LOMBALGIA AGUDA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

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2 LOMBALGIA AGUDA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

3 QUESTÕES CLÍNICAS Para quais pacientes com lombalgia aguda está indicada a avaliação com uso de exame por imagem? Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros?

4 OBJETIVOS: 1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, dentre estas, a dor lombar aguda em paciente adulto. 2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente

5 ESTUDOS INCLUIDOS

6 1. O GUIDELINE do The American College of Radiology (2011) 1. NÃO HÁ NECESSIDADE DE QUALQUER UM DESSES ESTUDOS DE IMÁGEM: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, MIELOGRAFIA OU MIELOGRAFIA/CT em lombalgias agudas não complicadas e/ou radiculopatias sem situações de alerta ( red flags ). 2.O exame de ressonância magnética deverá ser indicado sempre que o paciente com lombalgia apresente alguma das situações de alerta. 2. GUIDELINE do American College of Physicians (2007) Recomendações: 1.Os médicos devem evitar o uso rotineiro de imagem ou outro teste diagnostico em pacientes com dor lombar não específica. 2.Os médicos devem realizar diagnostico por imagem e testes para pacientes com dor lombar quando estiverem presentes severos ou progressivos déficits neurológicos ou quando há suspeita de sérias condições subjacentes, com base na história e no exame físico do paciente. 3.Estudos de imagens em pacientes com dor lombar aguda só devem ser realizadas em presença de fatores de risco para câncer; em fatores de risco para infecção da coluna, fatores de risco para/ou sinais de síndrome de cauda equina ou severo e progressivo déficits neurológicos.

7 3. PROJETO DIRETRIZES (2001) Recomenda que: A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico.

8 4. UpToDate Recomenda que: Exame de imagem está indicado para pacientes com dor lombar apenas nos casos de severo e progressivo déficit neurológico ou sinais ou sintomas que sugerem sérias ou específicas situações subjacentes. Em outros casos, as evidências indicam que o uso rotineiro de exame por imagem não está associado com benefícios clinicamente significantes e podem levar a danos. Se dentro de quarto a seis semanas de tratamento o paciente não apresentar melhora clínica, uma radiografia anteroposterior e lateral da coluna lombar pode ser útil. A acurácia da radiografia simples pode ser aumentada com o uso do VHS como um teste de triagem.

9 SITUAÇÕES DE ALERTA: Trauma significante ou recente de média intensidade em paciente >50 anos Perda de peso inexplicável Febre inexplicável Imunossupressão História de câncer Uso de drogas EV Uso prolongado de corticosteroides, osteoporose Idade >70 Déficit neurológico focal com sintomas de incapacidade progressiva Dor com duração maior que 6 semanas.

10 LOMBALGIA CONCLUSÕES FINAIS O médico deve ter clareza de que mais de 95% dos casos de lombalgias vão evoluir para a cura em menos de cinco semanas e não necessitam ser avaliados com qualquer tipo de exame complementar seja de imagem ou de laboratório. O médico deve ter claro que os restantes, perto de 5%, estão divididos por diferentes situações (fraturas por osteoporose; metástase; espondilite anquilosante; infecção; etc), a maioria delas apresentando sinais e/ou sintomas específicos. O médico deve ter clara a necessidade de buscar na história clínica e no exame físico as situações de alerta ( red flags ) para diminuir as incertezas sobres as duas situações anteriores. Deve ter claro que um simples exame de triagem (VHS e/ou RX) inicial pode ajudar nessa distinção. O médico deve ter clareza de que, quando necessário, a ressonância magnética é o exame mais acurado para o esclarecimento quando o RX for inconclusivo.

11 DOR NA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAOS-X? OUTROS? NENHUM?

12 QUESTÕES CLÍNICAS Para quais pacientes com dor na articulação do quadril está indicada a avaliação com uso de exame por imagem? Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros?

13 OBJETIVOS: 1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, dentre estas, as dores no quadril em paciente adulto. 2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente

14 ESTUDOS INCLUIDOS 1. O GUIDELINE do The American College of Radiology Dor crônica 2. UpToDate Cecilia M Jude et al. Radiologic evaluation of the painful hip in adults 3. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidence-based approach. Part 1. Lower extremity disorders

15 DOR NO QUADRIL CONCLUSÕES FINAIS Avaliação por exame de imagem: O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de patologias dolorosas do quadril em pacientes adultos, sendo o exame radiológico a primeira opção na grande maioria dos casos. A história clínica e o exame físico deverão orientar o medico assistente sobre qual o melhor exame para o diagnóstico ou para o acompanhamento do paciente adulto com dor na articulação do quadril.

16 DOR NO QUADRIL RECOMENDAÇÕES FINAIS Principais hipóteses diagnósticas/exame: 1. Osteoartrite: RX AP e lateral da bacia 2. Artrite inflamatória: RX simples. (VHS, PCR, etc.) 3. Artrite séptica: RM 4. Necrose avascular: RX AP e lateral. RM se exame inconclusivo 5. Trauma agudo (fratura do quadril?): RX do quadril. TC/RM se exame inconclusivo. 6. Fratura osteoporótica: RX simples. RM/TC se exame inconclusivo. 7. Fratura por estresse: RX simples. RM se exame inconclusivo. 8. Distensões musculares/tendinites: iniciar tratamento, se não houve resolução considerar RM. 9. Bursites: iniciar tratamento, se não houve resolução considerar RM. 10. Síndrome de dor no grande trocânter: iniciar tratamento, se não houver resolução considerar RM. 11. Laceração do labrum: Artro-ressonância. 12. Tumor/metástase: RX simples. TC ou RM se exame inconclusivo

17 DOR NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

18 QUESTÕES CLÍNICAS Para quais pacientes com dor na articulação do joelho está indicada a avaliação com uso de exame por imagem? Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros?

19 OBJETIVOS: 1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, dentre estas, as dores no joelho em paciente adulto. 2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente

20 ESTUDOS INCLUIDOS

21 1. American College of Radiology (2011). Acute trauma to the knee Estabelece as seguintes recomendações: Variante 1: paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção, sem sensibilidade focal, sem derrame, capaz de andar NÃO NECESSITAM DE QUALQUER EXAME POR IMÁGEM (Raios X ou ressonância magnética: geralmente não apropriados-escala de pontuação= 2) Variante 2: paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção, com um ou mais dos seguintes: sensibilidade focal, derrame e incapacidade para suportar o peso (primeiro exame). Raios X do joelho: (Geralmente apropriado-escala 9)

22 1.American College of Radiology (2011). Acute trauma to the knee Resumo: Em pacientes de qualquer idade, com exceção de lactentes, os parâmetros clínicos usados para não solicitar radiografias após trauma do joelho são os seguintes: paciente é capaz de andar sem mancar; paciente apresentou uma lesão por torção, mas sem derrame. Os parâmetros clínicos para solicitar radiografia do joelho nesses pacientes são os seguintes: derrame articular dentro de 24 horas após golpe direto sobre o joelho ou após queda; sensibilidade palpável sobre a patela ou cabeça da fíbula; incapacidade de andar (quatro passos) ou suportar o peso; incapacidade para fletir o joelho em 90 graus; estado mental alterado.

23 2. American College of Radiology. (2008): nontraumatic knee pain Resumo: O exame de imagem inicial obrigatória para dor não traumática do joelho é a radiografia em AP e lateral. Exame de ressonância magnética para dor não traumática no joelho é indicada quando a dor é persistente e o diagnóstico não foi realizado com as radiografias convencionais ou quando a informação adicional é necessária antes de se iniciar o tratamento médico ou cirúrgico. Uma ressonância magnética não deve ser indicada antes de um exame físico de rotina ou de radiografias convencionais, ou quando a radiografia mostra evidências de graves doenças degenerativas das articulações, artrite inflamatória, fratura por estresse, osteonecrose, ou distrofia simpático-reflexa, diagnósticos para os quais um exame de imagem adicional não vai alterar o plano de tratamento.

24 3.Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adultsan evidence based approach. Part 1: lower extremity disorders Paciente adulto com dor não traumática do joelho e com duração menor que quatro semanas: não necessitam de qualquer exame por imagem 2. As indicações gerais para radiografias do joelho incluem: história de trauma não investigado (apresentando sinais/sintomas das regras de Ottawa para o joelho); história complexa; derrame significativo e inexplicável e sem RX prévio; perda de mobilidade em condição não diagnosticada;. início agudo ou subagudo; bloqueio intermitente; sem alívio após quatro semanas de tratamento conservador; massa palpável.

25 DOR NO JOELHO CONCLUSÕES FINAIS Avaliação por exame de imagem: O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de patologias dolorosas do joelho (traumáticas ou não) tanto em pacientes adultos quanto em crianças e adolescentes. Nos casos de dor por trauma, as regras de Ottawa para o joelho devem ser seguidas antes de qualquer solicitação de exame radiológico. Em qualquer caso o RX simples deve ser a primeira opção. Exames complementares de ressonância magnética ou tomografia computadorizada só devem ser acrescidos quando o estudo por RX simples for inconclusivo ou quando necessários para mudança de tratamento.

26 DOR NO JOELHO RECOMENDAÇÕES FINAIS 1. Trauma agudo do joelho: seguir as regras de Ottawa e só pedir RX se o paciente apresentar um ou mais dos critérios. se o RX mostrar fratura do platô tibial em um paciente com sensibilidade focal, derrame ou incapacidade de suportar o peso, o exame adicional deve ser a Tomografia computadorizada; se o RX mostrar fratura de Segond em um paciente com sensibilidade focal, derrame ou impossibilidade de suportar o próprio peso, o exame adicional deve ser a Ressonância magnética. nos casos de trauma significantes (acidentes de viação), tanto o RX quanto a ressonância e a artrografia podem ser indicadas. (Avaliar lesões neurovasculares).

27 RECOMENDAÇÕES FINAIS DOR NO JOELHO 2. Dor não traumática: o exame indicado é o RX simples na maioria dos casos; a ressonância deve ser solicitada quando a dor for persistente e o RX for inconclusivo; nos casos de suspeita de osteoartrite ou de artrites o exame indicado é o RX simples; nos casos de suspeitas de bursites, tendinites, distensões e tendinoses o exame indicado é a ressonância magnética; nos transtornos articulares internos sem melhora com tratamento conservador está indicado o RX simples. Se o RX não for diagnóstico e o paciente não melhorou após tratamento está indicada o exame por ressonância magnética.

28 REGRAS DE OTTAWA PARA O JOELHO (Lesão aguda) idade 55 anos; sensibilidade isolada da patela (sem outra sensibilidade óssea do joelho); sensibilidade na cabeça da fíbula; incapacidade de flexionar o joelho em 90 ; incapacidade de suportar o peso (seja imediatamente após o trauma ou durante o exame) ao andar quatro passos, independente de mancar (isto é, incapaz de transferir o peso para cada um dos membros inferiores por duas vezes).

29 DOR NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

30 QUESTÕES CLÍNICAS Para quais pacientes adultos com dor no ombro está indicada a avaliação com uso de exame por imagem? Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros?

31 OBJETIVOS: 1. Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, dentre estas, as dores no ombro. 2. Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente

32 ESTUDOS INCLUIDOS

33 1. American College of Radiology (2010). Acute shoulder pain 2. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging guideline for musculoskeletal complaints in adults - an evidence-based approach. Part 2: upper extremity disorders (2008) 3. Shahla Modarresi, Cecilia M Jude. Radiologic evaluation of the painful shoulder UpToDate

34 DOR NO OMBRO CONCLUSÕES FINAIS Em qualquer paciente com dor no ombro o principal exame de imagem a ser solicitado é o RX simples. Outro exame mais complexo só deverá ser solicitado após a avaliação dos dados do RX simples.

35 DOR NO OMBRO RECOMENDAÇÕES FINAIS 1. Indicações gerais para solicitação de RX Dor pós-traumática Dor com diminuição da amplitude dos movimentos da articulação sem resposta ao tratamento após 4 semanas Significativa restrição da atividade > 4 semanas

36 DOR NO OMBRO RECOMENDAÇÕES FINAIS 2. Dor persistente depois de trauma agudo ou recente com RX negativo Indicada a avaliação por Ressonância magnética sem contraste 3. Dor em paciente menor que 35 anos de idade com suspeita de laceração do labrum após RX inconclusivo Indicada a avaliação por RM ou Artrografia por RM 4. Dor persistente, suspeita de bursite ou tenossinovite após RX inconclusivo Indicada a avaliação por ultrassonografia ou RM sem contraste. 5. Dor persistente, paciente com idade maior que 35 anos, RX mostrou osteofitos no arco coracoacromial, suspeita de laceração do manguito rotador Indicada a avaliação por ultrassonografia ou RM sem contraste

37 DOR NO OMBRO RECOMENDAÇÕES FINAIS 6. Dor persiste, suspeita de capsulite adesiva Artrografia deverá ser o exame de escolha. Se contra indicada, RM 7. Suspeita de artrite crônica O exame a ser solicitado deverá ser o RX. 8. Suspeita de artrite séptica O exame indicado é a ultrassonografia com aspiração. 9. pós-operatório de reparo do manguito rotador e suspeita de nova laceração O exame indicado é a ultrassonografia ou RM

38 DOR NO OMBRO RECOMENDAÇÕES FINAIS 10. Os exames tanto de ressonância magnética quanto de ultrassonografia apresentam a mesma acurácia para a avaliação das lacerações do labrum, laceração do manguito rotador, laceração do tendão do bíceps e em casos de deslocações. 11. Considerando que o exame de ultrassonografia é o exame que provoca menor desconforto aos pacientes e apresenta melhor custo efetividade, sugerimos que, quando indicado, este seja o exame a ser solicitado nesses casos.

39 OBRIGADO Prof. Dr. Valfredo da Mota Menezes

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