra)+antianaeróbio (clinda ou metro) Aztreonam+clindamicina Cefuroxime+metronidazol metronidazol Ciprofloxacina+metronidazol Cefalosporina (3rd ou 4th)+anti-anaer anaeróbio( bio(clinda ou metro) Mazuski JE et al. Surg Infec 3: , ,2002

19 Regime antimicrobiano recomendado Agente único Ampicilina-sulbactam Ertapenem Imipenem-cilastatina Meropenem Piperacilina-tazobactam Terapia combinada Aminoglicosídeo (amica,genta,netil,tobra)+antianaeróbio (clinda ou metro) Ciprofloxacina (ou Cefalosporina 4th) + Metronidazol Ordonez CA, et al. Surg Clin N Am 86: , 1349, 2006

20 Regime antimicrobiano para pacientes de alto risco Agente único Imipenem-cilastatina Meropenem Piperacilina-tazobactam Terapia combinada Aminoglicosídeo (amica,genta,netil,tobra)+antianaeróbio (clinda ou metro) Aztreonam+clindamicina Ciprofloxacina+metronidazol Cefalosporina (3rd ou 4th)+anti-anaer anaeróbio( bio(clinda ou metro) Mazuski JE et al. Surg Infec 3: , ,2002

21 Abscesso intra-abdominal abdominal Tratamento Antibioticoterapia adequada Drenagem Sirinek KR. Surg Infect 2000;1:

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23 Sepse Cirurgia A intervenção cirúrgica rgica em tempo para bloquear a liberação de bactérias e adjuvantes na cavidade peritoneal. É um procedimento crucial para abortar o processo de resposta inflamatória sistêmica antes que a superprodução terminal de mediadores levem a disfunção orgânica múltipla m sequencial e morte. Todas as outras medidas são de pouca utilidade se a operação não abortar a fonte infecciosa e reduzir o inóculo de macroorganismos e adjuvantes da infecção. Schein et al. Curr Opinion Surg Infect 3: , 127, 1995.

24 Abscesso abdominal Resultado de 114 pacientes tratados com antibioticoterapia parenteral e repouso intestinal N % Sem drenagem 61 (54)( Sem recorrência documentada 58 (95) Admitido por recorrência 3 (5) Drenagem guiado por imagem 50 (44) Sem recorrência documentada 41 (82) Submetido a cirurgia (sem resposta) 7 (14) Admitido por recorrência 2 (4) Cirurgia de urgência 3 (3) Kumar RR, et al. Dis Colon Rectum 2005;49:

25 Abscesso abdominal Kumar RR, et al. Dis Colon Rectum 2005;49:

26 Abscesso abdominal Kumar RR, et al. Dis Colon Rectum 2005;49:

27 Abscesso abdominal Conclusões A maioria dos pacientes com abscesso intra-abdominal abdominal pode ser tratado somente com antibióticos. ticos. Pacientes que apresentam abscesso maior que 6,5 cm e temperatura elevada estão associados com maior probabilidade de fracasso no tratamento conservador e necessita drenagem percutânea. Kumar RR, et al. Dis Colon Rectum 2005;49:

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30

31 ANTES DEPOIS

32 Drenagem percutânea Localização no diagnóstico por imagem N % QID e Flanco D 24 (25) Subfrênico subhepático D 22 (22) QIE e Flanco E 21 (22) Pelve fundo de saco 16 (17) Retrocavidade 16 (17) Subfrênico E 4 (4) Retroperitôneo 4 (4) Arvore biliar 3 (3) Outros (intraperitoneal) 5 (5) Cinat ME, et al. Arch Surg 2002;137:

33 Drenagem percutânea Taxa de sucesso para drenagem percutânea N Tentativas N Sucesso Taxa cumulativa (%) Cinat ME, et al. Arch Surg 2002;137:

34 Cinat ME, et al. Arch Surg 2002;137:

35 Abscesso intra-abdominal abdominal Fatores adversos à drenagem percutânea Peritonite difusa Múltiplos abscessos Inacessibilidade anatômica Processo comcomitante que requer cirurgia Marshall JC. Microbes and Infection 2004;6:

36

37 Laparoscopia Casos selecionados Capacidade limitada de visualização (retroperitôneo( retroperitôneo) Riscos da cirurgia adicional Laparotomia _ Ordonez CA, et al. Surg Clin N Am 86: , 1349, 2006

38 Obrigado!

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