OCLUSÃO INTESTINAL. a) OCLUSÃO MECÂNICA pode ter origem em 3 tipos de anomalias:

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1 OCLUSÃO INTESTINAL 1. ETIOLOGIA Quando o conteúdo luminal GI é patologicamente impedido de se movimentar no sentido distal, por oclusão luminal ou paralisia da musculatura lisa (íleo paralítico) existe oclusão. a) OCLUSÃO MECÂNICA pode ter origem em 3 tipos de anomalias: OCLUSÃO DA LUZ INTESTINAL: ocorre uma invaginação da luz intestinal, com a porção invaginada dirigindo-se distalmente para dentro da camada externa através da peristalse. A invaginação não aliviada pode ocluir o aporte sanguíneo. Nos adultos a invaginação é provocada por uma anormalidade da parede intestinal, como um tumor ou divertículo de Meckel; em latentes e crianças a invaginação pode ocorrer sem causa anatómica. Grandes cálculos biliares podem provocar oclusão até produzir uma condição rara denominada íleo por cálculo biliar. Fezes ou bezoares podem obstruir o intestino, ocorrendo este último mais em crianças, atrasados mentais, pacientes sem dentes ou após gastrectomia. LESÕES INTESTINAIS INTRÍNSECAS: são geralmente congénitas (atresia, estenose ou duplicação) e são mais frequentes em latentes e crianças pequenas. Os estreitamentos do intestino podem resultar de neoplasia (carcinoma do sigmóide) ou de inflamação (doença de Crohn). De modo raro há estreitamentos iatrogénicos por anastomose ou radioterapia intestinal. LESÕES EXTRÍNSECAS DO INTESTINO: as causas mais comuns de oclusão intestinal nos adultos são as aderências, hérnias e neoplasias (estas são a causa mais comum de oclusão cólica). A oclusão intestinal por aderências, devido a operações prévias ou inflamação, é a principal causa de oclusão do intestino delgado. As aderências podem obstruir por torção ou angulação, ou criar faixas de tecido que comprimam o intestino. As hérnias externas, como as hérnias inguinais, femurais, umbilicais e incisionais são a segunda etiologia mais comum. As hérnias internas geradas por anormalidades congénitas do mesentério ou por defeitos cirúrgicos provocam ocasionalmente oclusão intestinal. As massas extrínsecas, como neoplasias ou abcessos, podem provocar oclusão intestinal mecânica. Um volvo pode dobrar o intestino e produzir oclusão mecânica, ocluindo o suprimento de sangue para o intestino. Em geral, o volvo acompanha uma anormalidade subjacente: 1. volvo do intestino médio é causado por má rotação; 2. volvo cecal ocorre quando o ceco ou o cólon direito se posicionam sobre o mesentério, em vez de localização rectoperitoneal; 3. volvo do sigmóide desenvolve-se quando o sigmóide é demasiado longo. 1

2 b) ÍLEO PARALÍTICO - distúrbio comum que ocorre com alguma frequência após operações abdominais, relacionado com factores neurológicos, humorais e metabólicos. Os reflexos inibidores da motilidade intestinal resultam na sua distensão prolongada, e a distensão de outros órgãos ou a isquémia intestinal podem inibir a motilidade intestinal (a fractura da coluna, a hemorragia rectoperitoneal, a peritonite ou traumatismos podem produzir íleo paralítico). Os desequilíbrios electrolíticos, em especial a hipocaliémia, contribuem para o íleo paralítico ao interferirem nos movimentos iónicos normais durante a contracção da musculatura lisa. c) PSEUDO OCLUSÃO INTESTINAL IDIOPÁTICA - doença crónica caracterizada por sintomas de oclusão recorrente sem oclusão mecânica intestinal demonstrada. Os pacientes apresentam resposta motora comprometida à distensão intestinal, mas as ondas lentas duodenais e cólicas podem estar normais. A pseudo oclusão difere da oclusão mecânica pela ausência de achados radiográficos, devendo o tratamento cirúrgico ser evitado. Os sintomas da pseudo oclusão incluem dor abdominal em cólica, vómito, distensão, diarreia e esteatorreia. Pode ainda existir aperistalse do esófago, com falha no relaxamento do EEI, havendo necessidade de hiperalimentação i.v. 2. PATOGENIA a) OCLUSÃO MECÂNICA SIMPLES DO INTESTINO DELGADO - provoca acumulo de líquido e gás proximal à oclusão, gerando distensão do intestino. Em situações normais grandes volumes de saliva, secreção gástrica, bílis e suco pancreático penetram no intestino, sendo quase totalmente absorvidas pelo delgado. A peristalse normalmente impele o gás intestinal no sentido distal. O gás que se acumula no intestino proximalmente a uma oclusão origina-se do ar deglutido, com elevado conteúdo de nitrogénio, e a mucosa intestinal é incapaz de o absorver. A grande quantidade de CO 2 produzido na luz intestinal é rapidamente absorvida, não contribuindo para a distensão. Um dos mais importantes eventos durante a oclusão mecânica simples do intestino delgado é a perda de água e electrólitos provocada pela distensão abdominal, que a princípio causa diminuição da absorção somente no segmento obstruído. Este fenómeno aumenta a acumulação no intestino proximal à lesão, acentuando ainda mais a desidratação e provocando distensão adicional. Os efeitos metabólicos da perda de líquidos na oclusão mecânica simples do intestino delgado dependem do sítio e duração da oclusão. A oclusão proximal do intestino delgado causa vómito e menor distensão abdominal do que a oclusão distal. A oclusão proximal gera perdas de H 2 O, Na +, Cl -, H + e K +, produzindo desidratação com hipoclorémia, hipocaliémia e alcalose metabólica. A oclusão distal pode envolver a perda de grandes quantidades de líquido para dentro do intestino; no entanto, as anormalidades electrolíticas são menos dramáticas porque se perde menos HCl. 2

3 Oligúria, azotémia e hemoconcentração podem acompanhar a desidratação, que se persistente pode conduzir a hipotensão e choque hipovolêmico por alterações circulatórias (taquicardia, pressão venosa central reduzida e débito cardíaco diminuído). A distensão abdominal causa ainda aumento da pressão intra-abdominal, diminuição do retorno venoso dos MI e elevação do diafragma que pode comprometer a ventilação. Durante a oclusão há ainda uma proliferação rápida de bactérias intestinais, tornando o conteúdo intestinal feculento. Normalmente, o intestino delgado é quase estéril, devido à peristalse normal e ao complexo mioeléctrico migrante interdigestivo, que fazem a progressão caudal do conteúdo luminal, mimetizando a flora do delgado. O cólon, pelo contrário, conte normalmente uma grande quantidade de bactérias. b) OCLUSÃO POR ESTRANGULAMENTO - o estrangulamento acontece quando a circulação para o intestino fica comprometida, devido a uma elevação da pressão intraluminal. A oclusão da luz intestinal em 2 pontos produz oclusão de ança fechada, que prossegue mais rapidamente para o estrangulamento que a oclusão simples, podendo desenvolver-se necrose. Na oclusão por estrangulamento o doente sofre de todos os efeitos patológicos da oclusão simples associados a perda de sangue e plasma para dentro do lúmen estrangulado (efeitos do estrangulamento), que são de maior intensidade se a oclusão vascular for venosa. Essa perda de sangue e plasma gera choque, principalmente se já existir desidratação. O estrangulamento pode originar ruptura ou perfuração do segmento estrangulado e se causar gangrena pode ocorrer peritonite. Além da perda de sangue e plasma outro factor importante é o material tóxico a partir da ança estrangulada. O líquido luminal e o peritoneal sanguinolento e com odor fétido são letais, já que atravessam a parede intestinal lesada e são absorvidos pelo peritoneu causando efeitos sistémicos. c) OCLUSÃO DO CÓLON - geralmente produz menos distúrbios hidroelectrolíticos que a oclusão mecânica do intestino delgado. A causa mais comum de oclusão cólica é o cancro e o sítio usual de perfuração está adjacente ao tumor. O cólon também está sujeito a estrangulamento quando a oclusão compromete a irrigação sanguínea. Quando a válvula ileo-cecal permanece competente há pouca ou nenhuma distensão do delgado, mas o cólon comporta-se como uma anca fechada, podendo sofrer perfuração. Devido ao formato esférico e grande diâmetro o ceco é um sítio provável de perfuração. Se a válvula ileo-cecal se tornar incompetente o delgado distende-se. 3. DIAGNÓSTICO As perguntas a efectuar na avaliação de uma possível oclusão intestinal são: o paciente apresenta oclusão intestinal? em caso positivo onde se localiza? qual é a origem anatómica e patológica das lesões geradoras da oclusão? 3

4 houve estrangulamento? qual é o estado geral do paciente (equilíbrio hidroelectrolítico e outras doenças sistémicas)? A oclusão intestinal caracteriza-se por dor abdominal em cólica, vómito, obstipação, distensão abdominal (por acumulação de gás e líquido) e falha na eliminação de flatulência. Após um longo período de oclusão mecânica a dor em cólica pode diminuir, porque a distensão intestinal inibe a motilidade. A suspeita de estrangulamento com peritonite surge quando a dor em cólica é substituída por dor intensa e contínua. A oclusão intestinal proximal pode produzir vómito intenso e pouca distensão abdominal e a dor em cólica apresenta-se em paroxismos com intervalos de 4-5. Na oclusão distal o vómito é menos frequente, mas feculento e as cólicas são menos frequentes. A obstipação e a incapacidade de eliminar a flatulência caracterizam o oclusão completa, após o esvaziamento do intestino distal à oclusão. Os sintomas cínicos, que sugerem oclusão, predominam sobre os dados radiológicos, uma vez que estes podem parecer normais na oclusão por estrangulamento. a) EXAME FÍSICO a história e o exame físico permitem o diagnóstico de oclusão. A taquicardia e hipotensão sugerem desidratação grave e/ou peritonite, enquanto a febre indica a possibilidade de estrangulamento. O abdómen está geralmente distendido, sendo necessário diferenciá-lo de ascite. As ondas peristálticas peculiares da oclusão do delgado podem ser visíveis através da parede em magros com oclusão duradoura. Deve-se pesquisar a existência de cicatrizes cirúrgicas e a presença de massas abdominais. A dor abdominal ocorre em pacientes com oclusão, enquanto sensibilidade localizada e a defesa sugerem peritonite e a possibilidade de estrangulamento. A auscultação abdominal revela períodos de sons intestinais crescentes intercalados por períodos relativamente calmos. Os sons intestinais são de carácter agudo, tilintando ou musical. O toque rectal deve ser efectuado, de modo a pesquisar massas luminais. O material fecal deve ser examinado para a presença de sangue oculto, que sugere lesão da mucosa intestinal, devido a neoplasia, invaginação ou enfarte intestinal. A sigmoidoscopia ajuda na avaliação da suspeita de oclusão distal do cólon. b) EXAME RADIOLÓGICO normalmente as radiografias confirmam o diagnóstico e definem o local da oclusão. O exame radiográfico revela grande quantidade de gás no intestino, que permite distinguir o delgado do cólon (em casos que não é possível a distensão é necessário um exame baritado). O gás no intestino delgado evidencia as válvulas coniventes que ocupam todo diâmetro transverso do intestino, enquanto os contornos do haustro cólico ocupam apenas parte do diâmetro transverso do intestino. As imagens obtidas na posição erecta ou em decúbito lateral mostram múltiplos níveis hidroaéreos. 4

5 Na oclusão do intestino delgado geralmente existe pouca quantidade ou ausência de gás no cólon. Na oclusão do cólon com válvula ileo-cecal competente verifica-se uma distensão cólica com pouca quantidade de gás intestinal. Se a válvula estiver incompetente há distensão do delgado e cólon. As radiografias simples podem não distinguir o íleo paralítico da oclusão mecânica, sendo necessário recorrer a exame baritado. Durante o íleo paralítico a distensão gasosa é uniforme no estômago, delgado e cólon, podendo existir níveis hidroaéreos. Quando há suspeita de oclusão do intestino delgado pode-se recorrer à TAC, que é sensível para o diagnóstico de oclusão e para determinar a sua localização e causa. c) EXAMES LABORATORIAIS em qualquer paciente com vómito ou evidência de perda hídrica intra-abdominal por oclusão intestinal deve-se determinar os níveis de Na +, Cl -, K +, bicarbonato e creatinina séricos. O hematócrito, leucograma e os electrolíticos séricos também devem ser quantificados para determinar a terapia e detectar evidências precoces de necrose tecidual. 4. TRATAMENTO a) DA OCLUSÃO INTESTINAL na maioria dos casos o tratamento para a oclusão intestinal inclui o seu alívio cirúrgico o mais breve possível, mas apenas quando os distúrbios metabólicos graves que acompanham a oclusão estiverem resolvidos. O momento operatório depende de 3 factores: a duração da oclusão, ie, a gravidade das anormalidades hídricas, electrolítica e ácido-base; a oportunidade de melhorar a função orgânica vital; e a consideração do risco de estrangulamento. Ausência de febre, taquicardia, sensibilizada localizada e leucocitose indicam que o controle não cirúrgico pode ser seguro. A presença de 1 ou + destes sintomas implicam indicação cirúrgica. Um paciente com sintomas de curta duração (24 a 30h) com distúrbios metabólicos mínimos e ausência de doença pulmonar, cardíaca ou renal preexistente pode ser operado de início. Um paciente no qual se desenvolve o desequilíbrio hidroelectrolítico após vários dias de doença pode tirar proveito de uma preparação pré-operatória de 18-24h. É provável que os pacientes com oclusão do intestino estejam carenciados de H 2 O, Na+, Cl - e K + de modo que a terapia i.v. deverá começar com uma solução isotónica de NaCl e depois de restaurado o débito urinário o KCl deverá ser também acrescentado. A administração de sangue e/ou plasma deverá ser considerada caso exista choque ou suspeita de estrangulamento, situação que necessita ainda de antibioterapia. A operação deve ser considerada após a normalização da TA, frequência cardíaca, pressão venosa central e débito urinário. Além da terapia hídrica, outro cuidado de suporte é a aspiração naso-gástrica ou intestinal. A sucção naso-gástrica com uma sonda de Levin esvazia o estômago (mas não o intestino), reduzindo o risco de aspiração pulmonar do vómito e minimizando a distensão abdominal adicional a partir do ar deglutido no período pré-operatório. 5

6 A urgência para a operação precoce depende da presença ou não de aderências, uma vez que a maioria das obstruções parciais do delgado por aderências apresentam resolução completa com aspiração naso-gástrica dentro de 24h. Nos casos de oclusão intestinal causada por neoplasias não há uma boa resposta ao tratamento conservador e é necessário recorrer a aliviação cirúrgica. Os casos de oclusão que necessitam da operação dentro de algumas horas após o internamento incluem aqueles sem história de operação abdominal prévia, presença de hérnias externas encarceradas, sinais de peritonite e suspeita de estrangulamento intestinal. A operação pode ser retardada em várias situações: na oclusão pilórica a operação é adiada até à correcção do desequilíbrio hidroelectrolítico; uma oclusão que se instala logo após uma cirurgia abdominal deve ser tratada de início de forma conservadora; os lactentes com invaginação íleo-cecal respondem à redução hidrostática da invaginação, a qual evita a operação (contudo, todos os adultos com invaginações devem ser operados sob pena de desenvolvimento de anormalidades intestinais); na presença de volvo sigmoideu a descompressão pode ser conseguida por sigmoido ou colonoscopia; no caso de oclusão provocada por exacerbação aguda de DII um tratamento conservador pode resolver a situação. TRATAMENTO CIRÚRGICO: a natureza do problema determina a conduta para o controle da oclusão. Na oclusão simples, como numa hérnia inguinal encarcerada, a redução cirúrgica e a reparação são suficientes. A oclusão provocada por aderências peritoneais pode ser aliviada pela secção das aderências e as lesões obstrutivas podem ser tratadas também através da criação de uma derivação intestinal ou geração de uma fístula cutânea proximal à oclusão. A excisão de uma lesão com restauração da continuidade intestinal também é empregue com frequência. Nos pacientes com múltiplas aderências intra-abdominais deve se verificar se persiste algum sítio adicional de oclusão distalmente ao clinicamente óbvio. Com poucas excepções, a intervenção cirúrgica para a oclusão intestinal requer anestesia geral administrada por tubo endotraqueal, sendo o vómito e a aspiração traqueobrônquica do vómito fecal as principais complicações. Na ausência de hérnia externa em pacientes com oclusão do intestino delgado uma incisão na linha média é necessária para a exploração abdominal e o ponto obstruído pode ser identificado acompanhando-se o intestino distendido no sentido distal até encontrar o intestino colapsado. A descompressão do intestino obstruído facilita a manipulação cirúrgica, enquanto que a introdução de um tubo intestinal através do nariz e do estômago dentro do intestino durante a operação pode esvaziar o intestino distendido. Frequentemente é difícil determinar se um segmento do intestino é viável e os critérios empregues na determinação da viabilidade intestinal são: coloração, motilidade e pulsação arterial. A conduta para a oclusão cólica é ligeiramente diferente daquela para o intestino delgado. O método clássico de tratamento da oclusão do cólon esquerdo envolve três etapas cirúrgicas separadas: 1. o alívio da distensão gasosa é conseguido por colostomia proximal à oclusão, sendo que as colostomias são realizadas onde o cólon se movimenta com o mesentério, como 6

7 no sigmóide ou cólon transverso (mais frequente); 2. o segmento comprometido do cólon pode então ser removido e anestesiado, deixando intacta a colostomia; 3. por fim a colostomia é fechada quando a anastomose esta completamente cicatrizada. Também é apropriado ressecar a lesão obstrutiva e realizar uma colostomia em uma operação e fechar a colostomia numa operação subsequente. As lesões obstrutivas de ceco e do cólon direito são usualmente controladas por colectomia direita, com íleotransversostomia. A colectomia direita pode ser utilizada em pacientes com oclusão, porque o cólon obstruído pode ser removido e o intestino delgado dilatado por ser suturado de forma segura ao cólon normal. O tratamento do volvo do ceco depende da viabilidade deste, que se não for viável exige colectomia direita. Quando o ceco é viável a distorção com fixação do ceco é apropriada. OCLUSÃO INTESTINAL RECORRENTE: alguns pacientes desenvolvem uma ou mais ocorrências subsequentes da oclusão do intestino delgado, particularmente frequente em pacientes com aderências intraperitoneais extensas e densas. Algumas obstruções recorrentes requerem reoperação do intestino delgado ou do seu mesentérico para reintroduzir o delgado na cavidade peritoneal de uma maneira ordenada sem torções. Outra técnica utilizada para minimizar a oclusão recorrente é a introdução intra-operatória de um longo tubo intestinal por toda a extensão do delgado, deixando-o no local durante 2 semanas para manter adequada a luz intestinal durante a cura. b) DO ÍLEO PARALÍTICO o tratamento é efectuado por sucção nasogástrica e administração de líquidos i.v. para correcção do desequilíbrio electrolítico, em especial da hipocaliémia. Em alguns casos de íleo paralítico, principalmente com distensão extrema um longo tubo deve ser introduzido no intestino, porque método de aspiração proporciona melhor descompressão intestinal. Mais frequentemente, o íleo desenvolve-se após operação abdominal e é transitório durante 2-3 dias. Quando o íleo persiste ou ocorre sem etiologia prévia deve-se tentar excluir uma oclusão mecânica ou sepsis intra-abdominal, recorrendo se necessário a uma laparatomia. Alguns pacientes com íleo paralítico desenvolvem distensão maciça do cólon, especialmente do cego, com a distensão secundária ao íleo pode ameaçar a viabilidade intestinal. Este síndrome é mais frequente em idosos ou na presença de doença sistémica. A colonoscopia é uma maneira segura e eficaz de descomprimir a dilatação cecal não-obstrutiva maciça. 7