VENTRE AGUDO. Definição Causas mais frequentes Tradução nos diferentes métodos de imagem

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1 VENTRE AGUDO

2 VENTRE AGUDO Definição Causas mais frequentes Tradução nos diferentes métodos de imagem

3 DEFINIÇÃO Sindrome caracterizado por dor abdominal severa de instalação súbita, que requer tratamento médico ou cirúrgico urgente /emergente

4 DIAGNÓSTICOS % APENDICITE AGUDA 28 COLECISTITE AGUDA 9.7 OBSTRUÇÃO ID 4.1 D. GINECOLÓGICA AGUDA 4 PANCREATITE AGUDA 2.9 COLICA RENAL 2.9 ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5 DIVERTICULITE AGUDA % 1/3 DOS DOENTES SEM DG dedombal 1991

5 INTRODUÇÃO Diagnóstico rápido e preciso Apresentação clínica é semelhante entre várias entidades Exame físico e dados laboratoriais são frequentemente inespecificos

6 Radiografia simples Tomografia Computorizada Ecografia Abdominal Ar livre Ileus Derrame Gordura inflamada Espessamento da parede intestinal

7 Prognóstico variável Autolimitadas Potencialmente fatais Gastroenterite Linfadenite Apendicite epiploica Enfarte Omental Diverticulite cecal Apendicite Colecistite Diverticulite Salpingite Rotura de aneurisma da aorta Pancreatite Isquémia mesentérica Ulcera péptica perfurada Diverticulite perfurada Ecografia / TC

8 Investigação Imagiológica 1. Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns 2. Pesquisar sinais gerais de patologia

9 Localização da dor Estratégia na confirmação ou exclusão das patologia mais frequentes Dor no hipocôndrio direito Confirmar ou excluir Colecistite Dor na FID Confirmar ou excluir Apendicite Dor na FIE Confirmar ou excluir Diverticulite

10 DOR NO QSD Colecistite Aguda Cólica biliar Perfuração de úlcera duodenal Enfarte omental Apendicite retro-cecal Diverticulite à direita Abcesso hepático Rotura de tumor hepático

11 Colecistite Aguda Espessamento da parede vesicular > 3mm VB distendida Derrame peri-vesicular Densificação da gordura envolvente Colecistite enfisematosa Gás intra-mural ou no lumen Complicações Perfuração Abcesso peri-vesicular

12 Colecistite Aguda

13 Colecistite Aguda a b c

14 Colecistite Aguda Complicada a b c d

15 Cólica Biliar a b

16 DOR no QIE Diverticulite aguda Cólica renal Neoplasia do colon em obstrução Apendicite epiplóica Patologia ginecológica

17 Doença Diverticular Doença diverticular Presente no mundo ocidental 5 % - 5ª década >50 % - 8ª década > 60 % - 9ª década + de 65 % dos doentes tem + de 65 anos Ultimamente tem surgido mais em idades mais jovens 99 % com envolvimento do cólon esquerdo Sintomáticos em 20% casos Complicações necessitando de cirurgia < 1% dos doentes com divertículos < 10% em doentes admitidos na urgência com o diagnóstico

18 Doença diverticular - complicações Estenose cólica obstrução Fístula Hemorragia Processo inflamatório (15-25%)

19 Diverticulite Diagnóstico Imagiológico Espessamento da parede cólica (96%) Densificação da gordura (95%) Espessamento das fascial (50%) Derrame peritoneal (45%) Visualização do divertículo inflamado (43%)

20 Diverticulite - diagnósticos diferenciais Síndrome do cólon irritável Ausência de alterações Doença inflamatória intestinal Espessamento intestinal Densificação da gordura Associação a espessamento ileal

21 Diverticulite - diagnósticos diferenciais Doença inflamatória pélvica

22 Diverticulite - diagnósticos diferenciais Outros diagnósticos

23 Diverticulite - diagnósticos diferenciais Neoplasia (imperioso excluir) 5 % de casos diagnosticados como diverticulite são neoplasias Realização de colonoscopia após a fase aguda

24 Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite TC 97% de sensibilidade 98% de especificidade Método diagnóstico Gold standard Uso de contraste oral e rectal ( ) Contraste endovenoso

25 Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite TC Ecografia Melhor alternativa à TC 94% de sensibilidade Operador experiente Desvantagem: operador dependente Clister com contraste hidrossolúvel Significativamente inferior à TC quer em sensibilidade, quer na avaliação da gravidade da inflamação Ressonância magnética Sensibilidade 94% e especificidade 87% Impraticável no cenário agudo duração do exame, cooperação do doente

26 Métodos de Classificação da Diverticulite Clínica por Hughes (1963) Diverticulite perfurada por Hinchey (1978) I Abcesso pericólico ou fleimão II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

27 Métodos de Classificação da Diverticulite Diverticulite perfurada por Hinchey (1978) I Abcesso pericólico ou fleimão II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

28 Métodos de Classificação da Diverticulite Modificação da Classificação de Hinchey por Sher (1997) I Abcesso pericólico II a - Abcesso à distância acessível à drenagem percutânea II b Abcesso complexo com fístula III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

29 Métodos de Classificação da Diverticulite Kohler (1999) - clínica Doença sintomática não complicada Doença sintomática recorrente Doença complicada Hemorragia Fístula Abcesso Fleimão Perfuração Estenose Peritonite purulenta ou fecal Obstrução do delgado por aderências pós-inflamatórias

30 Métodos de Classificação da Diverticulite Ambrosetti (2002) - TC Diverticulite moderada Espessamento localizado ao sigmóide inferior a 5 mm Densificação irregular da gordura peri-cólica Diverticulite severa Abcesso Ar extra-luminal Contraste extraluminal

31 Métodos de Classificação da Diverticulite Klarenbeek (2012) Int J Colorectal Dis

32 Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular Diagnóstico por cateterismo selectivo

33 Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular Coils posicionados por cateterismo supra-selectivo

34 Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular Coils posicionados por cateterismo supra-selectivo

35 Drenagem Percutânea Guiada por TAC Abcessos com mais de 3 cm

36 DOR no QID Apendicite aguda Doença de Crohn Adenite mesentérica Diverticulite cecal Diverticulite de Meckel Enfarte omental Apendicite epiplóica Neoplasia do cego perfurada Patologia ginecológica Cólica renal

37 Apendicite Aguda Ecografia Critérios de DG Estrutura tubular de parede espessada, que termina em fundo de saco, incompressível, com diâmetro > 6mm Sinal do Alvo líquido no lumen, mucosa/submucosa hiperreflectivas e camada muscular hipoecogénica. Hiperreflectividade da gordura envolvente Derrame peri-apendicular / pericecal Apendicolito Aumento das dimensões dos gânglios mesentéricos Carlos J. Sivit, MD et al, When Appendicitis Is Suspected in Children, RadioGraphics 2001; 21:

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39 Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC Espessamento da parede do apêndice, com um diâmetro > 6mm Espessamento circunferencial ou focal do polo cecal Realce parietal após contraste (ausência de realce perfuração) Apendicolito b Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:

40 Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC Densificação da gordura envolvente (sinal + sensivel) Derrame peritoneal livre Adenopatias mesentéricas Complicações associadas: abcesso ou fleimão intraperitoneal Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:

41 Apendicite - diagnósticos diferenciais Doença de Crohn Ileal a b c

42 Apendicite - diagnósticos diferenciais Adenite mesentérica a b

43 DOR GENERALIZADA Oclusão intestinal Doença isquémica intestinal Perfuração GI Gastro-entero-colite Doença inflamatória intestinal Sépsis intra-abdominal

44 Obstrução Intestinal OBSTRUÇÃO ID Aderências / Hérnias Doença de Crohn Neoplasias OBSTRUÇÃO IG Carcinoma Diverticulite Volvo

45 Obstrução Intestinal Transição entre ansas distendidas e de normal calibre Obstrução Maligna Massa Adenopatias Transição abrupta com espessamento irregular da parede Aderências DG de exclusão na maioria dos casos TC Diagnóstico Local e causa da obstrução Complicações (isquémia) S e E elevadas para obstrução de alto grau (< baixo grau)

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47 Obstrução ID secundária a Adenocarcinoma do Jejuno a b

48 Ileus Biliar a b c d

49 Obstrução do ID secundária a Neoplasia a b

50 Obstrução do ID causada por Aderências a b c

51 Obstrução Intestinal Obstrução em ansa fechada (aderências, hérnias) Ansa em forma de C ou U Whirl sign Estrangulamento Ausência de efeito de realce da parede intestinal Edema / hemorragia mesentérica Ascite Enfarte Gás na parede intestinal, no mesenterio ou na veia porta

52 Obstrução em Ansa Fechada a b c

53 Obstrução ID causada por Hérnia Interna a b c d

54 Isquémia mesentérica oclusiva arterial (60-70%) aguda oclusiva venosa (5-15%) não oclusiva (25%) crónica Oliva IB, et al. Abd Imag 2013

55 Isquémia mesentérica aguda 1% dos casos de abdómen agudo Diagnóstico crescente por aumento da população idosa

56 Isquémia mesentérica aguda Mortalidade 50% quando diagnosticada nas 1 as 24 h > 24 h 80% Lee SS, et al. RCNA 2013 Upponi S, et al. Postgrad Med J 2013 Diagnóstico radiológico Vasos Parede das ansas Mesentério

57 Embólica Isquémia mesentérica aguda oclusiva arterial Origem cardíaca (arritmia, EAM, valvulopatia) Sintomatologia súbita Trombótica Ateroesclerose (placas) História de angina intestinal Circulação colateral

58 Isquémia mesentérica aguda Oclusão arterial oclusiva arterial Distensão intestinal Parede intestinal fina e não captante Aspecto em alvo da parede (reperfusão) Pneumatose Gás portomesentérico Densificação mesentérica e derrame peritoneal Enfarte transmural

59 Isquémia mesentérica aguda oclusiva arterial

60 Isquémia mesentérica aguda arterial Lee SS, et al. RCNA 2013

61 Isquémia mesentérica aguda oclusiva arterial

62 Condições subjacentes à pneumatose intestinal Traumáticas e mecânicas Inflamatórias e autoimunes Infecciosas Pulmonares Induzidas por drogas Outras Traumatismo abdominal Endoscopia Bypass jejunoileal Estenose pilórica Úlcera gastroduodenal Estenose duodenal Má-rotação Volvo Anastomoses cirúrgicas Colocação de sonda entérica Invaginação Carcinoma Clister opaco Colite ulcerosa Doença de Crohn Apendicite Doença diverticular Colelitíase Enterite lúpica Sprue celíaco Polimiosite Dermatomiosite Doença mista do tecido conjuntivo Poliarterite nodosa Clostridium difficile VIH e SIDA Cryptosporidium Citomegalovírus Rotavírus Adenovírus Varicela-zoster vírus Candida albicans Klebsiella Lactobacillus Mycobacterium tuberculosis Doença de Whipple Asma DPOC Fibrose quística Agentes citotóxicos Imunossupressão Corticosteróides Lactulose Inibidor da α- glucosidase Sorbitol Practolol Óxido nítrico Tricloroetileno Enfarte intestinal Enterocolite necrotizante Esclerodermia Sarcoidose Esclerose múltipla Doença de Hirschprung Imunodeficiência primária Doença do enxerto-vshospedeiro Quadriplegia Pseudo-obstrução Hemodiálise Colangiocarcinoma Idiopática (primária) St Peter SD, et al. Arch Surg 2003

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67 Isquémia mesentérica aguda oclusiva venosa Estados de hipercoagulabilidade Distúrbios da coagulação Doenças hematológicas Contraceptivos orais Doenças inflamatórias abdominais Pós operatório Hipertensão portal

68 Oclusiva venosa

69 Isquémia mesentérica aguda Oclusão da veia oclusiva venosa Densificação mesentérica Derrame peritoneal Parede espessa captante Distensão intestinal Parede espessa não captante Enfarte transmural

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71 Isquémia mesentérica aguda Vasoconstrição mesentérica por Hipovolémia Débito cardíaco diminuído Hipotensão Redução difusa do calibre da AMS Má visualização dos seus ramos Distensão intestinal Parede intestinal fina e sem realce Pneumatose não oclusiva

72 Perfuração GI C A U S A S S I N A I S Doença ulcerosa péptica Neoplasia necrótica Colite ulcerosa / isquémica Diverticulite Instrumentação endoscópica Pneumoperitoneu Derrame focal Extravasamento de produto de contraste Alterações inflamatórias locais Parede intestinal Mesentério Gordura envolvente

73 Perfuração de Ulcera Duodenal a b

74 Perfuração Duodenal após CPRE com Esfincterotomia por Litiase Biliar a b c d

75 DIAGNÓSTICOS % APENDICITE AGUDA 28 COLECISTITE AGUDA 9.7 OBSTRUÇÃO ID 4.1 D. GINECOLÓGICA AGUDA 4 PANCREATITE AGUDA 2.9 COLICA RENAL 2.9 ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5 DIVERTICULITE AGUDA % 1/3 DOS DOENTES SEM DG dedombal 1991

76 Pancreatite Aguda TC - método de escolha para avaliar a extensão da doença e detectar complicações pode ser normal nas formas ligeiras (até 28%) Achados correlacionam-se com a gravidade clínica Aumento das dimensões do pâncreas Áreas de necrose pancreática (PG) Colecções líquidas e derrame peri-pancreático Retro-cavidade dos epiplons Espaço para-renal anterior Raíz do mesentério Mesocólon transverso Complicações vasculares Pseudoaneurismas Trombose Baron 1999

77 Pancreatite Aguda a b c d

78 Cólica Renal Cálculo radioopaco - junção uretero-piélica / -vesical Densificação da gordura peri-ureteral Hidronefrose Aumento das dimensões do rim Densificação da gordura peri-renal TC > acuidade DG que radiografia na detecção de cálculos Sensibilidade (97%) Especifidade (96%) Acuidade (97%) Contraste IV pode limitar a detecção de cálculos radioopacos

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80 Cólica Renal a b c d

81 Conclusões Exames imagiológicos: Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns Pesquisar sinais gerais de patologia

82 Radiografia simples Tomografia Computorizada Ecografia Abdominal Ar livre Ileus Derrame Gordura inflamada Espessamento da parede intestinal